PB2002 - Klinische psychologie 2: diagnostiek en therapie
Deel 1 Kadering van diagnostiek en behandeling................................................................................................................2
1.1 Psychodiagnostiek.....................................................................................................................................................2
H1 Psychodiagnostiek (pp. 15-35)............................................................................................................................2
1.2 Indicatiestelling.........................................................................................................................................................8
H2 Indicatiestelling (pp. 37-47)................................................................................................................................8
1.3 Transdiagnostische benadering...............................................................................................................................11
H3 Transdiagnostische benadering (pp. 49-66).......................................................................................................11
Deel 2 Diagnostiek en behandeling vanuit verschillende theoretische benaderingen........................................................16
2.1 Farmacotherapie......................................................................................................................................................16
H4 Farmacotherapie en andere niet-psychotherapeutische behandelvormen (pp. 71-92)......................................16
2.2 Cliëntgerichte behandeling.....................................................................................................................................22
H6 Cliëntgerichte behandeling van psychopathologie (pp. 115-133).....................................................................22
2.3 Cognitieve gedragstherapie.....................................................................................................................................26
H7 Cognitieve gedragstherapie (pp. 135-163)........................................................................................................26
2.4 Interpersoonlijke psychotherapie............................................................................................................................32
H8 Interpersoonlijke psychotherapie (pp. 165-180)................................................................................................32
Deel 3 Diagnostiek en behandeling passend bij verschillende vormen van psychopathologie..........................................35
3.1 Suïcidaal gedrag......................................................................................................................................................35
H3 Verklaringen Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de GGZ (Kerkhof & van Luyn)..............35
H4 Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van
de GGZ (Kerkhof & van Luyn)...............................................................................................................................39
H5 Systematische beoordeling van het suïciderisico: de wanhoop bespreken Behandeling van suïcidaal gedrag
in de praktijk van de GGZ (Kerkhof & van Luyn)..................................................................................................42
3.2 Angststoornissen.....................................................................................................................................................45
H9 Angststoornissen (pp. 185-203).........................................................................................................................45
3.3 Stemmingsstoornissen.............................................................................................................................................50
H10 Stemmingsstoornissen (pp. 205-220)..............................................................................................................50
3.4 Posttraumatische-stressstoornis..............................................................................................................................54
H11 Posttraumatische-stressstoornis (pp. 223-236)................................................................................................54
3.5 Dissociatieve stoornissen........................................................................................................................................57
H12 Dissociatieve stoornissen (pp. 239-251)..........................................................................................................57
3.6 Psychotische stoornissen.........................................................................................................................................61
H13 Psychotische stoornissen (pp.253-368)...........................................................................................................61
3.7 Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen..................................................................................................65
H14 Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen (pp. 271-282)...................................................................65
3.8 Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen.............................................................................68
H15 Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen (pp. 285-297)..............................................68
3.9 Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen........................................................................................................71
H16 Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen (pp. 299-314).........................................................................71
3.10 Persoonlijkheidsstoornissen..................................................................................................................................74
H17 Persoonlijkheidsstoornissen (pp. 317-331).....................................................................................................74
3.11 Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen........................................................................................78
H19 Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen (pp. 347-361)...........................................................78
3.12 Eetstoornissen.......................................................................................................................................................82
H20 Eetstoornissen (pp. 363-374)...........................................................................................................................82
, Deel 1 Kadering van diagnostiek en behandeling
1.1 Psychodiagnostiek
Leerdoelen
1. Hoe wetenschappelijk verantwoord psychodiagnostisch onderzoek met de diagnostische cyclus in de praktijk kan
worden gebracht.
2. De verschillende stappen van de diagnostische cyclus.
3. De doelen, vragen en handelingen bij de verschillende stappen van de diagnostische cyclus.
H1 Psychodiagnostiek (pp. 15-35)
Om erachter te komen waarom iemand bepaalde klachten in een bepaalde situatie ervaart, zijn er diverse instrumenten:
Onderzoeksgesprekken (Gedrags)observaties Psychologische tests en vragenlijsten
Benodigde informatie kan m.b.v. wetenschappelijke methoden gestructureerd worden verzameld en geïnterpreteerd.
Psychodiagnostiek is integratie van deze bronnen om antwoorden op onderzoeksvragen te krijgen.
1.1 De rol van psychodiagnostiek
Stepped-care-model: afhankelijk van de ernst en hardnekkigheid van de klachten kan worden gekozen voor een meer
of minder uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek. Vaak zijn onderzoekgesprek en gedragsobservaties al voldoende.
Uitgebreid psychodiagnostisch onderzoek is zinvol bij:
Klachten vanwege intelligentie, Cliënten die meerdere behandelingen Cliënten die langere/intensievere behandeling
ontwikkelingsproblematiek, hebben gehad zonder gewenst resultaat. Er nodig blijken te hebben vanwege
persoonlijkheidskenmerken of kan onderzocht worden of er factoren zijn persoonlijkheidsproblematiek die tijdens de
cognitief (dis)functioneren. die de behandeling hebben ondermijnd. behandeling zichtbaar is geworden.
Bij psychodiagnostiek gaat het om het opstellen en toetsen van een verklarende hypothese: begrijpen welke interne
psychische processen en omgevingsinvloeden ten grondslag liggen aan de klachten. Analogie van een huis: hoe stevig
het huis bestand is tegen stormen (externe invloeden). Die ‘stevigheid’ staat voor temperament, persoonlijkheid en
copingvaardigheden. Als bekend is welke factoren een rol spelen, leidt dit tot een weloverwogen indicatiestelling met
interventies die passen bij de (hypothetische) oorzakelijke factoren.
De psychodiagnosticus bevindt zich op het werkterrein van de diagnosticus; doet onderzoek naar de onderliggende
verklaringen, voortbouwend op waarneembare informatie die verzameld is in anamnestische gesprekken. De
psychodiagnosticus kan hierbij diverse rollen aannemen, waarbij de basishouding die van onderzoeker is:
1. Intaker: in het eerste contact met de 2. Diagnosticus: het kaderen van 3. Psychodiagnosticus: het
cliënt uitzoeken wat er aan de hand is. de klachten en problemen. diepgaand willen begrijpen.
Als er een relatie is opgebouwd tussen cliënt en behandelaar, is het beter om de psychodiagnostiek door een collega te
laten doen; om rolverwarring te voorkomen en om de cliënt op te kunnen vangen bij confrontatie of teleurstelling.
De psychodiagnosticus gebruikt de empirische cyclus: op basis van vermoedens over waar de klachten vandaan komen
hypothesen ontwerpen, toetsen en kennis opbouwen doordat hypothesen worden aangenomen of verworpen.
Psychodiagnostiek vindt plaats op diverse terreinen, zoals de ggz (geestelijke gezondheidszorg), in forensische setting, bij
selectie van personeel en studenten etc. Dit boek richt zich op de ggz.
Afhankelijk van het theoretisch kader kan de psychologische diagnostiek vanuit diverse invalshoeken benaderd worden.
Zo wordt bij de transdiagnostische benadering (H3) gekeken naar stoornisoverstijgende kwetsbaarheden, staat bij
farmacotherapie (H4) het vinden van de juiste medicatie centraal, legt de psychoanalytische benadering (H5) de nadruk
op onderliggende mechanismen, integreert de cliëntgerichte psychotherapie diagnostiek in de behandeling, speelt bij de
cognitieve gedragstherapie (H7) de DSM-classificatie een rol bij de keuze voor evidence-based behandelingen en vormt
de diagnostiek bij interpersoonlijke therapie (H8) de eerste fase van de behandeling, in een behandelingscontract.
1.2 De diagnostische cyclus
De diagnostische cyclus van De Bruyn is in Nederland de basis voor wetenschappelijk verantwoord
psychodiagnostisch onderzoek. Bestaat uit vier stappen die op elkaar volgen en iteratief informatie uit eerdere stappen
gebruiken, of teruggaan naar eerdere stappen als dat nodig is. Deze stappen zijn:
Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse Indicatieanalyse
, Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
Wat voorspellen deze resultaten voor de toekomst?
Wat is de beste keuze voor de behandeling? Klachtanalyse: wat is de vraag?
Wat is de aanleiding om onderzoek aan te vragen?
Wat verwacht de aanvrager van het onderzoek?
Wat is de hulpvraag van de cliënt?
Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
Hoe kunnen de onderzoeksvragen worden geoperationaliseerd?
Welke hypothesen kunnen worden opgesteld?
Welke methoden zijn geschikt voor de toetsing van de hypothesen?
Hoe is het onderzoek uitgevoerd? Probleemanalyse: wat is het probleem?
Wat zijn de resultaten van het onderzoek? Welke symptomen zijn zichtbaar en hoe ernstig zijn deze?
Wat is het antwoord op de onderzoeksvraag? Welke informatie is al bekend over het probleem?
Hoe ervaren cliënt en zijn omgeving het probleem?
Hoe kunnen de symptomen worden geclassificeerd?
Welke theorie zou mogelijk de problematiek kunnen verklaren?
Welke onderzoeksvragen moeten nader onderzocht worden?
1.3 Klachtanalyse: wat is de vraag?
Aanmelding: begint met een doorverwijzing van een andere hulpverlener, waarin wordt aangegeven wat de aanleiding
voor de verwijzing is en de onderzoeks- of hulpvraag van de cliënt is.
1. Eerste stap is nagaan wat de achtergrond van de aanvraag is: aanleiding, motieven en verwachtingen.
2. Tweede stap is een analyse van de hulpvraag van de cliënt; wat vanuit diens perspectief het doel is.
3. Daarnaast lezen van het dossier over wat al bekend is en eerdere onderzoeken. Soms is het beter om te beginnen met
falsificatie van de hypothese van de verwijzer i.p.v. verificatie → toetsen van de nulhypothese.
De klachtanalyse leidt tot een verhelderende diagnose: aanleiding, verwachtingen en hulpvraag zijn duidelijk
geworden, en de kaders waarbinnen het psychodiagnostisch onderzoek kan plaatsvinden, zijn bekend.
1.4 Probleemanalyse: wat is het probleem?
Probleemanalyse: theoretische kennis over psychische problemen wordt toegepast op de hulpvraag, waarna er goede
onderzoeksvragen worden opgesteld die in verder onderzoek uitgewerkt kunnen worden.
De probleemanalyse bestaat uit een gestandaardiseerde klachtinventarisatie, speciële anamnese, psychiatrische
anamnese, biografische anamnese en evt. een heteroanamnese.
1.4.1 Gestandaardiseerde klachtinventarisatie
Symptoomvragenlijsten vragen de ernst van specifieke symptomen uit, worden bij de intake afgenomen en zijn vaak
onderdeel van een Routine Outcome Monitoring (ROM)-procedure: gestandaardiseerde procedure binnen de ggz voor
het waarborgen van de kwaliteit van zorg. Vaak ook geschikt voor het monitoren van behandelresultaten. De Outcome
Questionnaire (OQ-45) heeft voldoende wetenschappelijke ervaring, bevat 45 vragen, en individuele scores kunnen
gebruikt worden voor hypothesen over de aard en het ontstaan van klachten. Meet drie functiedomeinen:
1. Intrapsychisch 2. Interpersoonlijk 3. Sociale rolvervulling
1.4.2 Speciële anamnese
Intakegesprek: het eerste gesprek of onderdeel van het psychodiagnostisch onderzoek. Tijdens de speciële anamnese
worden de specifieke klachten in kaart gebracht, met nadruk op de huidige problemen. Door te vragen naar luxerende
factoren (welke druppel deed de emmer overlopen) en de aanloop van de problemen, wordt de volgorde, aard en ernst
duidelijk. Ook wordt gevraagd naar de verklaring die de cliënt zelf heeft. Vervolgens wordt gekeken of er sprake is van
interferentie: in welke mate sociale, relationele en functionele aspecten belemmerd worden door de problemen. Als
laatste wordt gevraagd naar de maatregelen die de cliënt zelf al heeft genomen tegen de klachten, en wat het effect
daarvan was – geeft een eerste beeld van het beoordelingsvermogen en ziekte-inzicht.
1.4.3 Psychiatrische anamnese
De volgende stap in de intake is de psychiatrische anamnese: het systematisch samenvatten van de objectieve en
subjectieve psychiatrische symptomen. Diverse aspecten worden bestudeerd:
1. Verschijning en Wat opvalt aan gedrag, verschijning (lichaamsbouw, hygiëne, oogcontact) en psychomotoriek
psychomotoriek (bewuste bewegingen, grove/fijne motoriek).
2. Oriëntatie Hoe goed de cliënt georiënteerd is in tijd, plaats en persoon.
3. Aandacht en Functioneren van aandacht (arousal, volgehouden verdeelde en gerichte aandacht, afleidbaarheid) en
, geheugen geheugen (korte- en langetermijngeheugen, visueel geheugen).
4. Waarneming Hoe cliënt zintuiglijke informatie verwerkt, evt. (pseudo)hallucinaties of illusionaire vervalsingen.
5. Spraak en denken Afwijkingen in spraak (tempo, snelheid, vloeiendheid) of denken (traag, snel, wijdlopig of
pathologische gedachteninhoud zoals suïcidale of obsessieve gedachten).
6. Stemming en affect De stemming gebaseerd op ervaren emotie(s) over langere tijd, en hoe cliënt uiting geeft aan zijn
emoties (affect) zoals te zien in gedrag (bv. toonhoogte, trillen, blozen).
7. Persoonlijkheid De unieke en stabiele gedrags- en reactiepatronen die cliënt in diverse situaties vertoont.
1.4.4 Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
De psychiatrische anamnese bevat veel waarneembare manifestaties, maar er moet ook een indruk gekregen worden van
minder tastbare aspecten, zoals hoe stevig/kwetsbaar de cliënt overkomt en omgang met gevoelens. Onderscheid tussen:
Rijpere afweermechanismen: humor, sociaal geaccepteerd Primitieve afweermechanismen: loochening (ontkennen),
vermijdingsgedrag (harder werken of sporten). projectie (toeschrijven aan iets/iemand anders).
De psychodiagnosticus is zelf ook een instrument; onderzoeken hoe een cliënt intellectueel overkomt, wat hij oproept,
zijn mentalisatieniveau (gedrag zien als resultaat van de eigen gedachten en gevoelens) en hoe hij omgaat met opgelopen
spanningen in het gesprek. Deze gespreksindrukken kunnen worden meegenomen als hypothese en worden getoetst.
1.4.5 Biografische anamnese en heteroanamnese
Factoren uit de levensgeschiedenis die de cliënt beschermen uit juist ontvankelijk maken voor psychopathologie kunnen
bevraagd worden in een biografische anamnese (aan de cliënt zelf) of een heteroanamnese (belangrijke informant als een
ouder). Dat laatste is vooral belangrijk als de ontwikkeling van de problematiek in de vroege ontwikkeling een rol speelt.
Er wordt gevraagd naar de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale en intellectuele ontwikkeling tijdens de vroege
jeugd (0-4), kindertijd (4-12), adolescentie (12-18) en volwassenheid (18-nu). Ook aandacht voor evt. gedragsstoornissen,
aandachtsproblemen, leerproblemen of psychische stoornissen tijdens het hele leven. Evenals evt. belangrijke life-
events en psychiatrische stoornissen in de familie.
1.4.6 Huidig functioneren
De belangrijkste afsluitende vraag is hoe de cliënt op dit moment functioneert, zoals sociale relaties, vrije tijd,
maatschappelijke situatie, en hoe tevreden hij is met zijn huidig functioneren. Het sociale netwerk, functioneren tijdens
opleiding/werk, financiële situatie, huisvesting, hobby’s en organische (medische) factoren worden in kaart gebracht. Er
moet overwogen worden of er ook lichamelijk onderzoek nodig is.
1.4.7 Beschrijvende diagnostiek
De probleemanalyse leidt tot een diagnose met antwoord op de vraag: ‘wat is het probleem?’ De intake wordt afgesloten
met beschrijvende diagnostiek met daarin de belangrijkste klachten, de ernst en aanleiding ervan en hoe ze begrepen
kunnen worden op basis van wetenschappelijke kennis. Dit is onderkennende diagnostiek, waarbij een beschrijving
wordt gegeven, maar geen verklaring.
Classificatie volgens DSM-5
De classificatie van symptomen is onderdeel van de beschrijvende statistiek, en het meeste gebruikte systeem hiervoor
in de DSM-5. Door de klachten te benoemen in termen van een DSM-classificatie, worden ze samengevat en
gerelateerd aan wetenschappelijke kennis, waardoor er een passende behandeling geselecteerd kan worden.
In de praktijk wordt vaak op basis van de intake al een DSM-classificatie toegekend, maar de kritiek is dat classificatie
dan verheven wordt tot diagnose waarbij individuele problemen, context en betekenis ondergeschikt raken. Soms kan er
geen eenduidige diagnose gesteld worden omdat de cliënt niet in een groep valt onder te brengen, en moet er nadere
psychodiagnostiek gedaan worden. Als een DSM-classificatie niet noodzakelijk is voor de volgende stappen in de
behandeling, dan zou deze niet moeten worden gesteld.
1.5 Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
De beschrijvende diagnostiek maakt niet duidelijk waarom de problemen bij deze persoon in deze situatie zijn ontstaan.
De belangrijkste vraag in de verklaringsanalyse is: ‘waar komen de klachten vandaan en hoe kunnen we ze verklaren?’
De verschillende instrumenten die gebruikt worden kunnen ook bij de probleemanalyse worden ingezet.
Bij de verklaringsanalyse zien we de empirische cyclus heel sterk terug; wetenschappelijke houding en zorgvuldig
hypothesen toetsen. In de praktijk worden onderzoeksvragen echter zelden expliciet uitgewerkt en getoetst. Hoewel dat
vaak goed gaat, is er ook risico op tunnelvisie.
,1.5.1 Onderzoeksvraagstellingen en hypothesen
Om de onderzoeksvragen te beantwoorden (hoe kan men de problemen verklaren door persoonlijkheid of gedrag, welke
kenmerken zorgen ervoor dat de klachten versterkt worden etc.) worden als eerste stap hypothesen opgesteld:
veronderstellingen die empirisch getoetst kunnen worden en dus falsifieerbaar zijn.
1.5.2 Keuze van instrumenten en methode
Hypothesen moeten worden geoperationaliseerd en passende meetinstrumenten gekozen om ze te toetsen. Vooraf moet
duidelijk zijn onder welke voorwaarden de hypothese kan worden verworpen. Deze criteria kan een bepaalde minimale
score op een vragenlijst zijn. De keuze van instrumenten is afhankelijk van:
1. Of het instrument aansluit bij de onderzoeksvragen en hypothesen.
2. Wat de kwaliteit is van het instrument → de betrouwbaarheid en kwaliteit wordt beoordeeld door het COTAN
(Commissie Testaangelegenheid Nederland) van het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen).
Het (semi)gestructureerd interview
In (semi)gestructureerde interviews zijn de vragen en antwoordmogelijkheden grotendeels vastgelegd. Vaak leidt het
doorlopen van een gestructureerd interview tot de vaststelling van een bepaalde classificatie, zoals de Structured
Clinical Interview for DSM-5 Disorders:
1. SCID-5-S: symptomen 2. SCID-5-P: persoonlijkheidsstoornissen
Er zijn ook symptoomspecifieke interviews, zoals de Y-BOCS. Gestructureerde interview zorgen ervoor dat informatie
wordt uitgevraagd om hypothesen zowel te falsificeren als conformeren, terwijl men zonder interview vaak alleen
vraagt naar informatie die de eigen ideeën bevestigt.
Capaciteitentests
Met capaciteitentests kunnen intellectuele vaardigheden worden onderzocht en vergeleken met de normgroep, variërend
van screening op de aanwezigheid van verstandelijke beperkingen (bv. SCIL 18+) of uitgebreid intelligentieonderzoek.
Belangrijk is dat de test aansluit op de taal en cultuur van de cliënt. Er zijn ook non-verbale tests (bv. SON-R). Er kunnen
ook neuropsychologische tests ingezet worden om hersenletsel vast te stellen, zoals specifieke capaciteitentests van
geheugen, aandacht, executieve functies, taal en visuo-constructie. Er is steeds meer aandacht voor het voorwenden van
psychische klachten, tests hiervoor zijn TOMM of AKTG.
Vragenlijsten
Veel gebruikt zijn zelfrapportagevragenlijsten: cliënt kan zelf, zonder tijdsdruk, zijn klachten beschrijven en typeren.
De ruwe scores worden vergeleken met de normgroep en geschaald als laag, gemiddeld of hoog. Bij de keuze is
kwaliteit en aansluiting op de onderzoeksvraag belangrijk. Er kan een beeld verkregen worden van klachten (zowel
algemeen screenend als specifiek), persoonlijkheid en copingvaardigheden.
Indirecte methoden
Door zelfrapportage kan de cliënt een beeld van zichzelf creëren, maar met indirecte methoden is het voor de cliënt niet
meteen duidelijk wat er gemeten wordt. Voorbeeld is de Implicit Association Test (IAT): meet automatische attituden.
Worden echter zelden in de praktijk toegepast, omdat de betrouwbaarheid op individueel niveau onvoldoende is.
Bij projectieve tests wordt de cliënt onbewust uitgenodigd iets van zichzelf te laten zien, bv. welke spanning een vrije
ongestructureerde opdracht oproept. De normering is echter vanwege die vrije structuur onvoldoende. Het kan wel
leiden tot vervolgonderzoek als het een heel ander beeld geeft dan bij de vragenlijsten naar voren is gekomen.
Het structurele persoonlijkheidsinterview
Een interview kan ook gebruikt worden om indirect inzicht te krijgen in persoonlijkheidsstructuren. Kernbergs
psychodynamische theorie onderscheid drie persoonlijkheidsorganisaties, neurotische, psychotische en borderline,
waarbij draagkracht wordt bepaald door de mate van identiteitsdiffusie, primitieve afweer en realiteitstoetsing.
Middels het structurele persoonlijkheidsinterview kan een beeld gevormd worden van de persoonlijkheidsorganisatie.
Door bewust weinig structuur te bieden wordt de cliënt gedwongen zelf helderheid te scheppen. Door cliënt te
confronteren met tegenstrijdigheden, worden de afweermechanismen geactiveerd. Afname vraagt gedegen scholing.
Neurotische organisatie Borderline organisatie Psychotische organisatie
Meest stevige structuur, geïntegreerd beeld Ligt qua kwetsbaarheid tussenin, Meest kwetsbare structuur,
van zichzelf en anderen, ontwikkelde uiteenlopende mate van identiteitsdiffusie, identiteitsdiffusie, primitieve afweer en
afweermechanismen en intacte overheersend primitieve afweer maar verstoorde realiteitstoetsing.
realiteitstoetsing. intacte realiteitstoetsing.
,De dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek is een theoriegestuurd raamwerk om hypothesen over de
persoonlijkheidsorganisatie te toetsen door het combineren en integreren van resultaten van semigestructureerde
interviews, persoonlijkheidsvragenlijsten en projectieve tests. Het is wel controversieel; men heeft kritiek op het gebrek
aan empirische onderbouwing, oneigenlijk gebruik van vragenlijsten en er zijn zorgen over de conclusies die getrokken
worden. Inmiddels is er meer wetenschappelijk en klinisch bewijs.
1.5.3 Uitvoering van het onderzoek
Belangrijk dat onderzoeksmiddelen goed worden toegepast, volgens vaste procedures. Vaak goede beheersing van het
Nederlands vereist, bij cliënten met verstandelijke beperking of niet-Nederlandse achtergrond kan er beter gekozen
worden voor non-verbale of aangepaste materialen. Afname moet in een controleerbare omgeving, zodat gecontroleerd
kan worden of de omstandigheden het onderzoek niet hebben beïnvloed. Er moet achteraf gecontroleerd worden of de
vragenlijsten serieus zijn ingevuld.
1.5.4 Interpretatie van de resultaten
Resultaten worden verwerkt volgens de instrumenthandleiding, en meestal vergeleken met een normgroep: grotere
groep vergelijkbare mensen. Genormeerde scores worden gerapporteerd en gebruikt om de hypothesen te toetsen.
1.5.5 Integratie van de onderzoeksresultaten
Als de hypothesen afzonderlijk zijn getoetst, worden de resultaten geïntegreerd en onderzoeksvragen beantwoord in de
verslaglegging: wat is het antwoord op de onderzoeksvraag? Hierin kan ook tegenstrijdige informatie een plek krijgen.
De testresultaten moeten in samenhang met alle andere informatie beschouwd worden. Dit wordt gebruikt voor een
terugkoppeling naar de aanvrager, om het cliënt een overzicht te geven en het vormt de basis voor de indicatieanalyse.
1.5.6 Terugkoppelingsgesprek
De conclusies worden in een terugkoppelingsgesprek aan de cliënt gerapporteerd, en worden zo opnieuw getoetst aan de
eigen ervaringen van de cliënt. Het is goed als cliënt een naaste meeneemt naar het gesprek. Belangrijk om alert zijn op
‘ja-knikken’ van een cliënt, omdat mensen zich vaak herkennen in arbitraire persoonlijkheidstyperingen of omdat ze
blindvaren op de interpretatie van de clinicus. De aanvrager kan hierbij betrokken worden, en in een vervolggesprek
terugkomen op de onderzoeksresultaten om na te gaan in hoeverre de cliënt zich hierin kan vinden.
1.6 Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
In de laatste fase wordt op basis van de verklarende diagnose een indicerende diagnose gesteld, met advies voor de
aanvrager van het onderzoek.
1.6.1 Predictie
Predictie: doen van een uitspraak over de veranderbaarheid van de klachten en het probleemgedrag in de toekomst.
Gangbaar in forensische setting – voorspelling van het risico op recidive. Kan behalve op klinische indruk ook
empirisch middels gevalideerde risicotaxatie-instrumenten.
1.6.2 Indicatie
Indicatieanalyse: voorstel tot behandeling formuleren, gebaseerd op de resultaten van het diagnostisch proces en wensen
en mogelijkheden van de cliënt. Vaak met een multidisciplinair team. Samen met cliënt wordt een behandelplan opgesteld
met daarin het probleem waar de behandeling op gericht is en hoe, hoelang, waar en door wie de behandeling plaatsvindt.
1.6.3 Gebruik van het psychodiagnostisch onderzoek in de behandeling
Bij de indicatie worden impliciet of expliciet nieuwe hypothesen geformuleerd die in behandeling getoetst worden, bv.
dat verstevigen van het zelfbeeld ervoor zorgt dat somberheid afneemt en de stemming stabiliseert. Dit kan onderzocht
worden in een experiment; een n = 1-studie. In de behandeling toetst men de theorie. Ook tijdens de behandeling wordt
de diagnostische cirkel doorlopen, door effecten te meten, te evalueren en nieuwe hypothesen te formuleren.
1.7 Van wetenschap naar praktijk
Hoewel de diagnostische cyclus in de opleiding veel wordt gebruikt, worden in de praktijk hypothesen zelden expliciet
getoetst of beschreven. Deels vanwege beperkte tijd en capaciteit.
In de praktijk kunnen afspraken gemaakt worden over hoeveel tijd er beschikbaar is voor intake en psychodiagnostiek,
of kan er een expertisecentrum inricht worden rondom een bepaalde onderzoeksfocus (bv. geheugenpoli).
Er kunnen ook beperkingen zijn in de onderzoekbaarheid of motivatie van cliënten, zoals beperkte belastbaarheid,
depressie, angst, psychose etc. → van te voren in kaart brengen. Soms is een patiënt niet gemotiveerd vanwege weinig
ziekte-inzicht of extreem gemotiveerd omdat de patiënt wil aantonen dat hij niet geschikt is voor betaalde arbeid.
,Een wetenschappelijke grondhouding is belangrijk. Een systematische, hypothesetoetsende aanpak vergroot de
betrouwbaarheid t.o.v. het klinisch oordeel. Dit verklaart mogelijk waarom ervaren diagnostici cliënten op conceptueel
niveau onthouden en minder ervaren diagnostici meer details onthouden, wat de diagnostiek ten goede komt. Een
ervaren psycholoog zal eerder op intuïtie varen en een cliënt afzetten tegen karakteristieke kenmerken van een stoornis.
Een gevaar is de neiging tot confirmation bias: informatie zoeken en interpreteren die de eerste indruk bevestigen.
Supervisie, intervisie en bijscholing zijn erg belangrijk, het biedt intercollegiale toetsing om elkaar scherp te houden en
de uitwisseling van ervaringen, kennis en literatuur.
Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse Indicatieanalyse
Aanmelding Gestandaardiseerde klachtinventarisatie Hypothesen opstellen Predictie
Achtergrond Speciële anamnese Instrumenten kiezen Indicatie
Hulpvraag en dossier Psychiatrische anamnese Onderzoek uitvoeren Onderzoek gebruiken in
Verhelderende diagnose Observaties Interpretatie (normgroep) behandeling
Biografische anamnese en heteroanamnese Integratie
Huidige functioneren Terugkoppelingsgesprek
Beschrijvende diagnostiek (DSM)
,1.2 Indicatiestelling
Leerdoelen
1. Wat indicatiestelling betekent en wat hier in de praktijk bij komt kijken.
2. De verschillende stappen van indicatiestelling.
3. Modellen voor indicatiestelling, en de kenmerken hiervan.
4. Voorwaarden voor indicatiestelling.
5. Voorspellers van behandelresultaten.
6. Indicaties en contra-indicaties.
7. Wat er wordt bedoeld met multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden, en wat hier het doel van is.
8. Hoe de Nederlandse ggz sinds 2014 is ingedeeld.
9. De verwijscriteria voor de POH-GGZ, generalistische-basis-ggz en specialistische-ggz.
H2 Indicatiestelling (pp. 37-47)
Indicatiestelling is het besluitvormingsproces aan het eind van de diagnostische cirkel, waarop een behandelaanbod
volgt → gericht op de toekomst. Het doel van indicatiestelling is komen tot een verantwoord, wetenschappelijk
gefundeerd voorstel voor behandeling die leidt tot een optimaal resultaat.
2.1 Indicatiestelling: een besluitvormingsproces
Indicatiestelling bestaat uit vijf stappen:
1. Is professionele hulp nodig?
Voor hulp uit basis- of specialistische ggz moet een DSM-diagnose gesteld zijn en de hulpvraag op het terrein van de ggz
liggen. Sommigen raden hulp af in het geval van juridische procedures of bepaalde diagnoses (bv. nagebootste stoornis).
2. Wat zijn de behandeldoelen?
Er moeten keuzes/versmalling gemaakt worden om te komen tot één/enkele behandeldoelen, die worden vastgelegd in het
behandelplan waarin zowel cliënt als indicatiesteller en/of behandelaar zich kunnen vinden.
3. Wat is het therapieaanbod?
Per stoornis bestaan soms verschillende behandelmogelijkheden, het uiteindelijke aanbod is afhankelijk van de precieze
klachten van de cliënt en zijn voorkeur. Waar mogelijk moet de behandeling evidence-based zijn.
4. Wat is de beste behandelcontext?
Behandeling kan ambulant, in deeltijd of klinisch zijn, en individueel of in een groep. Soms aanvullend een
systeemaanpak of gezinstherapie.
5. Welke therapeut heeft de voorkeur?
Het is belangrijk rekening te houden met de voorkeuren van de cliënt, zoals sekse of andere therapeutkenmerken.
2.2 Modellen voor indicatiestelling
Er zijn vier modellen voor de besluitvorming voor behandeling:
1. Expertmodel Clinicus is expert met kennis en overzicht over de behandelmogelijkheden voor de
individuele cliënt. Hij neemt alle opties in overweging en deelt de uitkomst mee aan cliënt.
2. Vertegenwoordigersmodel Clinicus heeft kennis van alle behandelopties en neemt ook de beslissing, maar heeft oog
voor het cliëntperspectief. Ook de cliënt kan een oordeel geven in hoeverre de opties
aansluiten bij zijn levensstijl, voorkeuren en verwachtingen.
3. Consumentenmodel Clinicus geeft de cliënt alle mogelijk relevante informatie die belangrijk is voor de
besluitvorming. Clinicus is informatiebron, de informatie-uitwisseling is eenzijdig (van
clinicus naar cliënt) en de cliënt neemt uiteindelijk de beslissing.
4. Overlegmodel Overleg tussen clinicus en cliënt; gezamenlijk bespreken en onderzoeken van de
‘collaborative care’ en behandelopties, rekening houdend met de individuele context van de cliënt. Clinicus heeft
‘shared decision making’ kennis, maar in gezamenlijk overleg wordt consensus bereikt over de beste passende optie.
Model is het meest populair in de huidige tijd, en doet meest recht aan cliëntperspectief.
Afhankelijk van de problematiek kan voor een bepaald model gekozen worden (bij psychotisch het expertmodel en bij
borderline het consumentenmodel). Meestal echter voorkeur voor het overlegmodel.
,2.3 Voorwaarden voor indicatiestelling
Indicatiesteller moet kennis hebben van de effecten van behandelingen bij specifieke stoornissen. Multidisciplinaire
richtlijnen en zorgstandaarden gaan over groepen cliënten en moeten vertaald worden naar de beste passende optie voor
de individuele cliënt. Indicatiesteller moet kennis hebben over lokale behandelmogelijkheden (sociale kaart) en over
verschillende behandelvormen en behandelaars. Bij comorbiditeit moet er gekozen worden welke probleem (eerst) moet
worden behandeld, en welke behandeloptie daarvoor het beste is.
Indicatiesteller moet inschatten in welke mate de cliënt de voorgestelde behandeling zal aannemen. Er is toenemende
aandacht voor het perspectief van de cliënt, waarbij clinicus en cliënt consensus bereiken over het doel en de aard van
de behandeling. De verwachting is dat hierdoor de aanvaarding, inzet en therapietrouw groter zal zijn.
2.4 Voorspellers van behandelresultaten
2.4.1 Evidence-based behandelen
Het ministerie van VWS zorgde in 1999 voor multidisciplinaire richtlijnen met eerstekeusbehandelingen en ‘best
practices’ voor stoornissen, gebaseerd op de mate van wetenschappelijk bewijs. Desondanks werden deze richtlijnen in
de praktijk weinig toegepast, deels omdat ze niet goed toepasbaar bleken en deels doordat het cliëntperspectief ontbrak.
In 2013 stelde VWS het Kwaliteitsinstituut Nederland in om stoornisspecifieke zorgstandaarden te ontwikkelen,
gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijnen maar met daarin ook het cliëntperspectief. Daarnaast zijn er ook
generieke zorgstandaarden die over stoornissen heen (transdiagnostisch) toepasbaar zijn.
Indicatiesteller moet op de hoogte zijn van deze ontwikkelingen en de best practice volgens de zorgstandaarden, en
vervolgens een vertaling maken naar de individuele cliënt, rekening houdend andere relevante variabelen, zoals
cliëntvariabelen, therapeutkenmerken, therapeutische relatie en context van behandeling.
2.4.2 Cliëntvariabelen
Er zijn verschillende cliëntfactoren waar de indicatiesteller rekening mee moet houden:
1. Ernst psychopathologie Cliënten met ernstigere klachten hebben een slechtere behandelprognose, maar behalen de
grootste verbetering op de nameting t.o.v. de voormeting.
2. Voorgeschiedenis cliënt Zoals eerdere behandelingen.
3. Persoonlijke kenmerken Beïnvloeden het functioneren in het algemeen maar ook een wel of niet constructieve
/ eigenschappen deelname aan de behandeling.
4. Motivatie en Belangrijk, maar lastig vast te stellen. Motivatie is geen stabiel kenmerk maar een
therapietrouw dynamische toestand, die wordt beïnvloed door het verloop en resultaat van de behandeling
en de therapeutrelatie. Motiverende gespreksvoering is een techniek (ontwikkeld in
verslavingszorg) waarbij de therapeut bepaald in welke fase van verandering de cliënt zit en
of deze al toe is aan behandeling. Wordt daarom ook wel gezien als een soort prétherapie.
5. Leeftijdsfase cliënt Hoewel er onderscheid is tussen kinderen, jeugdigen, volwassen en ouderen, ziet men steeds
meer in dat overeenkomsten tussen stoornissen in de levensfasen groter zijn dan verschillen.
Hierdoor worden interventies steeds meer gelijk en hoogstens aangepast aan specifieke
thema’s in bepaalde levensfases.
2.4.3 Therapeutkenmerken
Uit onderzoek bleek dat vier groepen therapeutkenmerken consistent effect hebben op het behandelresultaat:
1. Demografische kenmerken Leeftijd, geslacht etc. Bleken later echter geen voorspellende waarde te hebben.
2. Professionele kenmerken Training, ervaring etc. Bleken ook geen voorspellende waarde te hebben.
3. Relatief stabiele karaktertrekken Emotionele stabiliteit, normen en waarden etc. Wel verschillen gevonden.
4. Tijdelijke, variabele gedragingen Zich houden aan behandelprotocollen, pogingen doen om een goede relatie op te
bouwen etc. Therapeuten met flexibele modelgetrouwheid presteren beter. De
meest effectieve behandelaars zijn beter in het reageren op ‘moeilijke’ cliënten.
2.4.4 Context van behandeling
Groepsbehandeling of individueel
Veel psychotherapieën zijn individueel en het meeste onderzoek is gedaan naar individuele behandelingen.
Groepsbehandelingen kunnen echter ook geïndiceerd zijn, bv. bij sociale-angststoornis (exposure en oefenen) en
behandelingen voor emotieregulatie (bv. bij borderline). Echter weinig wetenschappelijk onderzoek dat
groepsbehandeling vergelijkt met individuele behandeling. Groepsbehandeling is wel kosteneffectiever.
, Ambulant, deeltijd of klinische opname
Er moet een keuze gemaakt worden over de intensiteit van de behandeling. Bij deeltijd/dagbehandeling hebben cliënten
overdag een behandelprogramma, maar verblijven thuis. Er zijn geen studies naar de vraag wanneer welke intensiteit
moet worden aangeboden, maar ggz-instellingen hanteren hun eigen criteria. Beleid is dat men steeds vaker ambulant
behandelt, vanwege de kosten en omdat langdurige opname contraproductief kan zijn omdat cliënten niet goed meer re-
integreren in de maatschappij. Bij crisis of als patiënt een gevaar is voor zichzelf, wordt er geïndiceerd voor opname.
Ook wanneer deeltijdbehandeling onvoldoende resultaat heeft of als de omgeving de last niet meer kan dragen.
Aanwijzingen dat intensiveren van ambulante behandeling tot sneller resultaat leidt. Voor ernstige angst-, somatoforme-
en persoonlijkheidsstoornissen zijn gespecialiseerde deeltijdbehandelingen beschikbaar.
Bij cliënten met ernstige psychische aandoeningen (EPA) die geen reguliere behandeling kunnen volgen en vaak zorg
mijden, is er flexible assertive community training (FACT): intensieve begeleiding met o.a. veel huisbezoeken.
FACT-teams bestaan uit sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen, psychiaters en (klinisch) psychologen.
Cliëntfactoren Therapeutkenmerken Context van behandeling
Ernst psychopathologie Demografische kenmerken Groepsbehandeling of individueel
Voorgeschiedenis cliënt Professionele kenmerken Ambulant, deeltijd of klinische opname
Persoonlijke kenmerken / eigenschappen Relatief stabiele karaktertrekken
Motivatie en therapietrouw Tijdelijke, variabele gedragingen
Leeftijdsfase cliënt
2.5 Indicaties en contra-indicaties
De eerste vraag is of een behandeling wel geïndiceerd is. Er wordt gewaarschuwd voor medicaliseren en
psychologiseren van normale levensfenomenen.
Ook kunnen andere psychosociale problemen dusdanig op de voorgrond staan, dat behandeling van de stoornis niet
zinvol is, omdat de cliënt er geen mentale ruimte voor heeft.
Echter kunnen hulpverleners ook te terughoudend zijn. Zo kan wachten met bij behandelen bij PTSS ervoor zorgen dat
de cliënt er langer last van houdt. Bij psychose met PTSS dacht men lang dat deze cliënten geen baat zouden hebben bij
traumabehandeling, maar recent onderzoek laat het tegengestelde zien.
2.6 Indiceren binnen de basis-ggz en de specialistische ggz
Sinds 2014 is de ggz in Nederland opgesplitst in (generalistische)-basis-ggz en specialistische ggz (sggz).
Basis-ggz Vijf criteria:
1. Psychische stoornis volgens DSM-criteria. 4. Enkelvoudig beeld met lage complexiteit.
2. Licht tot matig ernstige problematiek. 5. Klachten zijn aanhoudend en persisterend.
3. Laag tot matig risico (op geweld, suïcide etc.).
KOP-model: Klachten, Omgeving en Persoonlijke stijl waarmee wordt geïndiceerd en gekozen.
Vier behandelproducten:
Kort (± 5 incl. e-health) Middel (± 8 incl. e-health) Intensief (max. 12 incl. e-health) Chronisch (max. 12)
Bij problemen in de Bij problemen Bij ernstige problemen, Voor stabiele cliënten uit de
omgeving. Werken aan rondom persoonlijke werken aan klachten. sggz en cliënten die lijntje met
probleemoplossende stijl. Werken aan de Afwegen of voldoende is ggz moeten houden vanwege
vaardigheden. copingstrategieën. of dat sggz beter is. chronische problematiek.
Specialistische ggz Drie criteria:
1. Acute, ernstige tot zeer ernstige klachten. 3. Hoog risico, zoals suïcide, automutilatie,
2. Hoog complex beeld. huiselijk geweld of psychische decompensatie.
