Case
Stageverslag OWE 11 ZIDP
- Course
- Institution
Met dit verslag een 7,8 gehaald op de HAN in mijn laatste leerjaar.
[Show more]
Seller
Followsilviaarts
Reviews received
Content preview
Radboud UMCCRM in de beroepspraktijk
Medicatieveiligheid
Verpleegkunde
Leerjaar 4
HAN_
Naam: Silvia Arts
Klas: VF03
Studentnummer: 594786
Datum: 05-04-2021
Afdeling: Algemene interne geneeskunde
University of applied sciences
0
,Inhoud
Hoofdstuk 1 – inleiding.....................................................................................................................................2
Hoofdstuk 2 – Probleemanalyse.......................................................................................................................3
2.1 Beschrijving casus...................................................................................................................................3
2.2 Klinisch redeneren..................................................................................................................................3
2.3 Onderbouwing en analyse......................................................................................................................3
2.3.1 CRM op het niveau van situatiebewustzijn......................................................................................3
2.3.2 CRM op het niveau van het individu................................................................................................4
2.3.3 CRM op het niveau van het team.....................................................................................................4
2.3.4 CRM op het niveau van de organisatie............................................................................................5
Hoofdstuk 3 – Verantwoording........................................................................................................................5
3.1 Aanleiding...............................................................................................................................................5
3.2 Probleemstelling.....................................................................................................................................5
3.3 Doelstelling.............................................................................................................................................5
3.4 Vraagstelling...........................................................................................................................................6
Hoofdstuk 4 – Methode....................................................................................................................................6
1 literatuuronderzoek...................................................................................................................................6
4.1.1 verantwoording van de keuze..........................................................................................................6
4.1.2 Zoekstrategie literatuur...................................................................................................................6
4.1.3 Resultaten Litratuur.........................................................................................................................7
4.2 Praktijkonderzoek...................................................................................................................................7
4.2.3 Resultaten praktijkonderzoek..........................................................................................................8
3.1 Conclusie...............................................................................................................................................10
3.2 Aanbevelingen op individueel niveau...................................................................................................10
3.3 Aanbevelingen op teamniveau.............................................................................................................10
3.4 Aanbevelingen op organisatieniveau....................................................................................................11
4. Evaluatie van het eigen handelen...............................................................................................................11
4.1 Creëren draagvlak en verkrijgen ‘GO’...................................................................................................11
4.2 Reflectie volgens Korthagen.................................................................................................................12
Bronnenlijst....................................................................................................................................................14
Bijlage.............................................................................................................................................................16
Bijlage A: Uitgebreide casusbeschrijving.....................................................................................................16
Bijlage B: Klinische redeneren volgens Marc Bakker...................................................................................17
Bijlage C: Protocol toediening iloprost kuur...............................................................................................18
Bijlage D: Zoekstrategie Pubmed................................................................................................................21
Bijlage E: Evidence tabel.............................................................................................................................25
Bijlage F: Enquête vragenlijst......................................................................................................................29
1
,Hoofdstuk 1 – inleiding
In de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw ontstond er een grote toename van aantal het
luchtvaartongevallen. Uit onderzoek bleek dat menselijk falen de belangrijkste oorzaak was voor
deze ongevallen. De communicatie, besluitvorming, leiderschap en samenwerking hebben een
grote invloed gehad op het menselijk falen en de daaropvolgende ongelukken (De Bruijne &
Bleeker, 2013). Om de veiligheid in de luchtvaart te verbeteren is de werkwijze Crew Resource
Management (CRM) ontwikkeld. CRM had als doel om menselijke fouten te voorkomen en de
gevolgen ervan te beperken. Omdat CRM een positief effect bleek te hebben in de luchtvaart is
CRM ook geïntroduceerd in de gezondheidszorg (De Bruijne & Bleeker, 2013).
In de loop van de jaren heeft CRM zich ontwikkeld in de gezondheidszorg en is gebleken dat CRM
een positief effect heeft op je houding en het gedrag van de medewerkers. Het streven van CRM is
om meer houvast te krijgen op situaties waarin besluiten worden gemaakt die een incident kunnen
veroorzaken. Hierin is situatiebewustzijn een belangrijk onderdeel. Het situatiebewustzijn van de
medewerkers kan beïnvloed worden door de omgeving, de mate van stress, het individu, de
samenwerking tussen personen, communicatie en leiderschap (De Bruijne & Bleeker, 2013). Het
situatiebewustzijn op een afdeling kan verbeterd worden op individueel, team- en
organisatieniveau. Op alle niveaus kunnen menselijke fouten ontstaan. Voor het opstellen van een
verbeterplan is het van belang om erachter te komen waar welk probleem ligt (De Bruijne &
Bleeker, 2013).
Binnen het Radboudumc wordt de kwaliteit en veiligheid onder andere gewaarborgd door het
toepassen van CRM. Op de afdeling Intensive Care is aangetoond dat na invoer van CRM het
aantal complicaties en sterfte bij IC-patiënten daalde. Bovendien werd het veiligheidsklimaat van
de zorgverleners verbeterd (Radboudumc, z.d.-a). Naast CRM heeft het Radboud ook een Joint
Commission International (JCI) keurmerk. Dit keurmerk krijgt een ziekenhuis wanneer er veel
aandacht wordt besteed aan de kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg (Radboudumc, z.d.-b).
Daarnaast maakt het Radboudumc eenduidige methodische werkwijzen, protocollen en
werkafspraken over handelingen. Het Veiligheidsmanagement Systeem signaleert risico’s om de
patiëntveiligheid te waarborgen (VMSzorg, 2017).
In het Radboudumc werken ze ziekenhuisbreed met Decentraal Incidenten Melden (DIM). In 2019
zijn er in het Radboudumc in totaal 4975 DIM meldingen gedaan. Dit is een daling van ruim 17%
ten opzichte van 2018, toen er 6001 keer een melding werd gemaakt. Het Radboudumc geeft zelf
een verklaring voor deze daling: “Verklaringen voor deze daling zijn onder andere tijdgebrek om te
melden, een verhoogde werkdruk op de afdelingen, de invoering van nieuwe richtlijnen en
werkprocessen waardoor problemen zijn opgelost” (Radboudumc, 2019). Door deze meldingen te
monitoren kan de kwaliteit en veiligheid van de zorg verbeteren, zodat het herhalen hiervan in de
toekomst voorkomen kan worden. De meldingen die binnenkomen worden gecategoriseerd in de
groepen ‘incident’, ‘bijna incident’ en ‘gevaarlijke situatie’ (Radboudumc, 2019). Aan de hand van
deze meldingen wordt ziekenhuisbreed een bundeling gemaakt voor het verbeteren/ voorkomen
van veel gemaakte fouten. Aan de hand van deze bundeling van veel gemaakte fouten wordt er
een verbeterplan opgesteld.
Op elke afdeling binnen het Radboudumc is er een eigen DIM-commissie, zo ook op de afdeling
algemene Interne Geneeskunde. Alle verpleegkundigen op de afdeling kunnen een DIM melding
invullen. Vervolgens gaat de DIM-commissie op de afdeling de DIM-meldingen bijhouden en
bundelen. Aan de hand van deze meldingen wordt er op de afdeling zelf geen verbeterplan
geschreven. Dit wordt ziekenhuisbreed aangepakt. Wanneer er een langere periode geen DIM-
meldingen gemaakt worden, spreekt de DIM-commissie het team erop aan om hierop te letten. Het
kan namelijk voorkomen dat personeel wel fouten ontdekt maar niet de tijd neemt om ze in te
voeren of dit vergeet te doen (N. Brake, persoonlijke communicatie, 9 maart 2021).
2
, Hoofdstuk 2 – Probleemanalyse
2.1 Beschrijving casus
Tijdens de stageperiode van de onderzoeker op de afdeling algemene Interne Geneeskunde heeft
er een incident plaatsgevonden waarbij de patiëntveiligheid in het gedrang is gekomen. Bij dit
incident waren twee verpleegkundigen en één patiënt betrokken. Verpleegkundige A had een
patiënt aan een infuus (iloprost) aangesloten. Bij een eerste dag van de kuur moet de
verpleegkundige dit infuus volgens protocol elk half uur checken en de daarbij behorende vitale
controles uitvoeren. Na het aansluiten van de patiënt aan het infuus was verpleegkundige A
andere werkzaamheden gaan uitvoeren, zonder eerst een dubbel check uit te laten voeren. Door
de drukte op de afdeling bedacht verpleegkundige A zich te laat dat de vitale controles (MEWS) en
dubbelcheck van de pompstand nog gedaan moesten worden. Verpleegkundige A belde pas na
driekwartier naar verpleegkundige B voor hulp. Toen verpleegkundige B bij de patiënt aan kwam
om de controles uit te voeren, was het infuus al subcutaan gaan lopen. Voor een uitgebreide
omschrijving van bovenstaande casus zie bijlage A.
2.2 Klinisch redeneren
Door middel van klinische redenatie wordt weergegeven wat de gevolgen van het handelen
konden zijn voor het ziekteproces van de patiënt. Patiënt A kreeg op het moment van het incident
een iloprost kuur toegediend. Tijdens het toedienen van deze medicatie zijn de MEWS-controles
en de dubbelcheck bij mevrouw te laat uitgevoerd, waardoor er een vergroot risico ontstond op het
ontstaan van een complicatie. Voordat mevrouw een infuus kreeg, gaf mevrouw al aan dat ze
moeilijk te prikken was. Hierop was besloten mevrouw met behulp van een echografisch apparaat
te prikken. Doordat het plaatsen van een infuus bij mevrouw moeilijker verloopt dan bij reguliere
patiënten is het tijdig controleren van het infuus extra belangrijk. Door het niet tijdig controleren van
het infuus heeft de iloprost onnodig lang subcutaan gelopen. Vanwege de hoge pH consistentie in
de iloprost is het een medicijn dat voorzichtig toegediend moet worden (farmacotherapeutisch
kompas, z.d.-a). Deze extravasatie had ernstige weefselschade tot gevolgen kunnen hebben.
Buiten het feit dat het infuus subcutaan is gelopen, had het te laat uitvoeren van de MEWS-
controles en dubbelcheck van de pompstand ook nog andere consequenties kunnen hebben. In
het protocol (toediening iloprost) staat beschreven dat elk half uur de bloeddruk, hartfrequentie,
tempratuur en pijnklachten gecontroleerd en geobserveerd moet worden. Deze controles worden
ingezet, omdat iloprost een vaatverwijdend middel is. Het remt bovendien het vastplakken van de
bloedplaatjes aan de vaatwand (Radboudumc, z.d.-c). Bij een te hoge dosering iloprost kan een
patiënt hypotensie, (levensbedreigende) tachycardie, angina pectoris, bradycardie of ernstige
hoofpijn krijgen (farmacotherapeutisch kompas, z.d.-b). Bij bovenstaande reacties op iloprost is het
erg belangrijk om er direct bij te zijn, zodat levensgevaarlijke situaties voorkomen kunnen worden.
Zie bijlage B voor een verdere uitwerking volgens de methode van Marc Bakker.
2.3 Onderbouwing en analyse
Bovenstaand incident heeft betrekking tot medicatieveiligheid. In eerste instantie lijkt de oorzaak
van dit incident te liggen bij verpleegkundige A. Uit theoretische literatuur blijkt dat er meerdere
oorzaken kunnen zijn voor het ontstaan van incidenten (De Bruine & Bleeker, 2013, p.17). In
onderstaande paragraaf staat een beschrijving van het situatiebewustzijn op verschillende niveaus
van CRM.
2.3.1 CRM op het niveau van situatiebewustzijn
Het situatiebewustzijn is ontwikkeld door verschillende mentale modellen, waardoor iedereen zijn
situatiebewustzijn anders ontwikkeld ten opzichte van de werkelijkheid. De volgende onderdelen
uit de drie domeinen zijn mogelijke oorzaken voor een verminderde situatiebewustzijn (De Bruine
& Bleeker, 2013).
- Team: De handelingen op de afdeling interne geneeskunde moeten worden uitgevoerd zoals in
beschreven in de protocollen (zie bijlage C). Het is een toedieningswijze dat erg arbeidsintensief
is om het exact volgens het protocol te doen. Verpleegkundigen geven aan hier niet altijd tijd
voor hebben, waardoor er soms een controlemoment wordt uitgesteld. Mogelijk zien de
3
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller silviaarts. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.62. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
62491 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now