Het betreft een uitgebreide samenvatting van de laatste 4 hoofdstukken van het boek. De tekst is makkelijk te lezen, inclusief afbeeldingen en conclusies. Volledige tekst, inclusief infoboxen is verwerkt. Met behulp van deze samenvatting heb ik mijn examen behaald met beoordeling 'Uitstekend'!
Samenvatting Organisatie van de gezondheidszorg – J.M.D. Boot (4e druk)
Hoofdstuk 5 t/m 8
Hoofdstuk 5: Marktwerking, financiering en kosten van de zorg
Hoofdstuk 6: Patiëntenorganisaties en patiëntenrechten
Hoofdstuk 7: Kwaliteit van zorg en gezondheidszorg
Hoofdstuk 8: Bedrijfsgezondheidszorg
,Hoofdstuk 5: Marktwerking, financiering en kosten van de zorg
Van oudsher worden zorginstellingen georganiseerd vanuit particulier initiatief (zonder winstoogmerk en vanuit charitatieve
motieven). Huisartsenpraktijken, tandartsen en apotheken worden geëxploiteerd door vrijgevestigde beroepsbeoefenaren of
particuliere instellingen. Samen met de publieke gezondheidszorg vormen zij de zorgsector. In 2006 is Nederland overgestapt
van overheidsplanning en prijsbeheersing naar marktwerking en vrije prijsvorming. Hierdoor zijn aanbieders van zorg sindsdien
ook ondernemers in de zorg. Er wordt nu gesproken van maatschappelijk ondernemen i.p.v. particulier initiatief.
5.1 Marktwerking in de gezondheidszorg: gereguleerde concurrentie
De reden van de overstap naar marktwerking is vanwege kostenbeheersing in de zorg. Marktwerking levert in theorie meer waar
voor je geld, omdat de verdeling van schaarse middelen is zo’n stelsel efficiënter verloopt dan in een stelsel van
overheidsplanning. Concurrentie en financiële prikkels zorgen voor doelmatig handelen van zorgaanbieders en van
zorgverzekeraars en van zorgconsumenten.
De marktwerking volgens het drieluik WMG, WTZi en Zvw moest leiden tot een doelmatiger en eenvoudiger ‘besturing’ van de
gezondheidszorg dan via de planning en prijscontrole volgens WZV, WTG en Ziekenfonds mogelijk was.
Nieuw systeem Oud systeem
WMG: Wet marktordening gezondheidszorg (belang van WZV: planningswet ziekenhuisvoorzieningen zorgde
consument staat centraal in deze wet) voor planning en prijsbeheersing
WTZi: Wet toelating zorginstellingen (bv ook geografische WTG: prijzenwet Tarieven Gezondheidszorg
bereikbaarheid van SEH)
Zvw: zorgverzekeringswet (basisverzekering voor Verving Ziekenfonds
iedereen)
Nadelen: motiveerde niet tot doelmatig handelen en
leidde tot bureaucratisering
Van 1975 tot 1980 was er een forse stijging van zorgkosten, vervolgens stabilisering tot 2000 en vervolgens weer een flinke
stijging. Er werd geprobeerd om de premies van de Ziekenfondswet en AWBZ zo min mogelijk te laten stijgen, omdat dit
negatieve gevolgen had voor de concurrentiepositie van bedrijven (vanwege de stijgende loonkosten), met als gevolg een
dalende koopkracht van burgers. Kostenbeheersing in de gezondheidszorg is daarom een macro-economisch overheidsbeleid.
De essentie van marktwerking is het stimuleren en belonen van zuinig en doeltreffend gedrag van de drie marktpartijen
(zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgconsumenten). Concurrentie is hierin de cruciale factor. Het is de wetgeving van ZVW
WMG en WTZI die het stelsel van concurrentie en incentives in de gezondheidszorg vormgeeft. Het is een stelsel van
gereguleerde concurrentie, want de gezondheidszorg kan niet volledig aan de markt overgelaten worden. Vanuit overheidszijde
moet worden gewaakt op solidariteit en rechtvaardigheid in de gezondheidszorg. Er moet voor iedereen toegankelijke en
betaalbare kwalitatieve gezondheidszorg zijn. Enerzijds moet de wetgeving daarvoor zorgen, anderzijds moet het marktfalen
bestrijden. Er zijn drie kenmerken die effectiviteit van de markt van gezondheidszorg ondergraven (het marktfalen):
1. De consument/patiënt is geen goed geïnformeerde en rationele marktpartij, omdat hij onzeker is over eigen
gezondheid in het heden en de toekomst, welke zorg adequaat is en welke kosten daaraan hangen.
2. De consument verzekerd zich met het doel kosten te verminderen. Als iemand verzekerd is, maakt de consument een
onvolledige afweging van kosten en baten, waardoor de consumptie toeneemt. Als er geen eigen risico of bijdrage is als
men zich verzekerd, dan zal de patiënt meer consumeren, omdat er geen negatieve gevolgen (kosten) aan vast hangen.
Daarnaast kan het risicovermijdend gedrag toenemen als er geen kosten verbonden zitten voor de patiënt.
3. Een derde kenmerk is ‘irrationeel’ consumentengedrag vanwege het gebrek aan inzicht in de verzekeringsmarkt en te
weinig kennis van het zorgaanbod. Het is moeilijk om de effecten van zorg te waarderen t.o.v. kwaliteit en prijs.
5.2 Nederlandse zorgautoriteit
De NZa is marktmeester en spil in het Nederlandse stelsel van marktwerking. Het is toezichthouder op het stelsel en bevordert
en bewaakt de werking ervan. Het schept condities voor concurrentie en vrije prijsvorming, houdt aanbieders en
zorgverzekeraars aan regels en voorkomt machtsvorming of kartelvorming. Het waakt daarnaast voor transparante
informatievoorziening aan consumenten. Daarnaast ook betaalbaarheid van de zorg is onder toezicht van de NZa (zie 5.5).
Ook de Autoriteit Consument & Markt (ACM) speelt een rol:
- Deze geeft voorlichting aan verzekeraas en aanbieders over samenwerking in de zorg die niet in het belang van de
patiënten is, omdat ze het aanbod onnodig beperken of prijsafspraken met elkaar maken.
- Treedt op tegen afspraken die de concurrentie belemmeren.
- Kan fusies verbieden of daar voorwaarden aan stellen.
- Geeft info aan consumenten via consuwijzer.nl
NZA geeft maximumtarieven op grond van de WMG voor zo ver deze nog niet bekend zijn (prijzen van tandheelkundige zorg,
kraamzorg en verloskunde). Deze aanbieders mogen niet méér in rekening brengen dan de door de NZA vastgestelde tarieven,
, wel minder. Voor diëtisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, eerstelijnspsychologen en apothekers zijn de
prijzen volledig vrij, maar de NZa bepaald wel welke prestaties in rekening gebracht mogen worden. A.d.h.v. de
prestatiebeschrijvingslijst, mogen alleen deze prestaties gedeclareerd worden. Over de tarieven onderhandelen de professionals
met de zorgverzekeraars.
Voor ziekenhuizen gelden diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) als zorgprestaties. Dit betekent dat er voor één pakket
(bijvoorbeeld een nieuwe heup) 1 prijs wordt betaald waar alle taken en middelen inzitten. Voor 70% vrije prijsvorming en 30%
een maximumprijs. DBC’s worden gedeclareerd via DOT bij de zorgverzekeraars. Dit staat voor ‘vernieuwde dbc’s op weg naar
transparantie’; het traject om te komen tot een vereenvoudigt declaratiesysteem voor ziekenhuizen.
Voor psychiatrische ziekenhuizen ook diagnose-behandelcombinaties, omdat die 1e 2e en 3e jaar voor rekening van de
zorgverzekeringswet is.
Voor verpleeghuizen vormen zorgzwaartepakketen (ZZP’s) de productie-eenheid/zorgprestatie, in te kopen door de regionale
Zorgkantoren.
NZa moet erop toezien dat zorgverzekeraars de ZVW goed uitvoeren en dat de WLZ goed wordt uitgevoerd. Deze twee wetten
zorgen voor grootste gedeelte van financiële middelen van de gezondheidszorg. Naast toelatingseisen heeft de WTZI ook als
functie de bepalen welke instelling winst mag uitkeren. Aanvraag tot toelating moeten gedaan worden bij het Centraal
Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) en toelatingen worden door de unit Toelating Zorginstellingen verstrekt.
5.3 Zorgverzekeringswet en wet langdurige zorg (WLZ)
Iedereen in Nederland is verplicht een zorgverzekering af te sluiten, tenzij je militair bent of principiële bezwaren tegen
verzekeren hebt. Je bent verzekerd voor basispakket van zorg (zie blz. 203-204 wat hieronder valt). Zorgverzekeraars hebben
acceptatieplicht en zorgplicht. Kinderen onder 18 zijn gratis meeverzekerd. Ze mogen wel een premie vaststellen, de nominale
premie: premie die je betaald voor meeverzekerde minderjarigen wordt vaak betaald door overheid. Je kan daarbij kiezen
tussen een naturapolis (rechtstreekse vergoeding naar zorgverlener) of restitutie polis (eerst door zorgconsument betaald en
later gedeclareerd). Daarnaast is er verplicht en vrijwillig eigen risico. Iedereen kan zorgtoeslag aanvragen en je kan je
aanvullend verzekeren, waarbij de zorgverzekeraar wel aan risicoselectie mag doen en selecteren op leeftijd en gezondheid en
daarvoor verschillende premies vragen.
De inkomsten van de verzekeraars voor de basisverzekering komt enerzijds uit de inkomensafhankelijke premies (betaald door
werknemers en werkgevers/zzp’ers) en anderzijds uit de nominale premies. De zorgtoeslag dient de nominale premie betaalbaar
te houden voor de lagere inkomsten. De inkomensafhankelijke premies en de rijksbijdrage voor 18- wordt gestort in het
Zorgverzekeringsfonds, dat naar rato van het risico van elke verzekeraar wordt verdeeld. De reden hiervoor is dat iedere
verzekeraar een concurrerende nominale premie kan vragen en dat het risico minder wordt voor de verzekeraars.
Zie blz. 207 voor de geschiedenis van AWBZ naar Wet langdurige zorg 1966-2015 en WMO (2006-2015).
De WLZ is een volksverzekering voor kwetsbare ouderen en mensen met een beperking of psychische stoornis die blijvend 24
uur per dag zorg nodig hebben (verpleeghuiszorg). Ze hebben recht op een volledig zorgpakket, bestaande uit: verblijf,
persoonlijke verzorging, begeleiding, verpleging, behandeling, individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen en vervoer naar
dagbesteding en dagbehandeling. Voor de WLZ is iedereen verplicht premie te betalen. De verzekeraars zijn uitvoeringsorgaan
van deze verzekering. Zij mandateren regionaal een zorgkantoor. Elk zorgkantoor sluit overeenkomsten met aanbieders van zorg
in zijn regio om WLZ zorg te verkrijgen voor mensen die hier recht op hebben.
Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) bepaalt of iemand recht heeft op zorg uit de WLZ. In een indicatiebesluit stelt CIZ vast of
een cliënt aan de toegangscriteria voldoet en stelt de zorgbehoefte (ook het inhoudelijk zorgprofiel) vast. A.d.h.v.
indicatiebesluit maakt de cliënt met een zorgaanbieder afspraken in een zorgplan. De WLZ kent voor zorg thuis in twee vormen:
1. Volledig pakket thuis (VPT): alle zorg wordt geleverd door één aanbieder.
2. Modulair pakket thuis (MPT): zorg kan worden geleverd door verschillende aanbieders, wat vooral geschikt is als
iemand mantelzorger(s) heeft.
Voor PGB-WLZ moet er eerst een indicatie komen door het CIZ centraal indicatiekantoor zorg. Vervolgens vindt er een bewuste-
keuze-gesprek plaats om te weten of het de beste oplossing is om een PGB af te geven. Mocht alles goed zijn moet de
verzekerde samen met de zorgverlener een zorgovereenkomst afsluiten. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) controleert of de
zorgovereenkomst wettelijk is. Vervolgens kan de verzekerde voor de zorgverlener declareren. Aan het einde van het jaar wordt
een eindafrekening naar het zorgkantoor gestuurd door SVB. Voordat het zorgkantoor deze goedgekeurd kan de zorgkantoor de
verzekerde uitnodigen voor gesprek over besteding van het PGB.
5.4 Wet Maatschappelijke ondersteuning (WMO) 2006 en 2015 en Jeugdwet (2015).
Vanwege de WMO werden gemeenten in 2007 verantwoordelijk voor een aantal zaken. (Zie blz. 212 voor de wetten die de WMO
heeft overgenomen en blz. 214 voor de prestatievelden van de WMO 2006). Het heet ondersteunend omdat het geen verzekering is,
maar men kan ondersteuning verwachten van de gemeente om de zorg, welzijn en voorzieningen tot stand te brengen. Per vier
jaar wordt een beleidsplan geschreven waarin staat wat voor resultaten er zijn gehaald m.b.t. de prestatievelden en hoe deze
zijn gefinancierd. De gemeente heeft een regierol: hij brengt particuliere instellingen samen om zaken tot stand te brengen. In
principe is de gemeente de enige die zorg levert als er geen andere organisatie is. De gemeente besteedt de zorg en
welzijnsactiviteiten uit aan organisaties die de opdracht uitvoert. Zij doen vaak een aanbesteding om de opdracht te krijgen,
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller stijn545. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.56. You're not tied to anything after your purchase.
