Class notes
Colleges en werkgroepen Leerpakket 8
- Course
- Institution
In dit document vind je al mijn aantekeningen en notities van ALLE colleges en werkgroepen gegeven in leerpakket 8
[Show more]
Seller
Follow
Neeltjepetronella
Reviews received
Content preview
Dit college is de start van het onderwerp patiëntveiligheid en kwaliteitszorg. Dit is één van dekerntaken van leerpakket 8. Het eerste deel van deze kernopdracht behaal je tijdens BPV2BN. In
leerpakket 7 start je met het signaleren van risico’s op het gebied van patiëntveiligheid. Dit betekent
dat je tijdens je BPV gaat kijken naar eventuele risico’s op de afdeling waar je stageloopt. Het doel is
dat de je tijdens de BPV één van de risico’s hebt gesignaleerd en over dit risico een probleemstelling
hebt geschreven volgens de opgegeven criteria. Aan het einde van leerpakket 8 dien je de hieronder
beschreven kerntaak behaald te hebben.
Kerntaak 2 Leerpakket 8
De student signaleert, analyseert en beschrijft risico’s op het gebied van patiëntveiligheid. De analyse
bevat een ontwerp voor een kwantitatieve meting van de risico’s. Op basis van deze analyse en een
literatuurstudie komt de student tot aanbevelingen om het risico voor de zorgvrager te verkleinen.
Voorbereidingsopdracht
Bestudeer van het boek Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg van Wollersheim, H., Bakker, P.,
Bijnen, A., Gouma, D., Wagner, C. & Weijden, T. van der, (2011). Houten: Bohn Stafleu van Loghum,
uit het hoofdstuk Patiëntveiligheid, de volgende paragrafen:
inleiding - begrippenkader - veiligheidstheorieën - omvang en ernst van zorggerelateerde schade -
oorzaken van incidenten en zorggerelateerde schade.
Tijdens het college staan de volgende leerdoelen centraal:
• De student kan op microniveau mogelijke oorzaken en risico’s benoemen die leiden tot
vermindering van patiëntveiligheid.
• De student kan de relatie tussen patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg verwoorden
Aantekeningen
Patiëntveiligheid = het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele
standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.
Wat is kwaliteit van zorg?
- Veiligheid
- Effectief
- Patiëntgericht
- Tijdig
- Efficiënt/doelmatig
- Moreel verantwoord
Belangrijke begrippen
- Incident
En niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
zorg, en heeft geleid, had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.
- Onbedoelde zorg gerelateerde schade
Onbedoelde schade is niet per definitie vermijdbaar, en de vermijdbaarheid is niet altijd even
duidelijk. Wij spreken van vermijdbaarheid als de onbedoelde uitkomst ontstaan is door het
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van
het zorgsysteem.
- Complicatie
Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of
volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig
, nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er
sprake is van onherstelbare schade.
- Fout
Een medische fout/verpleegkundige fout is een medische of verpleegkundige handeling,
waarvan het resultaat tegengesteld is aan de oorspronkelijke planning, hetgeen met de
huidige stand van medische of verpleegkundige kennis, voorkomen had kunnen worden.
- Calamiteit
Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft
geleid. Bij een calamiteit is er ook iets niet goed gegaan, met ernstige schade voor of de dood
van een cliënt.
- Professionele standaard
Human factors theory
Human factors theory kijkt eigenlijk naar hoe het werk zo kan worden ingericht
Overbelasting, door overbelasting worden meer fouten gemaakt
- Twee diensten achter elkaar draaien
- Stressvolle dienst
Tijdens dit college wordt ingegaan op competenties die nodig zijn voor veilig werken in de zorg, op
oorzaken van risico’s ten aanzien van patiëntveiligheid en op beleid en systemen die de veiligheid
vergroten.
Leerdoelen
Studenten beschrijven de competenties patiëntveiligheid en geven hierbij aan welke
competenties zij herkennen in het gedrag van hun collega’s tijdens BPV 2.
Studenten benoemen voorbeelden van veiligheidsbeleid en
veiligheidsmanagementsystemen.
Studenten benoemen mogelijke oorzaken van risico’s op macroniveau die leiden tot
vermindering van patiëntveiligheid.
Voorbereidingsopdracht
Bestudeer hoofdstuk 5.1 t/m 5.9 uit ‘Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg’ (Wollersheim,
Bakker, Bijnen, Gouma, Wagner & Van der Weijden, 2011).
Bekijk het filmpje “Meneer Berghuis maakt zich zorgen” http://www.ikwerkveiligindezorg.nl/
Lees vervolgens de beschrijving van de competenties patiëntveiligheid op
http://www.ikwerkveiligindezorg.nl/competenties/ . Klik door op elke competentie om de
beschrijving te vinden.
Aantekeningen
Fouten in de gezondheidszorg komen vaak door een opeenstapeling van situaties, menselijke
factoren spelen een grote rol. Naast menselijke factoren spelen er ook organisatorische, technische
en patiënt-gerelateerde factoren mee.
Definitie van patiëntveiligheid
Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) schade aan de patiënt ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door een tekortkoming van het
zorgsysteem.
Vermijdbare zorg gerelateerde schade (= een verbijzondering van complicatie)
,Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door onvoldoende handelen volgens de professionele
standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade aan de patiënt, zodanig
ernstig dat er sprake is van een tijdelijke of permanente beperking, dan wel overlijden van de
patiënt.
Schade
- Onbedoelde schade, maar niet vermijdbaar
o Een patiënt raakt in shock door een allergische reactie op een medicijn. Het was
vooraf niet bekend dat de patiënt voor dat middel allergisch was.
o Bloeding na een operatie, waardoor de patiënt opnieuw geopereerd moet worden.
o Urineweginfectie bij geïndiceerd blaaskatheter (heupfractuur) er is volgens de
professionele standaard gehandeld
- Vermijdbare onbedoelde schade
o Gemiste diagnose naadlekkage na buikoperatie waardoor de patiënt een sepsis kreeg
en kwam te overlijden
o Spinale anesthesie bij onbehandelde, ernstige hypertensie, waardoor hypoxische
hersenschade en overlijden
Incident = een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft
geleid, had kunnen leiden of nog zou kunnen leiden.
Complicaties = een onbedoelde of ongewenste uitkomst tijdens of volgend op medisch handelen, die
voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen
noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. Niet van belang is het resultaat
van de feitelijke medische behandeling, de waarschijnlijkheid van de complicatie en de eventuele
aan- of aanwezigheid van schuld.
Veiligheid theorieën (geven ook inzicht in de oorzaken van incidenten of fouten)
- Automatische piloot
Niet bewust en alert bezig zijn met wat je doet
- Human factors-theorie
- Systeem theorie = samenloop van omstandigheden
Suboptimale diagnostiek -> hieronder wordt verstaan: niet onderbouwde afwijkingen van klinische
richtlijnen in het diagnostisch redeneerproces van de arts, die bijdragen of kunnen bijdragen aan
diagnostische fouten en onbedoelde schade aan de patiënt. Landelijk komt dit voor bij 0,4% van de in
het ziekenhuis opgenomen patiënten. Hiervan wordt 83% als verwijtbaar genoemd.
Cultuur van veiligheid
Cultuur gaat over de manier ‘hoe dingen gaan’. Wat wordt er gewoon gevonden op een afdeling?
Het kan per team
verschillend zijn hoe
bijvoorbeeld een
medicatiefout wordt
teruggekoppeld.
, Verdere toelichting per onderdeel zie blackboard.
Kenmerken van HRO’s
- Hoge mate van autonomie
- Diverse culturen en teams werken onafhankelijk van elkaar
- Hoge prioriteit van training
- Samenwerkingsstructuur neemt het over van de hiërarchie
Praktische tools
Teamtraining
- CRM (crew resource management) doelen:
o Beter teamwork
o Nieuwe communicatie en probleemoplossende vaardigheden
o Een bedrijfsfilosofie die promoot dat teamleden input kunnen geven ongeacht hun
autoriteit
o Proactieve incident preventie
Tijdens deze eerste werkgroep patiëntveiligheid in leerpakket 8 krijg je meer informatie over de
projecttoets patiëntveiligheid en de onderwijsbijeenkomsten behorende bij deze kerntaak. Er wordt
teruggekeken op patiëntveiligheid tijdens de stage en de competenties en veiligheidssystemen die je
daar bent tegengekomen.
Tijdens de werkgroep staan de volgende leerdoelen centraal:
Studenten beschrijven de competenties patiëntveiligheid en geven hierbij aan welke
competenties zij herkennen in het gedrag van hun collega’s tijdens BPV 2.
Studenten benoemen voorbeelden van veiligheidsbeleid en
veiligheidsmanagementsystemen.
Studenten benoemen mogelijke oorzaken van risico’s op macroniveau die leiden tot
vermindering van patiëntveiligheid.
Er zijn projectgroepen gemaakt voor deze lesperiode.
Voorbereidingsopdracht 1. Patiëntveiligheid in de praktijk.
1.1 Herlees je aantekeningen en uitgewerkte opdrachten ten aanzien van patiëntveiligheid van
leerpakket 7 en neem deze mee naar de bijeenkomst.
1.2 Bestudeer hoofdstuk 6 tot en met paragraaf 6.4 uit ‘Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg’
(Wollersheim et al., 2011).
1.3 Lees het toetsdocument behorende bij kerntaak 2 van leerpakket 8. Dit document is te vinden op
BlackBoard.
Voorbereidingsopdracht 2. Kwaliteitsbeleid en kwaliteitsmanagementsystemen.
2.1 Bestudeer hoofdstuk 4.3 ‘Kwaliteitsbeleid’ uit ‘Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg’
(Wollersheim et al., 2011).
2.2 Mevrouw van de Wal (casus 1) is door haar huisarts doorverwezen naar een chirurg. Mevrouw wil
verzekerd zijn van goede zorg en gaat daarom met haar dochter op internet op zoek naar het beste
ziekenhuis in de buurt. Bezoek de volgende sites en bepaal voor welk ziekenhuis mevrouw het best
kan kiezen. Leg uit hoe je tot die keuze gekomen bent.
https://www.kiesbeter.nl/
https://www.zorgkiezer.nl/ziekenhuis
https://www.zorgkaartnederland.nl/vergelijkingshulpen/kies-uw-vaatzorg-vaatkeurmerk
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller Neeltjepetronella. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.25. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
64438 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now