Historia clínica
• El objetivo de la historia clínica es obtener un panorama completa de la situación general del paciente
• Si el paciente no esta dispuesto a suministrar una historia adecuada o confiable es necesario recurrir
a tras fuentes con el fin de obtener información esencial (como familiares, amigos o personal de la
ambulancia)
• Es primera parte de interacción entre el medico y los pacientes
• Se reúnen los datos en los cuales se basa el diagnostico
• Para la realización
• Consta de:
- Nombre
- Edad y fecha de nacimiento
- Sexo
- Estado civil
- Grupo étnico o religión
- Ocupación
Interrogatorio: Se debe establecer una relación confiable, para esto:
• Se intentará lograr un ambiente privado tranquilo y libre de interrupciones
• Sentarse de tal modo que merezca la aprobación del paciente y asegurarse de que el mismo se
encuentre cómodo
• Dirigirse por su nombre y título (por ejemplo Sra. Rodríguez) y presentarse uno mismo
• Se comenzará con preguntas abiertas y utilizar medios que alienten al paciente a relatar su
padecimiento:
- Facilitación: Postura, acciones o palabras que comuniquen interés: mirar a los ojos, es decir “aja”
o “continúe”
- Reflexión: Repetición de un vocablo o frase que el paciente utilice
- Clarificación: Preguntar que quiso decir con las palabras empleadas
• Respuestas enfáticas: Reconocer los sentimientos del individuo mediante acciones como decirle
“entiendo”
• Interróguese las emociones con respecto a los síntomas o a cualquier otro suceso
• Confrontación con datos acerca de los afectados y de la conducta
• Interpretación elegir las palabras mas convenientes para descubrir los sentimientos del enfermo o lo
que significa para el
• En el interrogatorio se tomarán en cuenta los siguientes apartados:
1. Antecedentes heredofamiliares
2. Antecedentes personales no patológicos
3. Antecedentes gineco-obstetricos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
1
,1. Antecedentes heredofamiliares: Se cuestiona sobre antecedentes de los abuelos, padres, hermanos,
cónyuge e hijos
- Edad y estado de salud
- Edad, causas y enfermedades relacionados con el finamiento
- Causas y edades de morbi-mortalidad (cáncer, diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica, enfermedades cardiacas, displasias sanguíneas, enfermedades sistémicas y
similares)
2. Antecedentes personales no patológicos:
- Origen y residencia actual
- Estado civil
- Religión
- Dedicación
- Estudios máximos
- Hogar: Servicios intra y extra domiciliarios
- Higiene: Oral (veces al día), corporal (frecuencia y cambio de ropa interior y exterior)
- Zoonosis
- Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías: Frecuencia
3. Antecedentes gineco-obstetricos:
- Menarca (primera menstruación)
- Menstruación: Regularidad, frecuencia, flujo
- Vida sexual activa, parejas sexuales
- Embarazos: Partos, cesáreas, abortos
- Papanicolaou, menopausia
4. Antecedentes personales patológicos:
- Enfermedades congénitas
- Enfermedades de la infancia, cartilla de vacunación
- Antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, hospitalizaciones
- Antecedentes alérgicos
5. Padecimiento actual:
- Motivo de la consulta
- Sintomatología
- Inicio, naturaleza, curso
- Evolución cronológica
- Estado actual y tratamiento
- Problemas
- Diagnostico(s), medicamentos, plan
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
- Generales: Sintomatología general, apetito sed, fiebre escalofríos, diaforesis (sudoración),
astenia (ausencia o disminución de fuerza), adinamia (ausencia de actividad física y corporal),
prurito
- Sentidos: Visión (agudeza visual, borrosa, diplopía fosfenos, fotofobia, amaurosis fugax), oído
(otorrea, otalgia, hipoacusia, tinnitus), olfato (epistaxis, rinorrea, rinoralgia), gusto (fonación,
dolor, disfagia), tacto (dolor, quemazón, comezón)
2
, - Respiratorio: Frecuencia respiratoria (14 – 16 respiraciones por min.), precordalgia (dolor en
la parte anterior del tórax), palpitaciones, disnea (dificultad para respirar), tos, esputo,
hemoptisis, silbilancias, asma, enfermedades frecuentes (bronquitis, gripa, pulmonía),
adenomegalias
- Circulatorio: Frecuencia cardiaca (60 – 100 latidos por min.), enfermedades (HAS, displasias
sanguíneas, cardiopatías), hematuria (sangre en orina), ortostasis (dolor en pies), sincopes
(desmayos), varices equimosis, hematomas, llenado capilar, petequias (manchas rojas o
violáceas por pequeñas hemorragias en dermis-submucosa) icteria (piel amarilla, por
cantidad anormal de bilirrubina en sangre) palidez
- Genito-urinario: Disuria (micción dolorosa), hematuria (sangre en orina), secreción uretral,
incontinencia, retención, erección, eyaculación
- Digestivo: Anorexia (disminución o ausencia del apetito), nausea, vomito, disfagia (dificultad
para deglutir), Odinofagia (dolor al deglutir), acidez, pirosis (dolor por debajo del esternón
por reflujo de contenido gástrico, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, tenesmo (espasmo
del recto o vejiga con desea de defecar u orinar), melena (heces negras, con sangre digerida),
ictericia, adenomegalias
- Neurológico: Cefalea, perdida de conciencia, déficit transitorio, convulsiones, epilepsia,
parestesias, paresias, mareo, vértigo, vértigo, vigilia, sueño, marcha, equilibrio, diestro o
zurdo
- Terapéutica empleada
Exploración física: Se establecerá una secuencia para elevar la eficiencia, rapidez y precisión, sin embargo,
minucioso.
1. Inspección general
2. Signos vitales
3. Cabeza
4. Cuello
5. Tórax
6. Abdomen
7. Genitales
8. Extremidades
9. Neurológico
10. Genero
11. Edad aparente
12. Conciencia
13. Orientación (persona, tiempo, lugar)
14. Funciones cerebrales superiores (calculo, memoria, raciocinio, pensamiento abstracto)
15. Facies, actitud
16. Integridad y conformación
17. Orejas: hacia arriba, abajo, atrás (otitis externa, media)
18. Nariz: porción externa (fracturas, heridas)
19. Mucosas y tegumentos (coloración, hidratación)
20. Apertura oral y movimientos mandibulares (fractura de tercio medio e inferior)
3
, 21. Boca y faringe: labios (cianosis, quelitis), mucosa bucal, encía (gingivopatias, parodontopatias), dientes
(cantidad, lesiones cariosas), bóveda palatina (torus), lengua (papila, simetría, tamaño), coloración,
simetría (faringitis)
22. Cuello: ganglios linfáticos (linfoadenopatias), posición y movimiento de la tráquea, tegumentos,
yugulares, carótidas (frecuencia, intensidad)
Trastornos de la coagulación
Hemostasia: Constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener y reducir al
mínimo la perdida de sangre.
• Involucra los siguientes mecanismos:
1. Vasoconstricción capilar
2. Formación del tapón plaquetario
3. Activación de factores de coagulación
4. Formación del coagulo de fibrina
Proceso de coagulación: Hemostasia primaria
Factores de la coagulación:
1. Fibrinógeno
2. Protrombina
3. Tromboplastina tisular o factor plaquetario
4. Calcio
5. Proacelerina
7. Proconvertina
8. Antihemofílico A
9. Antihemofilico B o factor de Christmas
10. Factor Stuart power
11. Antecedente de la tromboplastina
12. Factor hageman
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• El objetivo de la historia clínica es obtener un panorama completa de la situación general del paciente
• Si el paciente no esta dispuesto a suministrar una historia adecuada o confiable es necesario recurrir
a tras fuentes con el fin de obtener información esencial (como familiares, amigos o personal de la
ambulancia)
• Es primera parte de interacción entre el medico y los pacientes
• Se reúnen los datos en los cuales se basa el diagnostico
• Para la realización
• Consta de:
- Nombre
- Edad y fecha de nacimiento
- Sexo
- Estado civil
- Grupo étnico o religión
- Ocupación
Interrogatorio: Se debe establecer una relación confiable, para esto:
• Se intentará lograr un ambiente privado tranquilo y libre de interrupciones
• Sentarse de tal modo que merezca la aprobación del paciente y asegurarse de que el mismo se
encuentre cómodo
• Dirigirse por su nombre y título (por ejemplo Sra. Rodríguez) y presentarse uno mismo
• Se comenzará con preguntas abiertas y utilizar medios que alienten al paciente a relatar su
padecimiento:
- Facilitación: Postura, acciones o palabras que comuniquen interés: mirar a los ojos, es decir “aja”
o “continúe”
- Reflexión: Repetición de un vocablo o frase que el paciente utilice
- Clarificación: Preguntar que quiso decir con las palabras empleadas
• Respuestas enfáticas: Reconocer los sentimientos del individuo mediante acciones como decirle
“entiendo”
• Interróguese las emociones con respecto a los síntomas o a cualquier otro suceso
• Confrontación con datos acerca de los afectados y de la conducta
• Interpretación elegir las palabras mas convenientes para descubrir los sentimientos del enfermo o lo
que significa para el
• En el interrogatorio se tomarán en cuenta los siguientes apartados:
1. Antecedentes heredofamiliares
2. Antecedentes personales no patológicos
3. Antecedentes gineco-obstetricos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
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,1. Antecedentes heredofamiliares: Se cuestiona sobre antecedentes de los abuelos, padres, hermanos,
cónyuge e hijos
- Edad y estado de salud
- Edad, causas y enfermedades relacionados con el finamiento
- Causas y edades de morbi-mortalidad (cáncer, diabetes mellitus, hipertensión arterial
sistémica, enfermedades cardiacas, displasias sanguíneas, enfermedades sistémicas y
similares)
2. Antecedentes personales no patológicos:
- Origen y residencia actual
- Estado civil
- Religión
- Dedicación
- Estudios máximos
- Hogar: Servicios intra y extra domiciliarios
- Higiene: Oral (veces al día), corporal (frecuencia y cambio de ropa interior y exterior)
- Zoonosis
- Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías: Frecuencia
3. Antecedentes gineco-obstetricos:
- Menarca (primera menstruación)
- Menstruación: Regularidad, frecuencia, flujo
- Vida sexual activa, parejas sexuales
- Embarazos: Partos, cesáreas, abortos
- Papanicolaou, menopausia
4. Antecedentes personales patológicos:
- Enfermedades congénitas
- Enfermedades de la infancia, cartilla de vacunación
- Antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, hospitalizaciones
- Antecedentes alérgicos
5. Padecimiento actual:
- Motivo de la consulta
- Sintomatología
- Inicio, naturaleza, curso
- Evolución cronológica
- Estado actual y tratamiento
- Problemas
- Diagnostico(s), medicamentos, plan
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
- Generales: Sintomatología general, apetito sed, fiebre escalofríos, diaforesis (sudoración),
astenia (ausencia o disminución de fuerza), adinamia (ausencia de actividad física y corporal),
prurito
- Sentidos: Visión (agudeza visual, borrosa, diplopía fosfenos, fotofobia, amaurosis fugax), oído
(otorrea, otalgia, hipoacusia, tinnitus), olfato (epistaxis, rinorrea, rinoralgia), gusto (fonación,
dolor, disfagia), tacto (dolor, quemazón, comezón)
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, - Respiratorio: Frecuencia respiratoria (14 – 16 respiraciones por min.), precordalgia (dolor en
la parte anterior del tórax), palpitaciones, disnea (dificultad para respirar), tos, esputo,
hemoptisis, silbilancias, asma, enfermedades frecuentes (bronquitis, gripa, pulmonía),
adenomegalias
- Circulatorio: Frecuencia cardiaca (60 – 100 latidos por min.), enfermedades (HAS, displasias
sanguíneas, cardiopatías), hematuria (sangre en orina), ortostasis (dolor en pies), sincopes
(desmayos), varices equimosis, hematomas, llenado capilar, petequias (manchas rojas o
violáceas por pequeñas hemorragias en dermis-submucosa) icteria (piel amarilla, por
cantidad anormal de bilirrubina en sangre) palidez
- Genito-urinario: Disuria (micción dolorosa), hematuria (sangre en orina), secreción uretral,
incontinencia, retención, erección, eyaculación
- Digestivo: Anorexia (disminución o ausencia del apetito), nausea, vomito, disfagia (dificultad
para deglutir), Odinofagia (dolor al deglutir), acidez, pirosis (dolor por debajo del esternón
por reflujo de contenido gástrico, dolor abdominal, flatulencia, diarrea, tenesmo (espasmo
del recto o vejiga con desea de defecar u orinar), melena (heces negras, con sangre digerida),
ictericia, adenomegalias
- Neurológico: Cefalea, perdida de conciencia, déficit transitorio, convulsiones, epilepsia,
parestesias, paresias, mareo, vértigo, vértigo, vigilia, sueño, marcha, equilibrio, diestro o
zurdo
- Terapéutica empleada
Exploración física: Se establecerá una secuencia para elevar la eficiencia, rapidez y precisión, sin embargo,
minucioso.
1. Inspección general
2. Signos vitales
3. Cabeza
4. Cuello
5. Tórax
6. Abdomen
7. Genitales
8. Extremidades
9. Neurológico
10. Genero
11. Edad aparente
12. Conciencia
13. Orientación (persona, tiempo, lugar)
14. Funciones cerebrales superiores (calculo, memoria, raciocinio, pensamiento abstracto)
15. Facies, actitud
16. Integridad y conformación
17. Orejas: hacia arriba, abajo, atrás (otitis externa, media)
18. Nariz: porción externa (fracturas, heridas)
19. Mucosas y tegumentos (coloración, hidratación)
20. Apertura oral y movimientos mandibulares (fractura de tercio medio e inferior)
3
, 21. Boca y faringe: labios (cianosis, quelitis), mucosa bucal, encía (gingivopatias, parodontopatias), dientes
(cantidad, lesiones cariosas), bóveda palatina (torus), lengua (papila, simetría, tamaño), coloración,
simetría (faringitis)
22. Cuello: ganglios linfáticos (linfoadenopatias), posición y movimiento de la tráquea, tegumentos,
yugulares, carótidas (frecuencia, intensidad)
Trastornos de la coagulación
Hemostasia: Constituye el conjunto de mecanismos fisiológicos que contribuyen a detener y reducir al
mínimo la perdida de sangre.
• Involucra los siguientes mecanismos:
1. Vasoconstricción capilar
2. Formación del tapón plaquetario
3. Activación de factores de coagulación
4. Formación del coagulo de fibrina
Proceso de coagulación: Hemostasia primaria
Factores de la coagulación:
1. Fibrinógeno
2. Protrombina
3. Tromboplastina tisular o factor plaquetario
4. Calcio
5. Proacelerina
7. Proconvertina
8. Antihemofílico A
9. Antihemofilico B o factor de Christmas
10. Factor Stuart power
11. Antecedente de la tromboplastina
12. Factor hageman
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