Die Akteure sind durch drei aufeinander bezogene Rechtsverhältnisse miteinander ve
bunden, deren jeweilige Durchführung einem bestimmten, durch die Sozialleistungsgesetz
definierten Zweck dient: im Sozialversicherungsrecht der Absicherung eines sog. soziale
Risikos (Krankheit, Unfall, Alter, Erwerbsminderung, Tod, Arbeitslosigkeit und Pflegebe
GKV ZUSAMMENFASSUNG
dürftigkeit), im Förder- und Hilferecht der Befriedigung eines gesetzlich näher konkret
sierten Bedarfs und im Entschädigungsrecht dem Ausgleich eines Schadens.
SOZIALVERSICHERUNGSRECHT UND GKV WS 2022/23
Um solche Fragen
Fragestellung Klausurbeantworten zu können, müssen Grundkenntnisse über die Organi-
sation
- nachder Sozialversicherung,
Leistungsansprüchen voneinschließlich
Versicherten deren Finanzierung, über die Versicherung
-> Prüfung,
(d.h. über die obin Versicherung bzw. Mitglied-
die Sozialversicherung einbezogenen Personen), über die Leistungen und
schaft besteht, ob allgemeine und
deren Voraussetzungen sowie – für den SPB X – über die Strukturen des Leistungserbrin-
besondere Voraussetzungen der Leistungs-
gungsrechts erworben werden.
erbringung erfüllt sind
Inz.B.
der Hat
Vorlesung werden Anspruch
der Versicherte die Kenntnisse
auf zunächst allgemein – d.h. bezogen auf Aspek-
te, die fürLeistungen
alle Versicherungszweige
aus GKV oder UV? Rolle spielen, wie etwa die Frage der Beschäfti-
eine
gung – und dann
Muss er jeweils
Beiträgefür die einzelnen Zweige – Organisation, Versicherte, Leistungen,
zahlen?
FinanzierungIst er–versichert?
behandelt. Das wird durch Fallbeispiele vertieft. Weil eine gewisse Stoff-
beherrschungHat erVoraussetzung
Anspruch auf Krankengeld?
ist, können zunächst keine kompletten Fälle durchgeprüft
- nach Ansprüchen von Leistungserbringern
werden
gegen–Versicherungsträger
das folgt im Sommersemester im Rahmen des Examinatoriums. Dennoch richtet
sich die Stoffvermittlung insgesamt Anspruch
z.B. Hat die Ärztin/das Krankenhaus vor allemauf auch an der Klausurrelevanz aus (die im
Vergütung?
Übrigen oftsind
Was der die
praktischen Relevanzund
Rechtsgrundlagen entspricht, weil Klausuren
Voraussetzungen
Das in der Regel aufdieGerichts-
für Vergütungsansprüche?
Leistungsverhältnis umschreibt dabei Ansprüche eines Berechtigten gegen e
Wie werden
entscheidungen Leistungserbringer
beruhen, die wiederum in das
nen die GKV einbezogen?
tatsächliche LebenDas
Sozialleistungsträger. widerspiegeln).
Beschaffungs- und Bereitstellungsverhältnis, in dem di
Die Zusammenhänge werden aber Leistungserbringung
aus den nachfolgendengeregeltPrüfungsschemata
wird und das oft, wenn auch die Dreieckskonstruktion ve
sichtbar,
die an dieser Stelle vorangestellt werden kürzend als Leistungserbringungsverhältnis bezeichnet wird, hat insoweit dienende Funk
sollen.
Schemata Klausur tion. Denn dieses enthält, insbesondere im Krankenversicherungsrecht, vielfach Konkret
b) Prüfungsschema: Ansprüche vonsierungen dessen,
Versicherten (amwasBeispiel
im Einzelfall der Versicherte an Leistungen erhält. Vollzogen we
der GKV)
- Ansprüche von Versicherten den diese Leistungen im Erfüllungsverhältnis, das in den meisten Fällen privatrechtliche
Natur ist.
I. Rechtsgrundlage (evtl. genau angeben, § 27 i.V.m. §§ 28 ff. SGB V)
II. Versicherungsschutz
1. Versicherung: §§ 5 ff. SGB 3. Die
V Sozialrechtsklausur
− Pflichtversicherung (hier oft Beschäftigung, § 7 SGB IV)
a) Zu behandelnde Fragestellungen
− keine Versicherungsfreiheit (§§ 6 und 7 SGB V) oder –befreiung (§ 8 SGB
V) (1) Rechte der Versicherten:
− freiwillige Versicherung (§ 9 SGB V) Etwa: Hat der Versicherte V einen Anspruch auf Leistungen aus der GKV
− Familienversicherung (§ 10 SGB V: oder der UV? Muss
Mitgliedschaft derVStammversicherten!)
Beiträge zahlen? Oder als Teilfragen: Ist V versichert?
Hat V einen Anspruch auf Krankengeld?
2. Mitgliedschaft (vgl. § 19 SGB V: grds. Leistungsvoraussetzung)
Hinweis: Relevant für SPB V und SPB X
− Tatbestände = §§ 186 ff.: entsprechen denen der Versicherung
(2) Rechte der Leistungserbringer:
III. Versicherungsfall Etwa: Hat die Ärztin A oder das Krankenhaus K einen Anspruch auf Vergü-
− Krankheit + Behandlungsbedürftigkeit (fürU.U.
tung? Behandlungen), oder:
auch Frage nach allgemeinen Aspekten oder Strukturen des Leis-
− Krankheit + Arbeitsunfähigkeit (für Krankengeld)
tungserbringungsrechts, etwa: Was sind die Rechtsgrundlagen und Voraus-
IV. Leistungen setzungen für Vergütungsansprüche? Wie werden Leistungserbringer in die
1. Genaue Rechtsgrundlage (falls nicht schon unter I.)
GKV einbezogen?
2. Leistungsvoraussetzungen (außerhalbHinweis: des Versicherungsfalls)
Relevant nur für SPB X.
3. Beginn, Umfang und Ende der Leistungen
c)- Ansprüche
Prüfungsschema: Ansprüche von24
von Leistungserbringern Leistungserbringern in der GKV
I. Rechtsgrundlage
II. Einbeziehung in GKV
III. Leistungsvoraussetzungen
1. Leistungsrechtlich
2. Leistungserbringungsrechtlich
IV. Inhalt des Anspruchs
− evtl. Kürzungen, Ausschlüsse, Verjährung
1 von 21
25
,- Auffinden der relevanten Rechtsquellen
-> z.B. bei Frage nach Leistungen aus GKV empfiehlt sich SGB V
-> Allgemeine Vorschriften in SGB I (soweit in besonderen Teilen nichts Abweichendes steht, § 37 SGB I)
-> Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung in SGB IV (auch hier gilt Vorrang der lex specialis)
z.B. Beschäftigungsverhältnis, Einkommen, Anrechnungsbestimmungen, Beitragserhebung, Orga etc.
Grundzüge der Organisation
- Außendifferenzierung: für jeden Sozialversicherungszweig existieren eigene Träger
- Binnendifferenzierung: innerhalb der SV-Zweige sind jeweils mehrere Träger zuständig, Zuständigkeit
bestimmt sich nach Ort (z.B. Ortskrankenkasse) oder Gewerbe (z.B. BG)
- Selbstverwaltung: - gem. § 29 I SGB IV sind Sozialversicherungsträger Körperschaften des öff. Rechts mit
Selbstverwaltung (= dezentralisierte Verwaltung in eigenem Namen auf eigene Kosten)
- Vorbehalt des Gesetzes gem. § 30 SGB IV: Durchführung hauptsächlich gesetzl.
vorgegebener Aufgaben, wenig Spielraum, dürfen keine weiteren als die im SGB
vorgesehenen Leistungen anbieten
- politische Selbstverwaltung: Wahl und Zusammensetzung der Selbstverwaltungsorgane
in §§ 31 ff. SGB IV geregelt, z.B. Vertreterversammlungen, Vorstände, Geschäftsführer
- staatl. Aufsicht: - v.a. Rechtsaufsicht gem. § 87 I SGB IV, § 393 I SGV III sowie Aufsicht der Geschäfts-
und Rechnungsführung gem. § 88 I SGB IV
- Aufsichtsdurchführung gem. § 89 I SGB IV mit Stufen für Verhältnismäßigkeit: Beratung
zur Behebung der Rechtsverletzung (S.1), Verpflichtung zu deren Behebung (S.2),
Durchsetzung durch Verwaltungsvollstreckung (S.3)
- zuständige Aufsichtsbehörde ergibt sich aus § 90 SGB IV
- Versicherungsträger kann sich mit Aufsichtsklage nach § 54 III SGG wehren
Verfassungsrechtliche Vorgaben und Demokratieprinzip
- basierend auf Föderalismusprinzip sind gem. Art. 87 II GG Sozialversicherungsträger Körperschaften in
mittelbarer Bundes- und Landesverwaltung
- grundsätzliche Trennung von der unmittelbaren Staatsverwaltung
- keine verfassungsrechtliche Selbstverwaltungsgarantie, einfach-rechtlich jedenfalls gem. § 29 I SGB IV
- Demokratieprinzip: Mitwirkung von Versicherten und Arbeitgebern durch Wahl von Vertretern in ein
Kollegialorgan gem. §§ 45 ff. SGB IV (alle sechs Jahre, zuletzt 2017)
- Sozialwahlen ermöglichen organisatorische Verselbständigung der SV-Träger, dies ist wichtig weil
-> Verwaltung einer eigenen Finanzmasse bestehend aus Beiträgen zur Bezahlung von Leistungen
-> wachsende Akzeptanz hoher Lohnnebenkosten (=Beiträge) durch Mitwirkungsmöglichkeiten
-> Subsidiaritätsprinzip, Bürgernähe, Selbsthilfemöglichkeiten der Betroffenen
Sozialgerichtsbarkeit
- eigenständig organisierter Zweig der Verwaltungsgerichtsbarkeit,VwGO und ZPO weitgehend einschlägig
- Rechtsweg gem. § 51 SGG (= abdrängende Sonderzuweisung i.S.v. § 40 I 1 VwGO)
- Dreistufig aufgebaut: Sozialgerichte, bei Berufung/Beschwerde Landessozialgerichte, bei Revision oder
Verfassungsbezug Bundessozialgericht in Kassel
- bei versagendem VA keine Verpflichtungsklage, dieser muss gesondert kassiert werden:
-> bei Anspruch auf Leistung ist kombinierte Anfechtungs- undSLeistungsklage statthaftUND GKV WS 2022/23
OZIALVERSICHERUNGSRECHT
-> in Ermessensfällen, in denen Gericht nicht alleine entscheiden kann, sondern Verwaltung entscheiden
muss, ist Anfechtungs- und Verpflichtungsklage statthaft
Ansprüche aus den §§ 3 – 10 SGB I. Diese müssen in den Leistungsgesetzen selbst nie
gelegt sein.
Dementsprechend beginnt die Fallprüfung immer mit der Suche nach Rechtsgru
Soziale Rechte lagen in den einzelnen Sozialgesetzbüchern, d.h. bezogen auf den im Fall zu prüfen
- Rechte auf Sozialleistungen gem. § 2 SGB I, Versicherungszweig
für soziale Gerechtigkeit/Sicherheit,
(vgl. oben, I.3.): Ziele gem. § 1 I SGB I
- gem. § 2 I 2 SGB I folgen keine subjektiven Rechte aus
GKV: SGB V
§ 2 SGB I, keine individuell durchsetzbaren Ansprüche
PflV: SGB XI
aus §§ 3-10 SGB I
GUV: SGB VII
-> daher beginnt Prüfung immer mit Suche nach Rechts-
GRV: SGB VI
grundlage in den einzelnen Sozialgesetzbüchern
AlV: SGB III
- Vorbehalt des Gesetzes im Sozialrecht gem. § 31 SGB I
-> wesentliche Fragen der Sicherung, Entschädigung, Förderung, Hilfe sind durch Gesetz zu regeln
b) Der Vorbehalt des Gesetzes gilt auch im Sozialrecht, vgl. § 31 SGB I. Er umf
nicht nur die Pflichten der Berechtigten, sondern auch die Begründung,
2 von 21Feststellung, Än
rung und Aufhebung von Rechten. Die Geltung des Vorbehalts des Gesetzes wird dami
Sozialrecht über den Bereich der Eingriffsverwaltung hinaus ausgedehnt. Auf diese W
wird die Bedeutung der Gewährung von Leistungen betont. Aus § 31 SGB I folgt a
nicht, dass alle Einzelfragen einer gesetzlichen Regelung bedürfen. Auch im Sozialr
, SOZIALVERSICHERUNGSRECHT UND GKV WS 2022/23
chenden Rechtspflicht
Aufklärungs-, und damit
Auskunfts- der Möglichkeit einer Rechtsverletzung ausgehen kön-
und Beratungspflichten
nen, so dass § 13
- Aufklärung: SGB
gem. I haftungsrechtlich
§ 13 kaum relevant
SGB I trifft Leistungsträger sein wird.
Aufklärungspflicht, umfasst nur Information der
Fraglich ist, Bevölkerung,
unter welchendamit diese ihre
Umständen die Rechte/Pflichten
fehlerhafte Beratungaus SGB einesselbst erkennt
Arbeitgebers
-> z.B. RV informiert
durch einen Sozialleistungsträger durch Medien
zu einem über neue Regelung
Herstellungsanspruch führt, wenn das rechts-
- Auskunft:
widrige gem.nur
Handeln § 15beim
SGBArbeitnehmer
I trifft Trägereinen
der KV und PV
Schaden und gem.
verursacht hatArt.
(im1 konkreten
S. 1 AGSG im eigenen
Fall
Wirkungskreis die Landkreise und kreisfreien Gemeinden
Fehlberatung zu einem Unfallversicherungsschutz bei Auslandstätigkeit nach § 140 Abs. 2 Auskunftspflicht
SGB VII, vgl. ->BSGVerweisung an Leistungsträger,
v. 19.12.2013, B 2 U 14/12 inhaltliche
R; danach warInfos
(1)zudie
Leistungsansprüchen
gegenüber dem Ar-
- Beratung: gem. § 14 SGB I besteht Rechtsanspruch des Einzelnen auf Beratung durch Leistungsträger,
beitgeber bestehende Pflicht zur Beratung fraglich, aber wohl anzunehmen; (2) ein Nach-
entsteht durch (konkludent) geäußertes Beratungsbegehren oder aus den Umständen (sog.
teil des Arbeitgebers durch Ansprüche
Spontanberatung), Umfang des Arbeitnehmers
bestimmt ihmden
sich nach gegenüber
Umständen zweifelhaft; die-
des Einzelfalls
se Fragen bleiben jedoch offen, weil (3) die prozessuale Geltendmachung
- Beratung von Amts wegen: folgt aus der Garantenstellung der Leistungsträger für die durch den Ar-Verwirklichung
beitnehmer in jedem Fall mangels sozialer Rechte gem. § 2 II i.V.m. § 17 I Nr. 1 SGB I U-
Übertragung des Anspruchs, etwa durch Abtretung,
niversalsukzession oder Legalzession, unzulässig ist
-> Voraussetzung war).
konkreter Anlass (z.B. drohender Rechtsverlust), Inhalt
der Beratung ist offensichtliche Gestaltungsmöglichkeit, deren
Bitte beachten: Im Sozialrecht gibt es eine ein
Wahrnehmung eigene Formel für
verständiger die Bestimmung
Bürger nutzen würde von
Kausalitäten: die Theorie->der wesentlichen
z.B. Bedingung!
Pflichtversicherung endet, KV fordert KV-Karte zurück, muss auf
andere Versicherungsmöglichkeiten etc. Hinweisen
Der Herstellungsanspruch setzt – wie auch die anderen staatshaftungsrechtlichen An-
sprüche oder deliktische Ansprüche im Zivilrecht Kausalität voraus. Wie auch im Zivil-
recht ist im Sinne
Rechtsfolgen derVerletzung
einer Äquivalenztheorie zunächst und
der Auskunfts- zu fragen, ob der Unfall auch ohne die
Beratungspflichten
- kann zu Haftung
versicherte Tätigkeitdes Trägers führen
geschehen wäre. (z.B. Amtshaftung, Entschädigung,
Die Einschränkung Folgenbeseitigung
der so festzustellenden weiten etc.)
- Problem:erfolgt
Kausalität Leistungsansprüche
jedoch nicht über bleiben in Zukunft
die Kriterien derverwehrt,
Adäquanzweil und Beitragszahlung
des Schutzzwecksoder der Verfahrenshandlung
nichtauch
Norm (vgl. aber erfolgt ist und
unten 3. vornicht
a)). nachgeholt
Für die Frage,werden kann
ob die geforderte Kausalität vorliegt,
-> daher wurde sozialrechtlicher Herstellungsanspruch
wurde die Theorie der wesentlichen Bedingung entwickelt (zurückgehend entwickeltbis auf Ent-
-> Rechtsgrundlage: als Haftungsfolge aus Rechtsverletzung (z.B. § 14 SGB I, nicht jedoch § 13),
scheidungen des Reichsversicherungsamtes). Diese „Theorie“ besagt, dass als ursächlich
mittlerweile Gewohnheitsrecht als Institut sui generis
nur diejenigen Bedingungen
- Herstellungsanspruch setzt anzusehen
Kausalität sind, dieTheorie
voraus: im Verhältnis zu anderenBedingung
der wesentlichen Bedingungen
wegen
-> ursächlich sind nur Bedingungen, die zum Erfolgseintritt im Vergleich zumitgewirkt
ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich anderen Bedingungen
haben. Bei mehreren
wesentlich Ursachen
mitgewirkt habenist ausreichend, wenn die Tätigkeit eine erhebliche Mitur-
sache
-> beidarstellt,
mehreren nicht aber ausreichend,
Ursachen wenn sieMitursache,
reicht erhebliche eine bloße Gelegenheitsursache ist.
nicht jedoch bloße Gelegenheitsursache
- Prüfungsschema
e) PrüfungsschemaHerstellungsanspruch
Herstellungsanspruch
1. Rechtsgrundlage: kurzes Ansprechen der Herleitung (vgl. oben), eigene Lösung mit
kurzer Begründung
2. Pflichtverletzung: Verletzung der Beratungspflicht: konkret bestehend, gegenüber
dem Anspruchsteller
3. Rechtswidriges Handeln der Behörde
4. Fehldisposition des Bürgers i.S. einer unterlassenen Handlung
5. Schaden (Verletzung eines sozialen Rechts)
6. Kausalität zwischen Pflichtverletzung, unterlassenem Handeln und Schaden (Theo-
rie der wesentlichen Bedingung, vgl. vorstehend)
7. Rechtsfolge: Wiederherstellung; diese muss allerdings zum Zeitpunkt der Wieder-
herstellung noch rechtlich zulässig sein, weil kein rechtswidriges Ergebnis verlangt
werden darf
8. Ggf.: Verjährung und zeitliche Begrenzung prüfen: es gilt auch hier in analoger
Anwendung des § 44 Abs. 4 SGB X ein Zeitraum von vier Jahren (vgl. näher und
zu den Grenzen BSG v. 6.3.2003, B 4 RA 38/02 R; v. 24.4.2014, B 13 R 23/13 R)
Grundsätze des Leistungsrechts
34
- Rechtsanspruch auf Sozialleistungen gem. § 38 SGB I, teilweise Ermessen gem. § § 38 I SGB I
- bei Ermessen sind §§ 2, 17 SGB I und Gleichbehandlungsgrundsatz zu beachten
- Anspruch entsteht (und wird fällig gem. § 41 SGB I) mit dem Moment des Vorliegens der Voraussetzungen
gem. § 40 I SGB I, bei Ermessen kommt es auf den Zeitpunkt der Entscheidung an gem. § 40 II SGB I
- Anspruch auf Einzelleistung (z.B. Auszahlung) entsteht mit Antrag gem. § 19 S. 1 SGB IV i.V.m. dem
jeweiligen Leistungsrecht
3 von 21
