De opdracht Klinisch Redeneren en Onderzoekend Vermogen uitgewerkt, volgens de richtlijnen van het portfolio van PL2. HBO-verpleegkunde, Hogeschool Utrecht.
,Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................. 1
1. Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen ................................................................ 2
1.1 Casusbeschrijving ........................................................................................................ 2
1.2 Anamnesefase ............................................................................................................. 2
1.2.1 Anamnese ............................................................................................................. 2
1.2.2 Screeningsinstrumenten ........................................................................................ 5
1.2.3 Probleemgebieden ................................................................................................ 6
1.2.4 Zorgtraject ............................................................................................................. 7
1.3 Diagnostiek .................................................................................................................. 8
1.3.1 Anatomie en functies ............................................................................................. 8
1.3.2 Externe en persoonlijke factoren ........................................................................... 9
1.3.3. Activiteiten en participatie ....................................................................................10
1.3.4 Verpleegkundige diagnoses .................................................................................11
1.4 Resultaat.....................................................................................................................12
1.5 Interventie ...................................................................................................................13
1.6 Evaluatie .....................................................................................................................15
1.6.1 Evaluatie zorg.......................................................................................................15
1.6.2 Overdracht en advies zorgplan .............................................................................15
2. Literatuurlijst .....................................................................................................................17
Bijlage I – Opnameformulier tanteLouise ..............................................................................19
Bijlage II – Medische achtergrond en medicatieoverzicht .....................................................22
Bijlage III - Bristol Stoelgangschaal .....................................................................................23
Bijlage IV – Valrisico-inventarisatie .......................................................................................24
Bijlage V – Barthel Index ......................................................................................................25
Bijlage VI – SF-12 vragenlijst................................................................................................28
,Inleiding
In de periode van 1 februari 2021 tot en met 25 juni 2021 heb ik stage gelopen bij het
verzorgingstehuis … in …, onderdeel van de stichting .... In dit portfolio behandel ik in
hoofdstuk 1 een casus van een bewoner, waarop ik de opdracht klinisch redeneren en
onderzoekend vermogen toepas. Daarnaast geef ik in hoofdstuk 2 een overzicht van mijn
behaalde leerdoelen in het eindverslag over de CanMEDS-rollen.
In verband met de privacy van de bewoners, worden er geen namen of andere gegevens
beschreven die de privacy kunnen schenden.
1
, 1. Klinisch redeneren en onderzoekend vermogen
1.1 Casusbeschrijving
Mevrouw is een vriendelijke dame van 91 jaar en houdt van het maken van een praatje. Ze is
weduwe en heeft vier kinderen – twee zoons en twee dochters – waar ze veel contact mee
heeft. Mevrouw woonde tot twee jaar geleden zelfstandig met thuiszorghulp. Ze heeft
meerdere valincidenten gehad, waardoor ze verschillende ziekenhuis- en
verpleeghuisbezoeken op haar naam heeft staan.
Sinds juli 2019 woont mevrouw in het verzorgingstehuis op de PG-afdeling. Kort voor opname
was mevrouw opgenomen in het ziekenhuis vanwege een fractuur in haar heup door een
valincident. Het ziekenhuis vroeg voor haar kortdurende somatische zorg aan voor maximaal
zes maanden, waarna ze is opgenomen bij het verzorgingstehuis. Tijdens haar kortdurende
verblijf werd bij mevrouw waargenomen dat zij ernstige cognitieve beperkingen had. De
psycholoog stelde vast dat het om een dementieel syndroom ging. Vanwege mevrouw haar
multimorbiditeit werd besloten dat zij niet langer zelfstandig thuis kon wonen. Daarom werd de
indicatie van mevrouw bijgesteld naar een voor onbepaalde tijd.
1.2 Anamnesefase
Om een totaalbeeld te vormen van de uitgangssituatie van de bewoner zijn gegevens
verzameld via een anamnese en verschillende screeningsinstrumenten. De gegevens zijn
afkomstig uit verschillende bronnen, waaronder het elektronisch cliëntdossier (ECD), de
bewoner, de familie, verpleegkundigen en verzorgenden van de afdeling, de verpleegkundig
specialist, de psycholoog en eigen observaties. De gevonden gegevens zijn vervolgens
gebruikt om de drie belangrijkste probleemgebieden van de zorgvrager te benoemen en verder
te onderzoeken.
1.2.1 Anamnese
Bij de opname van mevrouw is een standaard anamneseformulier afgenomen die binnen de
organisatie gebruikt wordt (Bijlage I). Dit formulier bevat de vier aspecten van de holistische
mensvisie (van Haaren & Kerstens, 2020) en is daarnaast nog toegespitst op het functionele
aspect; de woon- en leefomstandigheden. De gevonden gegevens zijn vervolgens verwerkt in
het persoonlijke zorgplan van mevrouw, welke is onderverdeeld in dezelfde domeinen.
Aangezien mevrouw de afgelopen twee jaar in het verzorgingstehuis heeft gewoond, zijn er
heel wat gegevens verzameld. Het anamnesemodel van Gordon (Noordhoff, z.d.) – met de 11
functionele gezondheidspatronen – is gebruikt om de actuele situatie van mevrouw in kaart te
brengen, omdat met dit model de holistische mensvisie dieper uitgewerkt kan worden (van
Haaren & Kerstens, 2020).
1. Gezondheidsbeleving en -instandhouding
Mevrouw is gediagnostiseerd met het dementieel syndroom, hypertensie en botontkalking. De
hypertensie en botontkalking wordt met medicatie onder controle gehouden. In het verleden
heeft mevrouw meerdere valincidenten gehad, met als gevolg breuken in haar linker- en
rechter bovenarm en in haar linker- en rechter heup. Door deze breuken ervaart mevrouw
dagelijks pijn, met name in haar armen. Mevrouw geeft bij de pijnscore metingen (paragraaf
1.2.2) een pijnscore van gemiddeld 8 aan. De pijn is erger bij koud weer en in de nacht en bij
het ontwaken en geeft de pijn dan een 9. Mevrouw wordt regelmatig ’s nachts van de pijn
wakker en kan dan weer slecht in slaap komen. Momenteel krijgt mevrouw om 8:00, 12:00 en
2
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller Eve9. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $6.44. You're not tied to anything after your purchase.
