HART 2
Examen: meerkeuze (65 vragen), geen giscorrectie (cesuur)
1 Ischemisch hartlijden: klinische casus 1 ...................................................................................................................... 2
2 Acuut coronaire syndromen ACS ................................................................................................................................ 4
3 Ischemisch hartlijden: Klinisch casus 2........................................................................................................................ 9
4 STEMI ........................................................................................................................................................................ 10
5 Cardiovasculaire preventie........................................................................................................................................ 20
6 Cardiovasculair preventie: interactieve casussen ..................................................................................................... 25
7 Angina pectoris ......................................................................................................................................................... 32
8 Aanpak van stabiel coronair lijden ............................................................................................................................ 40
9 Mitralisklepregurgitatie............................................................................................................................................. 46
10 Mitralisklepstenose en aortaklepstenose ................................................................................................................. 51
11 Aortaklepinsufficientie .............................................................................................................................................. 60
12 RX thorax ................................................................................................................................................................... 64
13 Nucleaire cardiologie ................................................................................................................................................ 70
14 Patient met hartfalen en geruis ................................................................................................................................ 74
15 Werkcollege cardiologie ............................................................................................................................................ 78
16 Cardiale pathologie ................................................................................................................................................... 82
17 Cardiomyopathie – Heidbuchel ................................................................................................................................. 87
18 Hartfalen ................................................................................................................................................................... 99
19 Patiënt met geruis – Prof. Rodrigus ........................................................................................................................ 108
20 Een patiënt met hartfalen ....................................................................................................................................... 118
21 Klepoperaties en ECMO, LVAD, HTX – Prof Rodrigus .............................................................................................. 122
22 Ritmestoornissen .................................................................................................................................................... 128
23 Een patient met plotse dood................................................................................................................................... 153
24 Pericardiale aandoeningen...................................................................................................................................... 156
25 Patient met recurrente palpitaties .......................................................................................................................... 163
26 Neurocardiogene syncope ...................................................................................................................................... 170
27 Cardial imaging ........................................................................................................................................................ 175
28 Congenitale hartaandoeningen ............................................................................................................................... 182
29 Pulmonale hypertensie ........................................................................................................................................... 192
30 Hypertensief hart- en vaatlijden ............................................................................................................................. 200
31 Evaluatie en aanpak van hypertensie...................................................................................................................... 214
32 Complicaties ACS ..................................................................................................................................................... 224
33 Cardiovasculaire farmacologie ................................................................................................................................ 224
34 Endocarditis............................................................................................................................................................. 224
35 Plotse cardiale dood ................................................................................................................................................ 224
1
,1 ISCHEMISCH HARTLIJDEN: KLINISCHE CASUS 1
1.1 CASUS
- Onwel, ongemakkelijk
Differentieel diagnose
- Indigestie met vagale symptomatologie → bleekheid, zweten, slapjes
- Regurgitatie van maagzuur, slokdarmspasmen
- Angina pectoris: pijn ontstaat door zuurstoftekort van hartspier
- Aorta ruptuur: aorta scheuren → scherpe pijn, belangrijke urgentie
- Pulmonair probleem: borstkas meer aan de zijkant (geen infectie, geen pneumothorax), evt embool (in
circulatie van longen)
- Zelden onder middenrif, diafragma → pijn refereren anar borstkas (galkoliek pijn refereren)
pijn achter de borstkas hierdoor
Prior kans: hartpatienten → cardiovasculaire risicofactoren
- Angina pectoris: proces coronaire atheromathose (aderverkalking, risicofactoren bijdrage leveren)
- Aderverkalking: oudere leeftijd
Risicofactoren:
- 66j
- Obees (BMI 31)
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Hypercholesterolemie
- Roken tot 52j
Klassieke risicofactoren: hoe meer risicofactoren, hoe zwaarder die doorwegen, hoe groter kans op aderverkalking
DD: denken aan angina pectoris, of aorta ruptuur
Medicatie bevragen → medicatie krijgen voor risicofactoren
- Suikerregeling: metformine 2 x 850mg (eerstelijns) standaarddosis
- Hoge bloeddruk: perindopril 5mg → ACE-inhibitor
- Cholesterol: simvastatine 40mg
Pt verhaal ondersteunen
DD: indigestie zeker meespelen, cardiaal probleem niet afschrijven
Alles verlaagd, in orde → blijven als risicofactoren meespelen (maar misschien recent behandelt)
Als risicofactoren beschouwen, ondanks ze behandelt zijn
Anamnese
- Geen pijn, bij inspanningen korter van adem
KO: aortaruptuur → aortainsufficientie, klepinsufficientie ontwikkelen → palpatie van halsvaten
- Lichte crepitaties → stuwing van vocht in de longen, eerste fase van longoedeem (hartfalen)
- Bloeddruk aan de lage kant (109/65) → misschien vagaal beeld (vagale syncope)
o Hartfunctie verslechteren → minder kracht om op te pompen, lager slagvolume → lager hartdebiet
→ lagere bloeddruk
- Halsvenen: tekenen van rechterhartfalen (niet gestuwd)
- Carotiden pulseren ook nl
- Nergens drukpijn, loslaatpijn → gal uitsluiten
Verwijzen elektrocardiogaram (weten geen ischemisch hartlijden met risicofactoren, anamnese en KO)
- Bloedklonters tegenhouden → aspirine kauwen (160mg)
- Cedocard 5 mg→ NO vrijzetten, vasodilatatie geven (niet laten rondwandelen, BD te laag),
vasodilatatie in kransslagaders voor maximale O2 naar aders
112 bellen (vragen MUG)
2
,ECG
- Nu
o 12 afleidingen op ECG
o V1, V2,V3 → diep negatieve T-toppen (negatieve deflectie) → aanwijzing voor acute ischemie (tekort
van zuurstof aan hartspier), voorwand van het hart (ernstig ischmisch probleem over meest
belangrijke deel van hartspier)
- 2 jaar geleden
o Nieuw gegeven, normale configuratie
Labo
- Myocardiale enzymes → vrijkomen bij necrose van hartspiercellen
- Laag Hb → net aanvaardbaar, leukocytose nl → niet infectieus
- Nierfunctie goed (belangrijk voor medicatie, dosisaanpassing in fucntie van nierfunctie)
Belangrijkste enzymes
- Troponine I → gevoelige testen voor enzymes
- Normale detectiegrens
Troponine I gestegen, licht verhoogde troponines → belangrijk, meest gevoelige, meest vroege marker die gaat
veranderen
ECG, troponine positief → iets mis
Diagnose: Acuut coronair syndroom (nSTEMI)
- Snel mis, verleden nooit problemen gehad
- In 3 fases
o Instabiele
o ST-elevatie myocardinfarct STEMI
o Non-stemie infarct nSTEMI
Behandeling
- Ticagrelor geven 180mg (plaatjesremmer)
- Bloedstollingsremming heparine (5000 IE)
- Cedocard IV → zo veel mogelijk bloed naar myocard, vasodilateren
Planning
- Opname CCU (speciale vorm INZO) → goede controle, ECG in het oog houden
- Opvolgen enzymes, cathe nu of over 24-48u
o Beslissen: dringend/uitgesteld (korte afkoelingsperiode) catheriseren → kransslagaders beoordelen
o In lies/radialis (pols)
o Afkoelingsperiode: acute trombus bovenop atheroomplaque → trombus meer rommelen → proces
versterken, eerst medicatie geven > trombogeen mechanisme verminderen → veiliger om te
catheriseren
Aortawortel: coronaire cuffs → links en rechts kransslagaders
- In ostium van linker en rechter → contrast gaan inspuiten (coronaire mooi tonen, aflijning bloedvaten)
- Hoofdstam splitsen (LAD) → groene pijl duidelijke vernauwing bloedvaten (aderverkalking, binnenwand,
lumen in belangrijke mate afgenomen)
Doorheen vernauwing draadje brengen, ballon schuiven → opblazen met paar atmosferische druk, atheroomplaque
uitduwen en lumen gaan dilateren
3
, 2 ACUUT CORONAIRE SYNDROMEN ACS
3 elementen in ACS
Ischemie: zuurstoftekort hartspier
- Hartcirculatie: kransslagader > plitsen links en rechts
o Linker: hoofdstam beginnen en opsplitsen linker anterior descendens LAD (voorwand lopen, septum
aansluiten op hartwand), vertakking rond mitraalring → circumflex arterie), rechter rond
tricusspiedring
o Achterwand: rechterkrasslagader naar beneden naar apex (LAD aan voorkant naar beneden),
verlengde van circumflex
- Rechts dominant of links dominant systeem (afh welke de achterwand gaat bevloeien)
Levensbedreigende aandoeningen, acuut optreden
- Acuut risico
- Prognose slecht: mortaliteit na 1 jaar → 19% bij man, 26% bij vrouwen
- Gemeenschappelijke fysiopathologie
o Acute (sub)obstructie coronaire circulatie (chronisch)
- Belangrijk cardiologisch probleem
Instabiele angina
- Bij inspanningen kortademig worden
nSTEMIe myocardinfarct
- Bloedvat niet volledig dicht (doorheen vernauwing nog doorgaan, soms traag (piliform opening, geen totale
occlusie)
ST elevatie myocardinfrct, STEMI
- Prop-dicht bloedvat, niets loopt erdoor
Subobstructief: net voldoende bloed erdoor
- Voldoende O2 doorgaan → hartspier nog overleven, maar kan wel hartspiernecrose gaan optreden
- Enzymes-uiting: nSTEMIE (andere ECG als uiting van totale obstructie)
Presentatie dikwijls gelijkend, door ECG en enzymes bepaling → onderverdeling gaan maken
Op atheroomplaque plots trombus gaan vormen, ingewikkeld proces
- Bloedplaatjestrombus → klonter, die stollingssysteem in gang zetten → fibrinedraden krijgen, georganiseerde
trombus krijgen, stollingssysteem in gang zetten door wandbeschadigigng (bij atheroomplaque)
- Vele eiwitten meespelen → veel GM langs verschilelnde kanten gaan ingrijpen
- Plasmine: fibrinedraden afbreken, stollingscascade inwerken
Atherosclerotische plaque die meestal begin is (98%)
Vaatwand ophoping schuimcellen (LDL partikels opnemen, niet verwerkt krijgen, toenemen) → opstapeling cholesterol
in vaatwand, afgekapselt door bindweefsellaagje, lumen met endotheelcellen → nog endohteelaflijning
- Meer ovaalvormige aflijning, er is nog doorstroming aanweizg
- 80% vullen met atheroom vooraleer je last krijgt met doorstroming van bloed
Stabiele plaque plots instabiel worden → vulnerabele plaque, kwetsbaar worden → ontstekingsproces in
atheroomplaque, in cholesterolophoping, fibreuze afkapseling van vetopstapeling dunner worden → kwetsbaarder
worden → zo dun worden, kransslager met hoge debieten van bloed, hoge zuurstofnood → scheurtje gaan ontstaan in
aflijning (blauwe bliksem),
- Scheur: plaats lumen niet meer aflijnen met endotheelcellen (belangrijke rol in plaatsjesaggregatie tegen te
gaan, vasodilatatie induceren) , scheurtje → rechtsreeks contact mets stollingsfacotren en wat er rond ligt --<
acitvatie stollingsfactoren, risico plaatjes aggregeren
- Plaque: trombus bijkomend ontstaan
- Ontstekingsinfiltraat (dense kern), in vetophoping, verdunning optreden van bindweefsellaagje doorscheuren
→ ruptuur
Belangrijke parameter in nloed voor ontsteking → CRP (vaak licht verhoogde CRP → vele oorzaken)
Niet gebruiken bij coornaire atheromatose
4
Examen: meerkeuze (65 vragen), geen giscorrectie (cesuur)
1 Ischemisch hartlijden: klinische casus 1 ...................................................................................................................... 2
2 Acuut coronaire syndromen ACS ................................................................................................................................ 4
3 Ischemisch hartlijden: Klinisch casus 2........................................................................................................................ 9
4 STEMI ........................................................................................................................................................................ 10
5 Cardiovasculaire preventie........................................................................................................................................ 20
6 Cardiovasculair preventie: interactieve casussen ..................................................................................................... 25
7 Angina pectoris ......................................................................................................................................................... 32
8 Aanpak van stabiel coronair lijden ............................................................................................................................ 40
9 Mitralisklepregurgitatie............................................................................................................................................. 46
10 Mitralisklepstenose en aortaklepstenose ................................................................................................................. 51
11 Aortaklepinsufficientie .............................................................................................................................................. 60
12 RX thorax ................................................................................................................................................................... 64
13 Nucleaire cardiologie ................................................................................................................................................ 70
14 Patient met hartfalen en geruis ................................................................................................................................ 74
15 Werkcollege cardiologie ............................................................................................................................................ 78
16 Cardiale pathologie ................................................................................................................................................... 82
17 Cardiomyopathie – Heidbuchel ................................................................................................................................. 87
18 Hartfalen ................................................................................................................................................................... 99
19 Patiënt met geruis – Prof. Rodrigus ........................................................................................................................ 108
20 Een patiënt met hartfalen ....................................................................................................................................... 118
21 Klepoperaties en ECMO, LVAD, HTX – Prof Rodrigus .............................................................................................. 122
22 Ritmestoornissen .................................................................................................................................................... 128
23 Een patient met plotse dood................................................................................................................................... 153
24 Pericardiale aandoeningen...................................................................................................................................... 156
25 Patient met recurrente palpitaties .......................................................................................................................... 163
26 Neurocardiogene syncope ...................................................................................................................................... 170
27 Cardial imaging ........................................................................................................................................................ 175
28 Congenitale hartaandoeningen ............................................................................................................................... 182
29 Pulmonale hypertensie ........................................................................................................................................... 192
30 Hypertensief hart- en vaatlijden ............................................................................................................................. 200
31 Evaluatie en aanpak van hypertensie...................................................................................................................... 214
32 Complicaties ACS ..................................................................................................................................................... 224
33 Cardiovasculaire farmacologie ................................................................................................................................ 224
34 Endocarditis............................................................................................................................................................. 224
35 Plotse cardiale dood ................................................................................................................................................ 224
1
,1 ISCHEMISCH HARTLIJDEN: KLINISCHE CASUS 1
1.1 CASUS
- Onwel, ongemakkelijk
Differentieel diagnose
- Indigestie met vagale symptomatologie → bleekheid, zweten, slapjes
- Regurgitatie van maagzuur, slokdarmspasmen
- Angina pectoris: pijn ontstaat door zuurstoftekort van hartspier
- Aorta ruptuur: aorta scheuren → scherpe pijn, belangrijke urgentie
- Pulmonair probleem: borstkas meer aan de zijkant (geen infectie, geen pneumothorax), evt embool (in
circulatie van longen)
- Zelden onder middenrif, diafragma → pijn refereren anar borstkas (galkoliek pijn refereren)
pijn achter de borstkas hierdoor
Prior kans: hartpatienten → cardiovasculaire risicofactoren
- Angina pectoris: proces coronaire atheromathose (aderverkalking, risicofactoren bijdrage leveren)
- Aderverkalking: oudere leeftijd
Risicofactoren:
- 66j
- Obees (BMI 31)
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Hypercholesterolemie
- Roken tot 52j
Klassieke risicofactoren: hoe meer risicofactoren, hoe zwaarder die doorwegen, hoe groter kans op aderverkalking
DD: denken aan angina pectoris, of aorta ruptuur
Medicatie bevragen → medicatie krijgen voor risicofactoren
- Suikerregeling: metformine 2 x 850mg (eerstelijns) standaarddosis
- Hoge bloeddruk: perindopril 5mg → ACE-inhibitor
- Cholesterol: simvastatine 40mg
Pt verhaal ondersteunen
DD: indigestie zeker meespelen, cardiaal probleem niet afschrijven
Alles verlaagd, in orde → blijven als risicofactoren meespelen (maar misschien recent behandelt)
Als risicofactoren beschouwen, ondanks ze behandelt zijn
Anamnese
- Geen pijn, bij inspanningen korter van adem
KO: aortaruptuur → aortainsufficientie, klepinsufficientie ontwikkelen → palpatie van halsvaten
- Lichte crepitaties → stuwing van vocht in de longen, eerste fase van longoedeem (hartfalen)
- Bloeddruk aan de lage kant (109/65) → misschien vagaal beeld (vagale syncope)
o Hartfunctie verslechteren → minder kracht om op te pompen, lager slagvolume → lager hartdebiet
→ lagere bloeddruk
- Halsvenen: tekenen van rechterhartfalen (niet gestuwd)
- Carotiden pulseren ook nl
- Nergens drukpijn, loslaatpijn → gal uitsluiten
Verwijzen elektrocardiogaram (weten geen ischemisch hartlijden met risicofactoren, anamnese en KO)
- Bloedklonters tegenhouden → aspirine kauwen (160mg)
- Cedocard 5 mg→ NO vrijzetten, vasodilatatie geven (niet laten rondwandelen, BD te laag),
vasodilatatie in kransslagaders voor maximale O2 naar aders
112 bellen (vragen MUG)
2
,ECG
- Nu
o 12 afleidingen op ECG
o V1, V2,V3 → diep negatieve T-toppen (negatieve deflectie) → aanwijzing voor acute ischemie (tekort
van zuurstof aan hartspier), voorwand van het hart (ernstig ischmisch probleem over meest
belangrijke deel van hartspier)
- 2 jaar geleden
o Nieuw gegeven, normale configuratie
Labo
- Myocardiale enzymes → vrijkomen bij necrose van hartspiercellen
- Laag Hb → net aanvaardbaar, leukocytose nl → niet infectieus
- Nierfunctie goed (belangrijk voor medicatie, dosisaanpassing in fucntie van nierfunctie)
Belangrijkste enzymes
- Troponine I → gevoelige testen voor enzymes
- Normale detectiegrens
Troponine I gestegen, licht verhoogde troponines → belangrijk, meest gevoelige, meest vroege marker die gaat
veranderen
ECG, troponine positief → iets mis
Diagnose: Acuut coronair syndroom (nSTEMI)
- Snel mis, verleden nooit problemen gehad
- In 3 fases
o Instabiele
o ST-elevatie myocardinfarct STEMI
o Non-stemie infarct nSTEMI
Behandeling
- Ticagrelor geven 180mg (plaatjesremmer)
- Bloedstollingsremming heparine (5000 IE)
- Cedocard IV → zo veel mogelijk bloed naar myocard, vasodilateren
Planning
- Opname CCU (speciale vorm INZO) → goede controle, ECG in het oog houden
- Opvolgen enzymes, cathe nu of over 24-48u
o Beslissen: dringend/uitgesteld (korte afkoelingsperiode) catheriseren → kransslagaders beoordelen
o In lies/radialis (pols)
o Afkoelingsperiode: acute trombus bovenop atheroomplaque → trombus meer rommelen → proces
versterken, eerst medicatie geven > trombogeen mechanisme verminderen → veiliger om te
catheriseren
Aortawortel: coronaire cuffs → links en rechts kransslagaders
- In ostium van linker en rechter → contrast gaan inspuiten (coronaire mooi tonen, aflijning bloedvaten)
- Hoofdstam splitsen (LAD) → groene pijl duidelijke vernauwing bloedvaten (aderverkalking, binnenwand,
lumen in belangrijke mate afgenomen)
Doorheen vernauwing draadje brengen, ballon schuiven → opblazen met paar atmosferische druk, atheroomplaque
uitduwen en lumen gaan dilateren
3
, 2 ACUUT CORONAIRE SYNDROMEN ACS
3 elementen in ACS
Ischemie: zuurstoftekort hartspier
- Hartcirculatie: kransslagader > plitsen links en rechts
o Linker: hoofdstam beginnen en opsplitsen linker anterior descendens LAD (voorwand lopen, septum
aansluiten op hartwand), vertakking rond mitraalring → circumflex arterie), rechter rond
tricusspiedring
o Achterwand: rechterkrasslagader naar beneden naar apex (LAD aan voorkant naar beneden),
verlengde van circumflex
- Rechts dominant of links dominant systeem (afh welke de achterwand gaat bevloeien)
Levensbedreigende aandoeningen, acuut optreden
- Acuut risico
- Prognose slecht: mortaliteit na 1 jaar → 19% bij man, 26% bij vrouwen
- Gemeenschappelijke fysiopathologie
o Acute (sub)obstructie coronaire circulatie (chronisch)
- Belangrijk cardiologisch probleem
Instabiele angina
- Bij inspanningen kortademig worden
nSTEMIe myocardinfarct
- Bloedvat niet volledig dicht (doorheen vernauwing nog doorgaan, soms traag (piliform opening, geen totale
occlusie)
ST elevatie myocardinfrct, STEMI
- Prop-dicht bloedvat, niets loopt erdoor
Subobstructief: net voldoende bloed erdoor
- Voldoende O2 doorgaan → hartspier nog overleven, maar kan wel hartspiernecrose gaan optreden
- Enzymes-uiting: nSTEMIE (andere ECG als uiting van totale obstructie)
Presentatie dikwijls gelijkend, door ECG en enzymes bepaling → onderverdeling gaan maken
Op atheroomplaque plots trombus gaan vormen, ingewikkeld proces
- Bloedplaatjestrombus → klonter, die stollingssysteem in gang zetten → fibrinedraden krijgen, georganiseerde
trombus krijgen, stollingssysteem in gang zetten door wandbeschadigigng (bij atheroomplaque)
- Vele eiwitten meespelen → veel GM langs verschilelnde kanten gaan ingrijpen
- Plasmine: fibrinedraden afbreken, stollingscascade inwerken
Atherosclerotische plaque die meestal begin is (98%)
Vaatwand ophoping schuimcellen (LDL partikels opnemen, niet verwerkt krijgen, toenemen) → opstapeling cholesterol
in vaatwand, afgekapselt door bindweefsellaagje, lumen met endotheelcellen → nog endohteelaflijning
- Meer ovaalvormige aflijning, er is nog doorstroming aanweizg
- 80% vullen met atheroom vooraleer je last krijgt met doorstroming van bloed
Stabiele plaque plots instabiel worden → vulnerabele plaque, kwetsbaar worden → ontstekingsproces in
atheroomplaque, in cholesterolophoping, fibreuze afkapseling van vetopstapeling dunner worden → kwetsbaarder
worden → zo dun worden, kransslager met hoge debieten van bloed, hoge zuurstofnood → scheurtje gaan ontstaan in
aflijning (blauwe bliksem),
- Scheur: plaats lumen niet meer aflijnen met endotheelcellen (belangrijke rol in plaatsjesaggregatie tegen te
gaan, vasodilatatie induceren) , scheurtje → rechtsreeks contact mets stollingsfacotren en wat er rond ligt --<
acitvatie stollingsfactoren, risico plaatjes aggregeren
- Plaque: trombus bijkomend ontstaan
- Ontstekingsinfiltraat (dense kern), in vetophoping, verdunning optreden van bindweefsellaagje doorscheuren
→ ruptuur
Belangrijke parameter in nloed voor ontsteking → CRP (vaak licht verhoogde CRP → vele oorzaken)
Niet gebruiken bij coornaire atheromatose
4
