Thema 10 – Problemen in het bekken
Geneeskunde jaar 2, semester 2
Inhoudsopgave
Week 37 – Zwelling lies en testis..................................................................................................................... 2
Zwellingen in het scrotum................................................................................................................................... 2
Aandoeningen van het scrotum .......................................................................................................................... 2
Acuut scrotum..................................................................................................................................................... 4
Aandoeningen van de penis ................................................................................................................................ 6
Zwelling in de lies ................................................................................................................................................ 8
Hernia’s............................................................................................................................................................... 8
Abdominale problemen .................................................................................................................................... 10
Acute chirurgische problemen in pasgeborenen............................................................................................... 10
Abdominale wanddefecten ............................................................................................................................... 13
Abdominale noodgevallen in kinderen ............................................................................................................. 15
Urologische problemen ..................................................................................................................................... 15
Week 38 – PAP-4 bij uitstrijkje ...................................................................................................................... 17
De vulva ............................................................................................................................................................ 17
De vagina .......................................................................................................................................................... 20
De cervix ........................................................................................................................................................... 21
Screening & Preventie....................................................................................................................................... 25
De uterus .......................................................................................................................................................... 27
De fallopian tubes ............................................................................................................................................. 31
De ovaria .......................................................................................................................................................... 31
Basisprincipes radio- en chemotherapie ........................................................................................................... 34
Week 39 – Incontinentie ............................................................................................................................... 35
De bekkenbodem (=pelvic floor) ....................................................................................................................... 35
Mictie ................................................................................................................................................................ 39
Defecatie........................................................................................................................................................... 41
Anale en perianale aandoeningen .................................................................................................................... 44
Zorg voor de ouder wordende vrouw ............................................................................................................... 47
,Week 37 – Zwelling lies en testis
Zwellingen in het scrotum
- Oorzaken:
o Indirecte inguinale hernia
o Cyste
o Vocht in de tunica vaginalis/processus vaginalis
o Trauma: vaak haematoom van de testis
è Zwelling van/in de testis is een tumor, tot het
tegendeel bewezen is.
- Diagnostiek:
o Palpatie: origine onderzoeken
o Pijn?
§ Acuut à sluit testiculaire torsie uit!
§ Chronisch à vaak door inflammatie
Aandoeningen van het scrotum
Hydrocele
- Communicerende hydrocele = vocht in
communicatie scrotum met peritoneale holte
o Oorzaak:
§ Kinderen: vaak patente
processus vaginalis (PPV);
§ Ouderen: primair door defect
resorptie/aanmaak
§ Secundair: trauma/torsie,
epididymitis, testiculaire tumor
o Presentatie: scrotale zwelling, wordt
groter overdag en kleiner ’s nachts.
o Kinderen tot 3 jaar; vaak na 1 jaar vanzelf dicht.
o Behandeling: chirurgie/excisie, als het na 2 jaar nog steeds aanwezig is.
- Niet-communicerende hydrocele
o Presentatie: scrotale zwelling door incomplete reabsorptie van vocht in de
tunica vaginalis na sluiting processus vaginalis;
§ Herkenbaar als vocht door transilluminatie + voelbare testis
o Meestal neonaten en kleine kinderen
- Hydrocele kan ook in de spermatic cord (= hydrocele of the cord) / in kanaal van
Nuck (in ligamentum teres uterii in meisjes)
Varicocele = spatader van het scrotum (opgezette ader naar testis)
- 10% van de jong volwassen mannen; 90% links
- Meestal asymptomatisch; soms i.a.m. infertiliteit door toename
temperatuur van het scrotum.
- Platliggen: vaten klappen in en worden impalpabel; diagnose
beste in staande patiënt
- Behandeling alleen bij pijn/oligospermie: 1e keus is percutane
embolisatie; 2e keus is chirurgische ligatie
,Haematocele = scheur/bloeding van de testis door trauma
- Binnenin de testis = haematoom // open testis = haematocele
Epididymale cyste en spermatocele
- Multiple cysten: ontwikkelen zich bovenin de epididymis;
o Presentatie: pijnloze scrotale zwelling
- Epididymale cysten
o Transilluminaal; palpabele testis gescheiden van de cysten
o Jonge kinderen
- Spermatocele: enkele cyste met spermatozoa
o Vaak in hoofd van de epididymis (3e testis) / soms in spermatic cord
Inflammatie
- Epididymitis = inflammatie van de epididymis
- Orchitis = inflammatie testis, meestal bacterieel (SOA) / viraal
o Acuut: vaak viraal (mazelen) // Chronisch: door TBC of syphillitic gumma
Testiculaire tumoren
è 1,5% van alle mannelijke kankers; 30-40 jaar; spreiding naar intra-abdominale LK
- Kiemceltumoren (90%): snelgroeiend, agressief, intra-abdominale LK + longen
§ Bij slecht-gedifferentieerde vorm, vaak verhoogd b-HCG (door
syncytiotrofoblast cellen)
o Seminomen (48%): uit spermatocyten; 20-45jr (piek 35jr)
§ Bij gemetastaseerd seminoom >50% verhoogd LDH
§ BH: orchidectomie, e.v.t. daarna radio- of chemotherapie
o Teratomen: uit multipotente stamcellen; piek 25jr
§ 75% van de gemetastaseerde teratomen verhoogd a-fetoproteïne
(niet bij seminoom) (door yolk-sac elementen)
§ BH: orchidectomie, bij recidief chemo, LK-dissectie of surveillance
- Geslachtskoord/gonadale stromale tumoren
o Leydig cellen: uit gonadaal stroma, productie hormonen
o Sertoli cellen
o Mix
Cryptorchisme = niet (goed) ingedaalde testis
- 3% van de a term pasgeborenen; 20% van de prematuren
- Volledige indaling meestal met 3-6 maand; 1,6% niet
- Normale afdaling:
o Migratie vanaf gonadale ridge naar interne inguinale ring =
eerste fase
§ Afhankelijk van verkorting gubernaculum, gedreven
door Müllerian inhibiting substance (MIS)
o Afdaling vanaf interne ring naar scrotum = tweede fase
§ Afhankelijk van androgenen
- Plaatsen: 20% in abdomen; 80% in liesgebied, inguinale kanaal, buiten de externe
ring (superficiale inguinale pouch) of bovenin scrotum; 1% ectopisch
o Tweede fase fout in de indaling vaak door structureel abnormale testis
, - Houd rekening met mogelijk: intrekbare/retractiele testis (e.g. cremasterreflex/kou),
trauma, afwezige testis (mono-/anorchidisme) of verkeerde plaats van de testis.
- Risico’s:
o Maligniteiten: 10x hoger risico; zelf-examinatie is belangrijk; m.n. seminomen
o Subfertiliteit: incomplete maturatie v/d seminifereuze tubuli, leidend tot
afwijkende spermacellen + te hoge temperaturen (moet 1˚ lager zijn).
o Torsie: abnormaal mobiele testis; meestal torsie van de spermatic cord,
leidend tot strangulatie en testiculaire necrose, en later atrofie.
o Cosmetische en psychologische impact
- Behandeling: zo vroeg mogelijk, tussen 6-12 maand;
o Orchidopexy: mobilisatie van de testis en spermatic cord à processus
vaginalis open à testis plaatsen in de subcutane pouch.
o Laparoscopische Fowler-Stephens procedure bij
abdominale testis: testis mobiliseren door testiculaire
vaten door te nemen, 6 maanden later testis
mobiliseren aan de vas en naar het scrotum brengen.
Acuut scrotum
è Acute scrotale pijn = nood!!
è Mogelijke oorzaken: testiculaire torsie, epididymitis, appendix-testis torsie,
orchitis, idiopathisch scrotaal oedeem, trauma, incarcerated hernia
Testiculaire torsie = twisting van de spermatic cord, leidend tot ischemie met variabele ernst
- Tunica vaginalis = rest van peritoneum
die de testis omgeeft;
o Bell-clapper testis: vergrote
tunica vaginalis, waardoor de
testis hypermobiel is à
verhoogd risico op torsie
§ Torsie in de tunica
vaginalis (=intravaginaal);
continu / intermitterend
o Neonaat: m.n. extravaginaal, i.v.m. hypermobiele testis +
tunica in scrotum door pas ingedaald
§ Harde, gezwollen testis, meestal bilateraal
o Kind/volwassene (<3jr): m.n. intravaginal, i.v.m. fixatie,
maar minor anatomische variatie in de dartos-verbindingen
- Incidentie: 1:4.000 mannen<25 jaar; piek neonaten en puberteit
- TWIST-score: zwelling, hard, cremasterreflex, misselijk, high-riding
- Symptomen/kenmerken:
o Ernstige, unilaterale scrotale pijn; (soms intermitterend!)
§ Acuut begin
§ Misselijkheid/overgeven
§ Antalgisch, wijd looppatroon
o Zwelling en erytheem
o Afwezige cremasterreflex
o Geen verlichting met elevatie van het scrotum (=Prehn’s sign)
Geneeskunde jaar 2, semester 2
Inhoudsopgave
Week 37 – Zwelling lies en testis..................................................................................................................... 2
Zwellingen in het scrotum................................................................................................................................... 2
Aandoeningen van het scrotum .......................................................................................................................... 2
Acuut scrotum..................................................................................................................................................... 4
Aandoeningen van de penis ................................................................................................................................ 6
Zwelling in de lies ................................................................................................................................................ 8
Hernia’s............................................................................................................................................................... 8
Abdominale problemen .................................................................................................................................... 10
Acute chirurgische problemen in pasgeborenen............................................................................................... 10
Abdominale wanddefecten ............................................................................................................................... 13
Abdominale noodgevallen in kinderen ............................................................................................................. 15
Urologische problemen ..................................................................................................................................... 15
Week 38 – PAP-4 bij uitstrijkje ...................................................................................................................... 17
De vulva ............................................................................................................................................................ 17
De vagina .......................................................................................................................................................... 20
De cervix ........................................................................................................................................................... 21
Screening & Preventie....................................................................................................................................... 25
De uterus .......................................................................................................................................................... 27
De fallopian tubes ............................................................................................................................................. 31
De ovaria .......................................................................................................................................................... 31
Basisprincipes radio- en chemotherapie ........................................................................................................... 34
Week 39 – Incontinentie ............................................................................................................................... 35
De bekkenbodem (=pelvic floor) ....................................................................................................................... 35
Mictie ................................................................................................................................................................ 39
Defecatie........................................................................................................................................................... 41
Anale en perianale aandoeningen .................................................................................................................... 44
Zorg voor de ouder wordende vrouw ............................................................................................................... 47
,Week 37 – Zwelling lies en testis
Zwellingen in het scrotum
- Oorzaken:
o Indirecte inguinale hernia
o Cyste
o Vocht in de tunica vaginalis/processus vaginalis
o Trauma: vaak haematoom van de testis
è Zwelling van/in de testis is een tumor, tot het
tegendeel bewezen is.
- Diagnostiek:
o Palpatie: origine onderzoeken
o Pijn?
§ Acuut à sluit testiculaire torsie uit!
§ Chronisch à vaak door inflammatie
Aandoeningen van het scrotum
Hydrocele
- Communicerende hydrocele = vocht in
communicatie scrotum met peritoneale holte
o Oorzaak:
§ Kinderen: vaak patente
processus vaginalis (PPV);
§ Ouderen: primair door defect
resorptie/aanmaak
§ Secundair: trauma/torsie,
epididymitis, testiculaire tumor
o Presentatie: scrotale zwelling, wordt
groter overdag en kleiner ’s nachts.
o Kinderen tot 3 jaar; vaak na 1 jaar vanzelf dicht.
o Behandeling: chirurgie/excisie, als het na 2 jaar nog steeds aanwezig is.
- Niet-communicerende hydrocele
o Presentatie: scrotale zwelling door incomplete reabsorptie van vocht in de
tunica vaginalis na sluiting processus vaginalis;
§ Herkenbaar als vocht door transilluminatie + voelbare testis
o Meestal neonaten en kleine kinderen
- Hydrocele kan ook in de spermatic cord (= hydrocele of the cord) / in kanaal van
Nuck (in ligamentum teres uterii in meisjes)
Varicocele = spatader van het scrotum (opgezette ader naar testis)
- 10% van de jong volwassen mannen; 90% links
- Meestal asymptomatisch; soms i.a.m. infertiliteit door toename
temperatuur van het scrotum.
- Platliggen: vaten klappen in en worden impalpabel; diagnose
beste in staande patiënt
- Behandeling alleen bij pijn/oligospermie: 1e keus is percutane
embolisatie; 2e keus is chirurgische ligatie
,Haematocele = scheur/bloeding van de testis door trauma
- Binnenin de testis = haematoom // open testis = haematocele
Epididymale cyste en spermatocele
- Multiple cysten: ontwikkelen zich bovenin de epididymis;
o Presentatie: pijnloze scrotale zwelling
- Epididymale cysten
o Transilluminaal; palpabele testis gescheiden van de cysten
o Jonge kinderen
- Spermatocele: enkele cyste met spermatozoa
o Vaak in hoofd van de epididymis (3e testis) / soms in spermatic cord
Inflammatie
- Epididymitis = inflammatie van de epididymis
- Orchitis = inflammatie testis, meestal bacterieel (SOA) / viraal
o Acuut: vaak viraal (mazelen) // Chronisch: door TBC of syphillitic gumma
Testiculaire tumoren
è 1,5% van alle mannelijke kankers; 30-40 jaar; spreiding naar intra-abdominale LK
- Kiemceltumoren (90%): snelgroeiend, agressief, intra-abdominale LK + longen
§ Bij slecht-gedifferentieerde vorm, vaak verhoogd b-HCG (door
syncytiotrofoblast cellen)
o Seminomen (48%): uit spermatocyten; 20-45jr (piek 35jr)
§ Bij gemetastaseerd seminoom >50% verhoogd LDH
§ BH: orchidectomie, e.v.t. daarna radio- of chemotherapie
o Teratomen: uit multipotente stamcellen; piek 25jr
§ 75% van de gemetastaseerde teratomen verhoogd a-fetoproteïne
(niet bij seminoom) (door yolk-sac elementen)
§ BH: orchidectomie, bij recidief chemo, LK-dissectie of surveillance
- Geslachtskoord/gonadale stromale tumoren
o Leydig cellen: uit gonadaal stroma, productie hormonen
o Sertoli cellen
o Mix
Cryptorchisme = niet (goed) ingedaalde testis
- 3% van de a term pasgeborenen; 20% van de prematuren
- Volledige indaling meestal met 3-6 maand; 1,6% niet
- Normale afdaling:
o Migratie vanaf gonadale ridge naar interne inguinale ring =
eerste fase
§ Afhankelijk van verkorting gubernaculum, gedreven
door Müllerian inhibiting substance (MIS)
o Afdaling vanaf interne ring naar scrotum = tweede fase
§ Afhankelijk van androgenen
- Plaatsen: 20% in abdomen; 80% in liesgebied, inguinale kanaal, buiten de externe
ring (superficiale inguinale pouch) of bovenin scrotum; 1% ectopisch
o Tweede fase fout in de indaling vaak door structureel abnormale testis
, - Houd rekening met mogelijk: intrekbare/retractiele testis (e.g. cremasterreflex/kou),
trauma, afwezige testis (mono-/anorchidisme) of verkeerde plaats van de testis.
- Risico’s:
o Maligniteiten: 10x hoger risico; zelf-examinatie is belangrijk; m.n. seminomen
o Subfertiliteit: incomplete maturatie v/d seminifereuze tubuli, leidend tot
afwijkende spermacellen + te hoge temperaturen (moet 1˚ lager zijn).
o Torsie: abnormaal mobiele testis; meestal torsie van de spermatic cord,
leidend tot strangulatie en testiculaire necrose, en later atrofie.
o Cosmetische en psychologische impact
- Behandeling: zo vroeg mogelijk, tussen 6-12 maand;
o Orchidopexy: mobilisatie van de testis en spermatic cord à processus
vaginalis open à testis plaatsen in de subcutane pouch.
o Laparoscopische Fowler-Stephens procedure bij
abdominale testis: testis mobiliseren door testiculaire
vaten door te nemen, 6 maanden later testis
mobiliseren aan de vas en naar het scrotum brengen.
Acuut scrotum
è Acute scrotale pijn = nood!!
è Mogelijke oorzaken: testiculaire torsie, epididymitis, appendix-testis torsie,
orchitis, idiopathisch scrotaal oedeem, trauma, incarcerated hernia
Testiculaire torsie = twisting van de spermatic cord, leidend tot ischemie met variabele ernst
- Tunica vaginalis = rest van peritoneum
die de testis omgeeft;
o Bell-clapper testis: vergrote
tunica vaginalis, waardoor de
testis hypermobiel is à
verhoogd risico op torsie
§ Torsie in de tunica
vaginalis (=intravaginaal);
continu / intermitterend
o Neonaat: m.n. extravaginaal, i.v.m. hypermobiele testis +
tunica in scrotum door pas ingedaald
§ Harde, gezwollen testis, meestal bilateraal
o Kind/volwassene (<3jr): m.n. intravaginal, i.v.m. fixatie,
maar minor anatomische variatie in de dartos-verbindingen
- Incidentie: 1:4.000 mannen<25 jaar; piek neonaten en puberteit
- TWIST-score: zwelling, hard, cremasterreflex, misselijk, high-riding
- Symptomen/kenmerken:
o Ernstige, unilaterale scrotale pijn; (soms intermitterend!)
§ Acuut begin
§ Misselijkheid/overgeven
§ Antalgisch, wijd looppatroon
o Zwelling en erytheem
o Afwezige cremasterreflex
o Geen verlichting met elevatie van het scrotum (=Prehn’s sign)
