Class notes
Temario completo Comunicación médica.
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Comunicación UNIZAR. 48 páginas.
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TEMA 1. EL DUELOSin duda alguna, no podemos olvidar aquella escena de los Simpsons en la cual a Homer le dan la noticia de que morirá en 24
horas por haber consumido pez globo mal preparado en un restaurante japonés. Quitando la parte cómica, propia de la serie de
los personajes amarillos, es un ejemplo de duelo en el que Homer trata de buscar la aceptación de su propia muerte.
Según la RAE el duelo (del latín dolus) significa dolor, lástima, aflicción o sentimiento; que realmente son las demostraciones que
se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la pérdida de algo.
Miguel de Cervantes dijo sobe el tiempo que: “Confía en el tiempo, que suele dar dulces salidas a muchas amargas dificultades”
Ha habido muchos filósofos que han hablado sobre el duelo a lo largo de la historia, como por ejemplo Cadden en 1964 afirmó:
La única forma de vencer a la muerte, se da a través del duelo y es ese penoso proceso de preocupación por la
persona que ha fallecido, ese duro trabajo de aflicción, esa tarea de recordar y mantener la imagen del que se
ha ido, de rever su propia vida y la propia relación con él, para poder superar la existencia de su pérdida.
TEORÍA DEL APEGO
Sigmund Freud recoge en su obra Duelo y melancolía los siguientes pasos que se debe pasar para superar la pérdida
hacia algo que nos importaba, por lo que sentíamos apego:
• El sufrimiento de la persona en duelo es debido a su apego interno con la fallecida
• El objetivo del duelo es separar estos sentimientos y apegos del objeto perdido
• El “yo” queda liberado de sus antiguos apegos y disponible para vincularse de nuevo a otra persona.
Se trata por ende de un trabajo doloroso que requiere de su tiempo para conseguir el bienestar mental interno al
asumir la pérdida de lo objeto de apego.
PROCESO DEL DUELO
Objetivos
Para poder pasar el duelo se requiere conseguir que el proceso de la pérdida quede asumido en nuestro subcosciente,
que seamos capaces de expresarlo y adaptar nuestra vida hacia esa pérdida que nos duele.
• Aceptar la realidad de la pérdida
• Dar expresión al propio duelo
• Adaptarse al ambiente en el cual el difunto ya no está presente
• Invertir la energía emotiva en otras relaciones
• La superación del duelo
Variables que pueden afectar a la pérdida
La pérdida de un ser querido puede variar de muchas situaciones. Toda mala noticia genera un duelo y es labor del
médico dar malas noticias, especialmente si trabajamos con pacientes que tiene un alto riesgo de fallecer.
• Circunstancias de la muerte (suele doler más una muerte repentina, en una persona joven)
• Relación previa con la persona fallecida
• Edad, sexo, personalidad y situación vital de la persona que sufrió la pérdida
• Características de la familia
• Aspectos psicosociales de quien sufre la pérdida
Para que un duelo funcione correctamente es necesario que este duelo funcione bien, siendo necesario que quien lo
sufre se exprese, muestre su frustración y llore.
Cada grupo social, cada sociedad, tiene una forma de llevar el duelo. Una sociedad que exprese el dolor más
intensamente puede ser la mejor forma de llevar el duelo.
,Fases del duelo
Ha sufrido modificaciones a lo largo del tiempo. En un inicio eran las clásicas que todo el mundo conoce (negación-ira-
negociación-depresión-aceptación).
Podemos tomar como las más indicadas para el ejercicio como médicos asistenciales las fases que definió Bowlby
entre 1980 y 1983, definiendo cuatro fases:
• Entumecimiento o shock, es una fase en la que nos bloqueamos, no sabemos cómo actuar ante una pérdida
que aún es dolorosa.
• Anhelo y búsqueda; intentamos paliar la falta del ser querido buscando lo que teníamos con la intención de
recuperarlo o sustituirlo. Obviamente no se encuentra el objeto.
• Desorganización y desesperanza: cuando nos percatamos que no podemos sustituir la carencia y que solo
podemos asumir la realidad pueden aparecer sentimientos de enfado o tristeza.
• Reorganización: es el momento en el que la persona que sufre el duelo supera la situación, pudiendo continuar
con su vida, asumiendo que la pérdida, aunque irrecuperable, no puede suponer el fin de nuestra vida. Así es
como lo querría nuestro ser querido, permitiendo buscar de nuevo la felicidad.
Mecanismos de defensa
Esto está relacionado con los mecanismos psíquicos de defensa que vimos en Psicología. Muchas veces los pacientes
tienen sentimientos que nos ocultan y se correlacionan con sus enfermedades, por ejemplo en el caso de la
somatización.
• Rechazo, negación de la realidad
• Represión, rechazando expresar nuestros sentimientos
• Fijación, pensando en recuerdos, fantasías e imágenes
• Racionalización
• Aislamiento
• Regresión, hacia edades y comportamientos previos (a veces infantiles)
• Somatización (aparición de dolores)
• Identificación con el fallecido
Estrategias básicas de manejo
El duelo es complicado, genera sentimientos tubulentos que nos agobian, nos impiden conciliar el sueño y desarrollar
nuestra vida normalmente. Para contorlarlo debemos tener unas estrategias de manejo
• Aceptar los sentimientos como algo normal
• Permitir que otros le ayuden
• Compartir los sentimientos con los demás
• Vivir día a día
• Tratar a toda la familia
No es necesario que el paciente hable con el médico, sino que simplemente con que hable con un amigo o sus
familiares, rehaga su vida, tomando una rutina será suficiente. Es imprescindible que aceptemos una negativa de un
paciente a hablarnos.
Como médicos nuestra función no puede quedar limitada en comunicar y tratar patologías de los pacientes, sino que
debemos sincerarnos con la familia, ser comprensivos, aconsejarles e intentar darles una atención cercana que alivie
su situación de dolor.
,DUELO PATOLÓGICO
Es la situación que se produce cuando la pérdida ha sido inesperada o repentina, donde se da una persistencia o
intensidad de los síntomas, que lleva a alguno o varios de los miembros de la familia a detener la vida laboral, social,
académica u orgánica.
Según Bowlby en 1980 peude adoptar tres formas esta situación:
• Duelo crónico
• Ausencia de aflicción
• Euforia
Diagnóstico clínico
Según la clasificación de las patologías psiquiátricas DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
2013), se considera el duelo patológico si los síntomas depresivos se alargan más allá de 2 semanas desde la pérdida.
El DSM-V en este caso ha recortado bastante tiempo el duelo patológico (en el DSM-IV era un mes o dos).
Anteriormente se consideraba que cuando hay duelo no hay depresión pero, en la actualidad un duelo reactivo
(patológico) puede ser considerado o sumarse a una depresión. Es decir, el duelo no excluye la depresión, de forma
que un duelo patológico puede desencadenar o ser el pródromo de una depresión.
Cuando se trata una depresión se deben dar antidepresivos y ansiolíticos, de forma que hay un elevado riesgo de
tratamiento antidepresivos a estos pacientes sin ser realmente necesarios.
El motivo de que el duelo no excluyese a la depresión, para muchos fue una estrategia mediada por las farmacéuticas
para conseguir más ingresos con unos fármacos realmente adictivos que son los antidepresivos. Simplemente
deberíamos plantearnos el tratamiento del duelo si el duelo patológico es grave.
Características
El duelo puede variar de muchas formas, lo mismo sucede en el duelo patológico. Debemos intentar que esta noticia
sea recibida de forma tranquila, calmada evitando la culpabilización a una de las partes, especialmente quitándosela
al pariente (al doliente), que bastante se auto-culpabiliza.
• Sentimiento desporpocionado de culpa
• Cambios bruscos en el comportamiento
• Idealización excesiva del fallecido
• Aparición de alternaciones diversas:
o Insomnio pertinaz
o Abuso de tóxicos
o Fobias
o Ansiedad incontrolable
o Estados depresivos prolongados
o Ideas persistentes de suicidio
Este duelo patológico como vemos debe ser tratado, de muchas formas, desde los fármacos (especialmente si
enmascara una depresión), la psicoterapia, hablar con su médico o hablar con un amigo para que el doliente acabe
superando este bache emocional.
DUELO FAMILIAR
Cuando la pérdida es de un familiar, vivimos en familia y nos afecta temas económicos, laborales y por supuesto a las
relaciones dentro del mismo seno familiar.
, Etapas
Las etapas en el duelo familiar:
• Aceptación familiar de la pérdida
• Reagrupamiento y organización familiar, para conseguir cubrir la función del fallecido
• Reorganización de la relación con el medio, manteniendo la relación con la familia
• Reafirmación del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema familiar
Un duelo puede surgir anteriormente de la pérdida, cuando esta es evidente. Muchos familiares deciden no hablar de
la enfermedad terminal para no entristecer al paciente, lo que puede hacer una represión muy grave en la familia.
DUELO EN LOS NIÑOS.
Los niños tienen derecho a expresar su dolor, a librarse del duelo para que en el futuro no queden sentimientos
negativos. Los niños no tienen la misma idea de la muerte conforme crecen;
• 1ª infancia
• De 4-6 años
• De 6-9 años
“Poder llorar la muerte de un ser querido adecuadamente y afrontar la pérdida antes de que se produzca, en el momento en el que
ocurre y sobre todo después, hace que el niño no pueda sentirse culpable, deprimido, enojado o asustado” William C. Kroen.
➢ 1ª infancia
Estos niños son aquellos que tienen menos de 4 años. Es posible que algunos niños de mayor edad reaccionen como
estos o que los niños de la primera infancia (de tres años especialmente) se comporte como uno mayor. Ningún niño
actúa igual que otro.
• Ideas
o No existe un concepto de la muerte
o Equivale a la separación, la viven como un abandono (no ve el motivo ni la causa, solo ve la pérdida)
o Representa una amenaza a la seguridad
• Reacciones
o Primero protesta, llora a gritos
o Se impone la desesperanza
o Se vuelve apático y retraído
Si son muy pequeños es difícil que exprese sentimientos, por lo que se intenta que realicen juegos, pequeños
trabajos o dibujos para hacernos una idea
➢ De 4-6 años
Ya son niños más maduros mentalmente y comprenden mejor el mundo que les rodea. Es posible que los niños de
esta edad, especialmente si son más inmaduros, tengan una reacción similar a la de un niño de tres años.
• Ideas
o Comprensión limitada de la muerte, con una idea vaga sobre la misma
o El niño espera que la persona muerta vuelva a la vida, pensando que la muerte es reversible
o Puede aceptar la noticia con realidad y hablar de ella
• Reacciones
o Retroceso de conductas
o Perplejidad
o Ambivalencia
o Expresan su dolor a través de juegos
o Toman al fallecido como ejemplo
o Miedo a morir
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