Het document is een samenvatting/vertaling van de belangrijkste informatie uit het boek Clinical Epidemiology.
Het bevat de essentiële informatie voor het tentamen op 4 februari 2022:
- Hoofdstuk 2: p. 46-76
- Hoofdstuk 3: p. 81-105
- Hoofdstuk 8: p. 239-248
- Hoofdstuk 10: p. 303-325
Inhoud (essentiële informatie):
- Hoofdstuk 2: p. 46-76
- Hoofdstuk 3: p. 81-105
- Hoofdstuk 8: p. 239-248
- Hoofdstuk 10: p. 303-325
Chapter 2: Diagnostic research (p.46-76)
Fasen van klinisch epidemiologisch diagnostisch onderzoeksdesign
1. Theoretisch design
2. Design van dataverzameling
3. Design van data analyse
Theoretisch design
De occurence relation van diagnostisch onderzoek is:
P(D) = f (T1, T2, T3,… Tn)
Domein: includeert patiënten waarvan verwacht wordt dat ze een specifieke ziekte hebben,
gebruikelijk gedefinieerd door de aanwezigheid (of combinatie) van specifieke symptoom(en) en/of
seinen die hebben geleid tot het bezoeken van een professional. In dit geval is het onderzoeksdoel
om de optimale diagnose strategie te bepalen.
Diagnostisch onderzoek kan echter verschillende doelen hebben
- Inzicht krijgen of een bepaalde, nieuw ontwikkelde, diagnostische test aanvullende
diagnostische waarde heeft in de klinische praktijk. Toevoegende waarde betekent
Design van dataverzameling
Tijd
Het doel van het diagnostische proces is in principe altijd cross-sectioneel. Het gaat om de
waarschijnlijkheid van de ziekte op dit moment, niet in de toekomst.
Data wordt dus cross-sectioneel verzameld. De determinant(en) (de diagnostische test resultaten) en
de uitkomst (aan- of afwezigheid van de target disease bepaald door de zogenoemde referentie
standaard) zijn theoretisch verzameld op hetzelfde moment, t=0.
Ook als er een bepaalde tijd tussen metingen zit hebben deze aanvullende bevindingen als doel om
de geschatte diagnose te bevestigen vanaf het moment dat de patiënt de symptomen presenteert
(t=0).
Een tijd groter dan t=0 om de definitieve diagnose te stellen wordt soms ook wel een follow-up of
cohort studie genoemd, vanuit dit boek wordt het gezien als cross-sectioneel (t=0).
Census of sampling
Census benadering: alle patiënt waarvan gedacht wordt dat ze een bepaalde ziekte hebben en
voldoen aan de inclusiecriteria worden meegenomen in het onderzoek.
Een steekproef benadering (bijv. case-control) kan zorgen voor een valide en efficiënt alternatief. In
een diagnostisch case-control study (cross-sectioneel) kunnen alle patiënten met verdenking op de
ziekte die uiteindelijk gediagnosticeerd zijn met die ziekte (cases) in detail bestudeerd worden en
vergeleken met patiënten die verdenking van de ziekte hadden en hier uiteindelijk niet mee
gediagnosticeerd zijn (controls). Deze manier is vooral interessant wanneer het meten of
documenteren van een diagnostische test veel tijd kost, lastig is voor de patiënt of duur is.
Als testresultaten van een groep patiënten met de ziekte vergeleken wordt met testresultaten van een
groep patiënten zonder de ziekte (meestal een groep gezonde individuen uit de hele populatie) heet
dit vaak een case-control studie. Echter zijn het geen case-control studies als ze geen steekproef
hebben of controlegroep uit de onderzoek database, anders klopt het domein niet.
1
,Experimenteel of observationeel
Diagnostisch onderzoek is observationeel onderzoek. De diagnostische determinanten van interesse,
inclusief mogelijke nieuwe testen, worden gemeten en de aanwezigheid van de ziekte wordt bepaald
m.b.v. de referentie standaard. Zo’n cross-sectioneel onderzoek laat zien welke combinatie van testen
het beste de aanwezigheid van de ziekte voorspelt of dat een nieuwe test de diagnostische
accuraatheid verbeterd.
Het doel van diagnostische testen is het verbeteren van patiënt uitkomsten. Deze uitkomst op de
patiënt moet ook gekwantificeerd worden, dit kan middels experimentele onderzoeken.
Als een cross-sectionele diagnostisch onderzoek heeft geïndiceerd dat de diagnostische test of
strategie schatting van de aanwezigheid van de ziekte verbeterd, het effect op patiënt uitkomst kan
gebruikelijk valide worden geschat zonder de noodzaak van een diagnostisch interventie onderzoek.
Meestal hebben eerdere onderzoeken al adequaat de effecten op patiënt uitkomst van de beschikbare
behandeling voor de ziekte gekwantificeerd.
Het effect op patiënt uitkomst kan gekwantificeerd worden als
1. Diagnostisch onderzoek heeft laten zien dat de diagnostische test of strategie de
diagnostische accuraatheid verbeterd en
2. De effecten van de beschikbare therapeutische interventies in de ziekte van de patiënts
uitkomst bekend zijn, het liefst vanuit RCT’s.
Een nadeel van een gerandomiseerde benadering is dat het vaak diagnose en behandeling
meeneemt als een gecombineerd strategie, een ‘package deal’. Dat maakt het onmogelijk om achteraf
te bepalen of een positief effect op patiënt uitkomst alleen komt door de verbeterde diagnostische
accuraatheid of de nieuwe aanvullende behandelstrategieën.
Studiepopulatie
Het domein wordt gedefinieerd door patiënten met verdenking op het hebben van een bepaalde
ziekte. Advies is om het definiëren van het domein te beperken tot de setting of het niveau van zorg
(eerstelijns of tweedelijns) omdat de diagnostische accuraatheid en combinaties van deze testen
gebruikelijk variëren tussen de verschillende settingen.
Populatie van een onderzoek: alle opeenvolgende patiënten met verdenking op de ziekte waarin je
geïnteresseerd bent dat zich presenteert bij een van de deelnemende zorgcentra gedurende een
vastgestelde periode en waarin de aanvullende diagnostische tests, die onderzocht worden,
overwogen worden. Exclusiecriteria zullen minimaal zijn om wijde toepasbaarheid van de resultaten te
verzekeren. Het zal gaan om alarmsymptomen die direct actie vereisen en contra-indicaties voor een
van de belangrijke diagnostische determinanten (onderzochte test, bijv. claustrofobie MRI).
Omdat patiënten met verdenking op de ziekte’ vrij subjectief is worden in de definitie vaak de
symptomen en signalen meegenomen die vaak met de ziekte vergezeld gaan.
Diagnostische determinanten
Omdat de diagnose in de praktijk meestal gesteld wordt op basis van verschillende diagnostische
determinanten, dienen alle test resultaten die (mogelijk) gebruikt wordt in de praktijk overwogen en
gemeten worden.
Er is een grens aan het aantal testen die geïncludeerd kunnen worden in een onderzoek vanwege
logistiek en de grootte van de vereiste steekproef met iedere aanvullende test die overwogen wordt.
De keuze voor de determinanten dient daarom gebaseerd te zijn op zowel de beschikbare literatuur
als een diepgaand begrip van de klinische praktijk.
Uitkomst
De uitkomst is meestal dichotoom: de aanwezigheid of afwezigheid van de ziekte waarin je
geïnteresseerd bent.
Differentiële diagnose: In de praktijk worden meestal verschillende ziektes overwogen wanneer een
patiënt zich presenteert met bepaalde symptomen.
Diagnostisch onderzoek met een polytome of ordinale uitkomst is zeldzaam en heeft een complexe
data-analyse.
De uitkomst moet gemeten worden als accuraat als mogelijk en met de best beschikbare methodes.
De gouden standaard is hiervoor het meest ideaal: de virtuele niet bestaande situatie waar het meten
van de ziekte is opgedeeld in vals-negatief en vals-positief.
De term referentie standaard is geïntroduceerd voor: de ‘niet gouden’ waarschijnlijkheid van de meest
diagnostische procedures in de dagelijkse praktijk, inclusief procedures zoals biopsies gecombineerd
met histologische bevestiging.
2
, Referentie standaard: de beste procedure die bestaat op het moment van het onderzoek, om de aan-
of afwezigheid van de ziekte te bepalen. Best verwijst hier naar de best begeleidend bij de
daaropvolgende medische acties.
Bij voorkeur wordt de definitieve diagnose bepaald onafhankelijk van de resultaten van de
onderzochte diagnostische testen.
Design of Data Analysis
Doelen van multivariabel diagnostisch accuraatheid onderzoek:
1. Laten zien welke mogelijke diagnostische determinanten onafhankelijk bijdragen aan de
geschatte kans van ziekte aanwezigheid (welke determinanten wijzigen de kans op ziekte
aanwezigheid);
2. Kwantificeren tot welke hoogte deze bijdragende determinanten de kans van ziekte
aanwezigheid veranderen/beïnvloeden (schatten van de relatieve accuraatheid van het
gewicht van deze determinanten);
3. Ontwikkelen en/of valideren van een diagnostisch model of regel om de schatting van de kans
op ziekte te vergemakkelijken op basis van de combinatie van testresultaten van individuele
patiënten in de klinische praktijk.
Niet altijd nodig om alle doelen na te leven, afhankelijk van het uitgangspunt van het onderzoek. Als
het doel is om te bepalen of een bepaalde test een toegevoegde waarde heeft of een andere test kan
vervangen, kan het zijn dat het derde doel niet relevant is.
Benodigde aantal personen
Multivariabele karakter van diagnostisch onderzoek creëert een probleem voor de schatting van het
vereiste aantal deelnemers aan een onderzoek.
Power berekeningen bestaan voor studies die als doel hebben om de diagnostische waarde te
bepalen (sensitiviteit, specificiteit, voorspelde waardes, likelihood ratio, ROC area) van een enkele test
of het vergelijken van de eigenschappen van twee onafhankelijke testen.
Voor multivariabele onderzoeken die als doel hebben om de onafhankelijke bijdrage van iedere test te
kwantificeren met voldoende precisie, is er geen standaard methode beschikbaar om te schatten welk
aantal personen vereist is.
- Op z’n minst zijn 10 mensen nodig in de smalste categorie van de uitkomst variabele om een
zuiver statisch model te maken.
- Als het aantal mogelijke determinanten groter is dan 10% van het aantal dat de ziekte heeft,
heeft de analyse de neiging om de accuraatheid van de diagnostische strategie of model te
overschatten. Het verwachte aantal patiënten met de ziekte limiteert daarom het aantal
determinanten die geanalyseerd worden en welke mogelijk interfereren in een studie.
Univariabele analyse
Voor het uitvoeren van multivariabele analyses wordt aanbevolen om eerst een univariabele analyse
uit te voeren waarin iedere individuele mogelijke determinant gerelateerd wordt aan de uitkomst. Ook
wel bivariate analyse: de associatie tussen 2 variabelen wordt onderzocht (determinant en uitkomst).
Categoriale determinanten met meer dan 2 categorieën wen continue determinanten worden vaak
gedichotomiseerd door het benoemen van een afkappunt (temperatuur gelijk aan of onder 37,5
graden en boven 37,5 graden). Echter wordt dan geïmpliceerd dat 38 graden en 41 graden hetzelfde
effect heeft en zorgt voor verlies van informatie. Het gekozen afkappunt heeft veel effect op de
gevonden associatie en kan zorgen voor verschillende uitkomsten in verschillende onderzoeken.
Doel van univariabele analyse is het verkrijgen van inzicht in de associatie van iedere mogelijke
determinant en de aan- of afwezigheid van ziekte.
Zinvol om te gebruiken bij het bepalen van het aantal missende waardes voor iedere determinant en
de uitkomst en of deze missende waardes volledige willekeurig zijn (MCAR: missing completely at
random) of willekeurig zijn (MAR: missing at random) of niet willekeurig missend (MNAR: missing not
at random).
Een statisch significant resultaat (p<0.005) kan zorgen voor een optimistische schatting van de
accuraatheid van een diagnostisch model. Deze kans op optimisme neemt toe wanneer het aantal
mogelijke determinanten de ‘1 tot 10 regel’ overschrijdt. Meestal wordt gekozen voor een P<0.20 of
0.25 of een hoger afkappunt. Dit heeft wel invloed op interne validiteit.
3
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller marieke127. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.35. You're not tied to anything after your purchase.
