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APUNTES INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL Y PARTES BLANDAS
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Todo lo relacionado con las infecciones bacterianas de piel y partes blandas
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INFECCIONESBACTERIANAS
DE
PIEL
Y
PARTES
BLANDAS
(IBPP)
Florencia
Galdeano
Introducción
Antes
de
iniciar,
cabe
aclarar
que
si
bien
existen
disquisiciones
algo
taxativas
a
lo
largo
de
esta
sección,
las
mismas
son
sólo
con
fines
didácticos.
Aún
así,
nos
parece
importante
destacar
que
las
IBPP
comparten
varios
aspectos,
fundamentalmente
relacionados
a
la
fisiopatogenia
y
al
tratamiento.
Las
IBPP
son
un
conjunto
muy
amplio
de
cuadros
clínicos
que
afectan
a
la
piel,
los
anexos
cutáneos,
el
tejido
celular
subcutáneo
(TCS),
la
fascia
profunda
y
hasta
el
músculo
estriado.
Constituyen
una
de
las
infecciones
más
prevalentes
en
nuestro
medio,
junto
con
las
infecciones
respiratorias
y
urinarias
y
son
una
causa
muy
frecuente
de
consulta
en
los
centros
de
atención
primaria.
Pueden
ser
agudas,
crónicas
o
recurrentes.
Podemos
a
su
vez
dividirlas
en
superficiales
y
profundas
y,
de
manera
esquemática,
según
la
capa
cutánea
mayormente
afectada:
• Epidermis:
impétigo
y
foliculitis
• Epidermis
y
dermis:
ectima,
erisipela
y
forúnculo
• TCS:
absceso,
celulitis
• TCS
y
fascia
muscular:
fascitis
necrotizante
Aunque
habitualmente
son
leves
o
moderadas,
en
ocasiones
su
gravedad
tiene
una
gran
morbilidad
e
incluso
puede
comprometer
la
vida.
Como
en
todo
tipo
de
infección,
el
alcance
de
la
misma
y
la
afección
sistémica
depende
no
sólo
del
inóculo
bacteriano
sino
también
de
las
condiciones
predisponentes
del
huésped
(VIH,
diabetes,
alcoholismo,
LES,
quimioterapia,
enfermedad
renal
crónica,
obesidad,
etc).
Por
lo
antedicho,
es
fundamental
recabar
durante
la
anamnesis
los
antecedentes
patológicos
y
medicamentosos
de
cada
paciente.
Pueden
ser
primarias,
es
decir
aparecer
sobre
piel
previamente
sana,
o
secundarias
(lo
cual
es
mucho
más
frecuente)
a
alguna
dermatosis
previa
como
eccema,
psoriasis,
pediculosis,
etc.
La
capa
epidérmica
es
la
primera
barrera
del
organismo
frente
a
los
agentes
externos
e
infecciones.
Factores
como
el
deterioro
de
la
integridad
cutánea,
falta
de
higiene,
hacinamiento,
humedad
e
inmunodeficiencias
hacen
más
frecuentes
su
incidencia.
La
piel
tiene
una
flora
microbiana
residente
y
otra
transitoria.
La
flora
residente
está
formada
por
microorganismos
no
patógenos,
como
Staphylococcus
epidermidis
(coagulasa
negativo),
Cutibacterium
acnes,
difteroides
anaeróbicos
y
micrococos.
Dichos
gérmenes
forman
nuestro
microbioma
cutáneo,
el
cual
es
considerado
una
barrera
física
e
inmunológica
para
evitar
la
invasión
por
otros
gérmenes.
La
flora
transitoria
posee
microorganismos
con
potencial
patógeno:
Staphylococcus
aureus
(coagulasa
positivo),
Streptococcus
pyogenes
(SBHGA)
y
especies
de
Candida.
Son
estos
gérmenes
los
principales
agentes
etiológicos
de
las
IBPP.
La
infección
por
S.
aureus
ocurre
generalmente
por
traslado
del
germen
desde
la
cavidad
nasal
del
propio
individuo,
área
de
gran
densidad
de
colonias.
En
cambio,
el
S
pyogenes
coloniza
e
infecta
la
piel
a
través
de
otra
persona.
Impétigo
Es
una
infección
cutánea
superficial
altamente
contagiosa
(se
propaga
fácilmente
por
contacto
directo)
que
se
presenta
como
áreas
eritematosas
cubiertas
de
vesículas,
pústulas
y/o
costras
melicéricas.
Si
bien
puede
afectar
cualquier
grupo
etario,
tiene
máxima
incidencia
entre
los
2
y
6
años
y
cura
sin
dejar
cicatriz.
Puede
ubicarse
en
cualquier
zona
del
cuerpo,
más
frecuentemente
periorificial.
Generalmente
se
acompaña
de
prurito,
lo
cual
facilita
su
diseminación
a
través
del
rascado.
Cuando
presenta
ampollas
sobre
piel
sana
(impétigo
ampollar:
30%
aproximadamente)
, debemos
pensar
en
infección
por
S.
aureus
y
sus
exotoxinas
exfoliativas
A
y
B.
Esta
ampolla
tiene
contenido
citrino
(sobre
todo
al
inicio
de
la
lesión)
o
purulento
y
se
rompe
fácilmente
generando
la
costra
amarillo-‐ocre.
Este
tipo
de
impétigo
afecta
con
mayor
frecuencia
a
neonatos
y
su
tratamiento
debe
ser
precoz
para
evitar
la
aparición
del
síndrome
estafilocóccico
de
la
piel
escaldada
(SEPE).
Como
diagnósticos
diferenciales
tener
en
cuenta:
eccema,
herpes
simple,
tiñas,
varicela,
escabiosis,
prurigo,
quemaduras
(atención
con
las
que
son
anulares
por
cigarrillos
en
relación
a
maltrato
infantil),
etc.
Se
recomienda
el
cultivo
de
las
lesiones
sólo
en
aquellos
casos
de
falla
al
tratamiento,
recurrencia
o
infecciones
en
huéspedes
inmunodeprimidos.
Respecto
de
las
complicaciones
en
el
caso
del
impétigo
estafilocóccico
son
raras,
puede
ocurrir
propagación
local
y
sistémica
y
producir
celulitis,
adenitis,
linfadenitis
menos
frecuentemente,
neumonía,
artritis,
osteomielitis
y
sepsis.
Además
tener
en
cuenta
los
síndromes
secundarios
a
las
exotoxinas:
SEPE
(toxinas
exfoliativas
A
y
B)
y
el
sme
del
shock
tóxico
(toxina
del
sme
del
shock
tóxico
y
enterotoxinas
B
y
C).
En
relación
al
impétigo
estreptocóccico:
linfangitis,
escarlatina
(producido
por
las
toxinas
eritrogénicas
A,
B
y
C)
o
complicaciones
postinfecciosas
como
la
glomerulonefritis
y
el
eritema
nodoso
(la
fiebre
reumática
habitualmente
se
relaciona
con
la
faringoamigdalitis
estreptocóccica).
Tratamiento:
tanto
en
la
elección
del
medicamento
como
en
el
manejo
general
de
las
IBPP
debemos
tener
analizar
exhaustivamente
los
siguientes
puntos:
1)
historia
de
contacto
con
animales,
viajes,
etc.
2)
antecedentes
o
presencia
de
infecciones
en
contactos
familiares
3)
estado
clínico
e
inmunológico
del
huésped
4)
síntomas
del
paciente,
específicamente
tener
en
cuenta
los
que
pueden
marcar
afección
sistémica
como
fiebre,
mal
estar
general,
escalofríos
5)
apariencia
general
del
sitio
de
infección
6)
agentes
infecciosos
más
frecuentes
y
sus
patrones
de
sensibilidad
antibiótica.
Debemos
estar
atentos
respecto
de
cepas
de
S.
aureus
meticilino
resistente
de
la
comunidad
(SAMR-‐
co)
y
de
SBHGA
resistentes
a
eritromicina,
plantean
controversia
al
momento
de
la
elección
del
tratamiento
antibiótico
empírico.
Se
sugieren
antibióticos
tópicos
como
ácido
fusídico
2%
o
mupirocina
2%
en
crema
tres
veces
por
día.
Si
la
costra
es
muy
espesa
puede
colocarse
antes
de
la
crema
agua
de
Alibour.
Si
el
impétigo
es
muy
extenso,
existen
factores
subyacentes
como
dermatitis
atópica
o
lleva
más
de
7
días
desde
el
inicio,
se
recomienda
asociar
tratamiento
sistémico
durante
7
a
10
días:
Cefalexina
(es
la
droga
de
elección)
a
50-‐100
mg/kg/d
cada
6
horas,
Amoxicilina-‐Clavulánico
a
40
mg/kg/d
cada
8
horas,
Eritromicina
50
mg/kg/d
cada
6
horas
o
de
250
a
500
mg
4
veces
al
día
(en
alergias
a
betalactámicos),
Clindamicina
o
Trimetroprima-‐Sulfametoxazol
(cuando
se
sospecha
SAMR).
Foliculitis
Infección
superficial
del
folículo
piloso
que
se
manifiesta
por
discretas
pápulas
o
pústulas
foliculares
con
base
eritematosa.
En
niños
es
más
frecuente
en
cuero
cabelludo
y
en
adultos
en
axilas,
glúteos
y
barba.
Existen
factores
que
predisponen
a
su
aparición:
depilación,
fricción,
humedad,
obesidad,
diabetes.
El
germen
mayormente
implicado
es
el
S.
aureus,
aunque
en
ocasiones
pueden
ser
responsables
algunos
bacilos
gram
negativos.
Lo
habitual
es
que
sea
asintomática,
aunque
puede
presentar
prurito.
Las
complicaciones
son
poco
frecuentes.
La
foliculitis
en
general
resuelve
espontáneamente
sin
dejar
secuelas.
Ante
la
persistencia
de
las
lesiones
pueden
usarse
cremas
con
antibióticos
(mupirocina
y
el
ácido
fusídico)
o
lociones
con
cloranfenicol.
En
formas
muy
extensas
o
falta
de
respuesta
al
tratamiento
tópico
se
recomienda
usar
antibióticos
orales
como
cefalexina,
amoxicilina-‐clavulánico
o
eritromicina.
Al
igual
que
el
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