Hele uitgebreid uitwerking van verschillende hoofdstukken uit klinisch redeneren bij ouderen. Al deze hoofdstukken komen voorbij in OP8 en staan zo overzichtelijk in 1 document
Klinische redeneren bij ouderen – Hoofdstuk 1 – Inleiding
1.2 – Preventie- en interventiemogelijkheden vanuit levensloopperspectief
Wat zijn nu vanuit levensloopperspectief mogelijkheden om functiebehoud te bevorderen, met als
doel dat functieproblematiek later ontstaat en/of minder ernstige gevolgen heeft voor de aantasting
van de zelfzorg op relevante levensdomeinen, zoals emotionele beleving en sociaal-maatschappelijk
functioneren?
Om dieper op deze vraag in te gaan is het allereerst van belang nader te bekijken wat de essentie van
functieproblematiek is. In de kern van de zaak betreft het iets simpels. Bij een functie gaat het om
‘iets kunnen’: de functie beheersen of over de functie beschikken om iets relevants te realiseren. De
functie is belangrijker naarmate ze iets wezenlijks betreft, vooral een essentiële rol speelt in het
kunnen (blijven) bestaan of in leven blijven. Als we kijken naar autonomie en zelfmanagement, staan
de functies centraal die essentieel zijn voor (over)leven. Dat betreft competenties tot vervulling van
existentiële behoeften, zoals eten, drinken, warm blijven en contact hebben. Indien de vervulling van
deze behoeften bedreigd wordt, ontstaat existentiële angst. Deze leidt tot stress (acuut of chronisch)
en uiteindelijk volgt de dood als niemand voor de vervulling van deze behoeften zorg draagt. De
existentiële behoeften op de diverse levensdomeinen dienen allereerst vervuld te worden door de
zelfstandig functionerende, autonome mens zelf. In twee levensfasen staat dit echter onder druk. In
de vroegste levensfase beschikt het jonge kind nog niet over de juiste functies om dit zelfstandig te
kunnen. Zonder zorg en stimulering tot leren vanuit de omgeving (vaak de ouders) zou het jonge kind
niet kunnen overleven. In de laatste levensfase zien we dat een deel van de mensen in een
soortgelijke situatie terechtkomt, nu als gevolg van verlies van functies. Existentiële behoeften
kunnen dan niet meer zelfstandig worden vervuld. De oudere kan soms letterlijk niet meer in
beweging komen. Overigens kan deze toestand ‘oude’ problemen uit de jonge, afhankelijke
levensfase triggeren. Een dergelijke situatie heeft natuurlijk grote gevolgen voor de omgeving
(partner, kinderen, vrienden). Op het moment dat het zelfstandig overleven bedreigd wordt, is er
meestal sprake van zogenoemde multifunctieproblematiek op verscheidene dimensies.
De existentiële behoeften liggen op diverse levensdomeinen. Deze blijken voorspellend te zijn voor
de overlevingskansen. Binnen de dynamische systeemanalyse (DSA) en de uitwerking ervan in een
functionele analyselijst (FAL) zijn deze levensdomeinen in hun onderlinge wisselwerking pragmatisch
geordend. Het gaat hierbij om de dimensies somatiek, cognitie, persoonlijkheid, beleving, sociaal
functioneren en levensgeschiedenis. Daarnaast biedt het WHO-classificatiesysteem voor
functiestoornissen ( International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) een veel
toegepaste systematiek om functieproblemen disciplineoverstijgend te classificeren.
Op basis van wetenschappelijk onderzoek is er vanuit het perspectief van het voorkómen van
functieverlies tijdens de verschillende levensfasen sprake van een aantal mogelijke tijdvensters voor
het toepassen van preventieve interventies. In fig. 1.1 is de potentiële preventiewinst in termen van
minder functieverlies (gebied tussen de twee lijnen) schematisch afgebeeld. Terugkijkend vanuit de
late levensfase gaat het om preventie door het herkennen van factoren die het verloop van
functieverlies beïnvloeden.
Figuur 1.1 Tijdvensters van potentiële preventiewinst (lager %
functieverlies). A ( < 25): leefstijlinterventie bij jongeren met ouders
met een lage sociaaleconomische status. B (25–60):
leefstijlinterventie bij volwassenen met metabool syndroom en
gerelateerde aandoeningen. C (60–70): interventies op
lopen/balans/ondergewicht/vermoeidheid. D (70+): interventies op
(vroegtijdig) gesignaleerde functieproblemen (bijvoorbeeld
gerelateerd aan opname in ziekenhuis). E (75+): interventies op
prognostische factoren voor zorgtoename (depressie, (ver)kleining
netwerk, toename functieverlies of morbiditeit)
2
,1.2.1 Preventietijdvensters
Preventietijdvenster A
Preventietijdvenster A betreft jongeren tussen de 16 en 25 jaar van wie de ouders behoren tot de
groep met een lage sociaaleconomische status (SES) (relatief laagopgeleid, slechte kwaliteit werk en
een laag inkomen). Deze jongeren hebben een verhoogde kans om op volwassen leeftijd kenmerken
van een metabool syndroom (obesitas, diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen) te
ontwikkelen. Bij deze groep is onder meer sprake van een te hoog gewicht, een neiging tot diabetes
mellitus en hogere bloeddrukwaarden. Dit zijn aandoeningen die zich in principe goed lenen voor
leefstijlinterventies die betrekking hebben op bijvoorbeeld beweging en voeding.
Preventietijdvenster B
Preventietijdvenster B is gedurende de volwassen leeftijdsperiode (25 tot 60 jaar) van belang voor de
preventie van functiebehoud op oudere leeftijd. Centraal hierin staat – op basis van de huidige
kennis – het metabool syndroom, vaak in combinatie met een lage SES. Hoe meer kenmerken van het
metabool syndroom, hoe groter de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, voornamelijk op
cardiovasculair gebied en met betrekking tot de overleving. Inmiddels zijn er aanwijzingen gevonden
dat de incidentie en prevalentie van dementie en cognitieve stoornissen afnemen dankzij betere
preventie en behandelingsmogelijkheden van cardiovasculaire aandoeningen. Het is van belang de
effecten van preventieve interventies (bijvoorbeeld leefstijlinterventies) op de risicofactoren en
aandoeningen die tot het metabool syndroom behoren, niet alleen te evalueren op een positief
effect op ziekte en overleving. Ook dient nadrukkelijk gekeken te worden naar het preventieve effect
op functiebehoud op oudere leeftijd, onderscheiden naar de domeinen somatiek, psychisch en
sociaal. Hierbij kan concreet gekeken worden naar de effecten op onder meer mobiliteit, conditie,
algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), cognitie, psychisch evenwicht, netwerk en sociale rol.
Ook voor de volwassen leeftijdsfase geldt: vanuit het oogpunt van preventie vormen de (langdurige)
gebruikers van gemeentelijke sociale voorzieningen een belangrijke vindplaats van
hoogrisicovolwassenen. Naast de gemeente kan de zorgverzekeraar een belangrijke rol spelen, want
deze heeft toegang tot gegevens van verzekerd gezondheidszorggebruik.
Preventietijdvenster C
Preventietijdvenster C betreft ouderen in de relatief vroege ouderdomsfase (60 tot 70 jaar). In deze
levensfase gaat het om het tijdig identificeren van zelfstandig functionerende ouderen met een
verhoogd risico op relevant functieverlies dat leidt tot feitelijk langdurig zorggebruik, zoals
huishoudelijke hulp, verpleging en/of verzorging. Tot nu toe is het in de eerstelijnsgezondheidszorg
niet gelukt deze risicogroep van ouderen te identificeren en hun prognose te verbeteren.
Huisbezoek, een consultatiebureau voor ouderen en de toepassing van frailty-scorelijsten zijn in
diverse vormen onderzocht, vaak in combinatie met verschillende interventies. Een 5 jaar oud
onderzoek in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) – uitgevoerd in Maastricht,
met frailty als identificator op basis van de Tilburg Frailty Indicator (TFI-score) – toonde geen effect
van de toegepaste interventie aan. Gedenkwaardig en veelzeggend is de quote van Kempen, een van
de coauteurs van het artikel: ‘Hoeveel complexiteit kan de huidige professional aan in de eerste lijn.’
Veelbelovend is een benadering die direct focust op het identificeren van voorspellers voor
toekomstig (één, twee jaar later) zorggebruik. In het rapport Kwetsbare ouderen wordt een viertal
prognostische factoren gepresenteerd, hoofdzakelijk problemen met het lopen en de balans,
ondergewicht en vermoeidheid. Gebleken is dat als een of meer van deze factoren actueel zijn,
eenzaamheid als een versterkende factor werkt. Uit onderzoek blijkt dat anderhalf jaar voordat de
diagnose dementie gesteld wordt, patiënten vaker bij de huisarts komen, onder andere voor
depressie, schaafwonden en schrammen. Het lijkt van belang ouderen die zich met dergelijke
klachten bij de huisarts melden, te identificeren en te volgen op progressie van de klachten. Indien
van progressie – in een nog te bepalen mate – sprake is, kunnen op basis van een comprehensive
geriatric assessment (CGA) gerichte interventies worden ingezet op (onderliggende) cruciale
2
,mechanismen. Gelet op diverse gerapporteerde positieve effecten op cognitief en fysiek
functioneren ligt het voor de hand dat bewegingsinterventies hiervan frequent deel zullen uitmaken.
Preventietijdvenster D
Preventietijdvenster D is gerelateerd aan een ziekenhuisopname van 70-plussers. Ze toonden aan dat
35 % van de 70-plussers die in het ziekenhuis worden opgenomen, geruime tijd na ontslag slechter
functioneert dan voor de aandoening in kwestie zich liet gelden. Het is goed om te beseffen dat bij 20
% van de ouderen de functionele achteruitgang al is begonnen in de twee weken voor de opname,
dus in de eerste lijn. De grootste risicogroep vormen ouderen met cognitiestoornissen (niet per se
dementie). De 70-plussers met een grote kans op een slechte functionele uitkomst gerelateerd aan
een ziekenhuisopname kunnen geïdentificeerd worden met een eenvoudig kort meetinstrument,
zoals de ISAR-HP ( Identification of Seniors At Risk-Hospitalized Patients) (Asmus-Szepesi et al. 2013).
Hoe de identificatie in de eerste lijn het best kan gebeuren, is nog niet duidelijk. Nader onderzoek
moet uitwijzen of de ISAR-HP hiervoor ook te gebruiken is.
De volgende gegevens tonen de omvang van dit probleem. De incidentie van ziekenhuisgerelateerd
functieverlies in Nederland bedraagt circa 180.000 ouderen per jaar ofwel circa 450 tot 500 ouderen
per dag. Interessant is te onderzoeken of het mogelijk is de prognose van de risicogroep 70-plussers
aanmerkelijk te verbeteren. De tot nu toe bekende resultaten uit onderzoeken van het NPO laten
zien dat interventieprogramma’s slechts bescheiden effecten hebben, zelfs bij de mogelijkheid tot
het inzetten van een breed scala aan op zichzelf bewezen effectieve interventies (ZonMw 2014; De
Vos et al. 2012). Om vooruitgang te boeken is het belangrijk de mogelijke oorzaken van de
bescheiden effecten te achterhalen en te bezien in welke mate deze overeenkomen met de
mogelijke oorzaken hiervan in de eerste lijn. Duidelijk is in elk geval dat functieverlies gerelateerd aan
ziekenhuisopname een grote motor is voor de prevalentie van functieverlies in de eerste lijn. Dat
geldt zeker wanneer dit gecombineerd wordt met het gegeven dat in een periode van acht tot tien
jaar een gehele populatie thuiswonende 70-plussers gemiddeld minstens eenmaal in een ziekenhuis
wordt opgenomen.
Preventietijdvenster E
Preventietijdvenster E richt zich op het voorkómen van een toename van reeds aanwezig
functieverlies bij ouderen in de relatief late ouderdomsfase. Het functieverlies blijkt uit een feitelijk
hoger zorggebruik. In een 5 jaar oud rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau zijn de
resultaten gepresenteerd van onderzoek naar de voorspellende factoren voor toegenomen
zorggebruik in de eerste lijn over een periode van tien jaar. Onder de langdurig opgenomen ouderen
is geen specifiek onderzoek gedaan. De gevonden factoren betreffen naast de leeftijd vooral
depressieve klachten, geen partner, verkleining van het netwerk (inclusief het overlijden van de
partner) en toename van (multi-)functieproblematiek en/of morbiditeit. Opvallend in het onderzoek
is de groep ouderen (46 %) die slechts beperkt zorg gebruikt en van wie 13 % in relatief korte tijd
overlijdt. Ook blijkt dat er dynamiek zit in de processen: er zijn ouderen die vanuit een hogere
zorggebruikscategorie terugkeren naar een lagere categorie. Het is niet duidelijk hoe de identificatie
van hoogrisicogroepen in de eerste lijn, maar zeker ook in de langdurige chronische intramurale zorg,
het best kan plaatsvinden. Als dit duidelijk is, zou vervolgens onderzocht kunnen worden met welke
evidence-based interventies de prognose van de geïdentificeerde kwetsbare oudere en mantelzorger
zinvol kan worden verbeterd, met kwaliteit van leven als belangrijke uitkomstmaat.
Voor hbo-verpleegkundigen zijn in diverse settings van de gezondheidszorg belangrijke taken per
leeftijdsfase weggelegd. Het identificeren per leeftijdsfase of mensen tot hoogrisicogroepen behoren
(secundaire preventie), is een eerste belangrijke taak, gevolgd door het organiseren, uitvoeren en
monitoren van mogelijke preventieve interventies, die vaak multidisciplinair van karakter zullen zijn.
2
, 1.3 Het ‘ware’ leven (alêthês bios)
Goedbeschouwd leidt de gepresenteerde preventievisie tot de centrale vraag: ‘Hoe kun en wil je
leven en oud worden?’ Hierbij is belangrijk wie dit bepaalt. Bemoeien we ons als burgers wat dit
betreft nauwelijks met elkaar ( laisser faire) of zetten we een soort preventiepolitie op om de huidige
preventiemaatregelen en -wetgeving te handhaven? Voorbeelden van dit laatste zijn het rookverbod
in cafés en restaurants en het alcoholverbod voor personen onder de 18 jaar. Een filosofisch
perspectief dat past bij de gepresenteerde preventievisie op functiebehoud in levensloopperspectief,
is diepgeworteld in de Griekse filosofie. De grondslag ervan wordt beschreven in de Socratische
dialoog en in Foucaults exegese daarvan. Het gaat hierbij om filosofie als toetsing van het leven (in
tegenstelling tot filosofie als kennis van de ziel). Twee begrippen staan centraal: epimeleia en alêthês
bios. Epimeleia staat voor het begrip ‘zorg’, specifieker ‘je bekommeren om de zorg voor jezelf en
voor hoe de ander voor zichzelf zorgt’. Alêthês bios staat voor een ‘waar’, juist en passend leven
leiden.
Epimeleia is gericht op alêthês bios van het individu. Volgens de exegese van Michel Foucault gaat
het om het helpen van een individu (je bekommeren) om erachter te komen wat het inhoudt om
voor jezelf én voor de zelfzorg van de ander te zorgen, met als doel een goed (‘waar’) leven te leiden.
In dit verband staat een ‘waar leven’ voor een zo zelfstandig, autonoom mogelijk leven. Kennis van
toetsbare, verifieerbare factoren die een ‘waar’ bestaan tot op hoge leeftijd voorspellen c.q. de
kansen erop vergroten, is van essentieel belang om deze dialoog zo goed mogelijk te kunnen voeren.
De wetenschap heeft de taak deze kennis aan te leveren en is daartoe meer dan ooit in staat.
Relevante bouwstenen zijn voorhanden. Het individu kan op basis van de beschikbare
wetenschappelijke kennis eigen keuzes leren maken (gezamenlijke besluitvorming, shared decision
making), passend bij zijn omstandigheden (Hopman 2012). Daarvoor zijn allereerst hiertoe opgeleide
docenten en wijsgeren nodig en soms preventiepolitie. Vanuit dit filosofische perspectief kan een
intergenerationeel preventiebeleid geformuleerd en uitgevoerd worden, gericht op functiebehoud
tot op hoge leeftijd.
1.4 Lineair en gerodynamisch model
In het rapport van het Sociaal en Cultureel Planbureau over kwetsbare ouderen wordt aangegeven
dat er specifieke gezondheidskwesties verbonden zijn aan de toename van de levensverwachting.
Het aantal kwetsbare ouderen in Nederland groeit gestaag van circa zeshonderdduizend in 2007 tot
een verwachte één miljoen in 2030, bij een jaarlijks toenamepercentage van 1,5 % en uitgaande van
een ongewijzigde aanpak. In een 5 jaar oude scenariostudie laat Bram Wouterse zien dat additionele
groei in de levensverwachting tot aanzienlijke groei in de langdurige zorguitgaven leidt. Deze
langdurige zorguitgaven komen vrijwel geheel voor rekening van (multi)functieproblematiek. Hierbij
is het van belang te beseffen dat de relatie tussen (multi)morbiditeit en (multi)functieproblematiek
slechts 25 % bedraagt. De morbiditeit verklaart met andere woorden slechts voor 25 % de
functieproblemen.
Daarnaast naderen de ziektebenadering en de bijbehorende protocollering hun grenzen. Bij meer
dan twee à drie ziekten (de regel bij 70-plussers) is het vrijwel niet meer mogelijk om via een lineaire
optelsom van protocollaire interventies de ziekten te behandelen en te organiseren. Hierbij komt nog
de volgende principiële vraagstelling: als multimorbiditeit de regel is, wat is dan de uitkomstmaat om
het effect van gezondheidszorginterventies tegen af te zetten? Een goede kandidaat hiervoor is het
niveau van zelfstandig functioneren bij de aanwezigheid en mate van functieverlies op lichamelijk,
psychisch en sociaal gebied. Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk dat het gangbare lineaire
co-/multimorbiditeitsmodel wordt uitgebreid naar een model dat berekend is op complexe
multifactoriële interfererende processen, die het kenmerk vormen van kwetsbare ouderen.
2
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller ekmmarks. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $8.71. You're not tied to anything after your purchase.
