Universidad Católica Boliviana \\\\\\\"San Pablo\\\\\\\"
Cirugía
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HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS NO HIATALES PARAESOFÁGICA
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Cirugía
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Universidad Católica Boliviana \\\\\\\"San Pablo\\\\\\\"
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Schwartz principios de cirugía
El documento abarca conceptos de relevancia como definición de hernia, eventración, hernia congénita, aspectos epidemiológicos, aspectos fisiopatológicos, métodos diagnósticos y terapéuticos incluyendo conceptos relacionados al uso de mallas
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HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS NO HIATALES
ANATOMÍA HERNIA DIAFRAGMÁTICA – DEFINICIÓN:
En primer lugar debemos tener en claro que el Una hernia diafragmática es una protrusión visceral
diafragma es una estructura musculotendinosa en a través de un defecto diafragmático.
forma de cúpula que separa las cavidades torácica
Esto normalmente se produce desde el abdomen
y abdominal, es importante entender esto para
hacia el tórax, debido a una diferencia de presiones
entender la fisiopatología.
entre ambos compartimentos.
Tiene tres hiatos principales para el tránsito
Esta diferencia de presiones debido a la existencia
toracoabdominal de estructuras:
de una presión intrabdominal y una presión
– El aórtico, para la aorta y conducto torácico. negativa intratorácica.
– El esofágico, para el esófago y nervios vagos, La presión negativa intratorácica es importante
cubierto por la membrana frenoesofágica, es tomarla en cuenta debido a que puede favorecer el
vulnerable a la herniación al estar expuesto a las ingreso de contenido visceral hacia la cavidad
diferencias de presión toracoabdominal. torácica y producir sintomatología la cual será
proporcional al tamaño del contenido herniario
– El de la vena cava inferior.
dentro de la cavidad torácica, pudiendo comprimir
El diafragma es el principal músculo de la los pulmones, corazón e inclusive llegando a
respiración (inspiración), contribuye al mecanismo producir un síndrome de compresión cardiaca y
de prensa abdominal y cierra el esófago inferior a así un taponamiento cardiaco manifestado a
nivel de su hiato, oponiéndose al reflujo través de la triada de Beck con ruidos cardiacos
gastroesofágico. Tiene un centro aponeurótico hipofonéticos, ingurgitación yugular y pulsos
(centro frénico) y una periferia muscular que se fija disminuidos.
a todo el contorno de la abertura torácica inferior
Las hernias diafragmáticas se clasifican según su
mediante fascículos esternales, costales y
origen en:
lumbares. Entre los fascículos esternales y
costales están las hendiduras de Morgagni y H. congénitas: generalmente se presentan en
Larrey, por donde pasan los vasos epigástricos el periodo neonatal, aunque también puede
superiores, y entre los costales y lumbares, la darse en adultos.
hendidura de Bochdalek.
H. adquiridas: pueden darse por lesiones
Las arterias diafragmáticas inferiores, procedentes
traumáticas. Dentro de esta clasificación de las
de la aorta o tronco celiaco, son su principal fuente
lesiones traumáticas tenemos las:
de irrigación.
Traumáticas: se producen al momento de
La inervación corre a cargo de los nervios frénicos la lesión.
que, procedentes de las raíces cervicales C3-C5, Post-traumáticas: se producen inclusive
descienden hasta el diafragma, donde se ramifican meses o años después de producida la
en 3 ramas radiales. lesión.
Es importante recordar cómo está compuesta
una hernia:
Anillo herniario
Saco herniario
Contenido herniario
Es importante porque depende del tamaño del
defecto del anillo para que pueda generarse un
estrangulamiento de la hernia. Mientras más
pequeño sea este anillo herniario, más fácil es que
se atasque y produzca un estrangulamiento.
Las letras en cursiva son comentarios o explicaciones del doctor.
Las letras en negrilla son los puntos que el resalta (lo importante) de los textos de sus diapositivas.
, Se habla de una hernia encarcelada o atascada, Al ser el diafragma un músculo bastante fuerte, en
cuando una hernia ingresa el contenido y no el caso de que exista una hernia, el tratamiento del
vuelve a su lugar normal. anillo herniario debe realizarse con un material lo
bastante fuerte y no absorbible.
Se habla de una hernia estrangulada cuando una
hernia que previamente se atascó (estrangulo), EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
presenta compromiso vascular, manifestado por
Es la protrusión intratorácica de los contenidos
isquemia y torsión.
abdominales a través de un músculo debilitado que
Dentro de las estructuras abdominales que puede se eleva con la presión abdominal.
formar parte del contenido herniario, está el
Puede producirse de forma congénita, por defecto
estómago. En este caso se pueden producir
de la “muscularización” diafragmática, o de manera
complicaciones como hemorragia y vólvulo.
adquirida, en relación con una alteración
Otras estructuras que pueden también formar parte neuromuscular.
del contenido herniario son el bazo y el colon.
La forma congénita, o verdadera eventración, se
presenta con una incidencia variable, que ronda,
según estimación radiológicas, un caso por cada
Un dato importante a tomar en cuenta con
1400 caso.
respecto al diafragma es que algunos pacientes
pueden presentar relajación diafragmática, el La radiografía (torácica AP de preferencia) es el
cual puede hacernos errar en el diagnóstico, esto primer método diagnóstico.
debido a que nosotros al ver este tipo de diafragma
Ante la duda y no tener otros estudios podemos
en una radiografía, al estar relajado el diafragma el
utilizar una sonda y evidenciar que esta llegue al
contenido abdominal lo empuja hacia arriba
estómago.
determinando un campo pulmonar está más
pequeño que otro, “dando la impresión” de una Otro estudio es el video esófagogastroduodenal,
hernia diafragmática en la radiografía, cuando en donde al paciente se le da un trago de contraste,
realidad no es una hernia. este ingresa al tubo digestivo y nos permite si el
tránsito y las estructuras están conservadas.
Es importante tener en cuenta que el diafragma
tiene “forma de domo”, presenta una superficie alta Otro estudio es la tomografía.
en la cual vemos el pulmón, tiene una porción
perteneciente al tórax y otra al abdomen. HERNIA CONGÉNITA
Dependiendo de cómo veamos al paciente y la Estas se denominan
patología que éste presente, podemos optar por acorde al defecto
distintas intervenciones quirúrgicas como diafragmático que
laparotomía, laparostomía, toracoscopía y atraviesan, siendo estas
toracotomía. la hernia de Bochdalek
Es importante conocer la anatomía del diafragma a y la hernia de Morgani.
la hora del abordaje quirúrgico. La de Morgani se sitúa
Generalmente esta cirugía es de alto riesgo por las en la parte anterior y la de Bochdalek en la parte
estructuras adyacentes que hay, como ser la posterior.
arteria aorta abdominal, los nervios vagos anterior Muchas veces estas hernias pueden ser hallazgos
y posterior (si se lesionan los vagos se produce en estudios de imagen, porque en muchas
una gastroparesia, esta lesión de los vagos, se ocasiones al ser de muy pequeño tamaño los
trata a través de una piloroplastía y una pacientes no presentan sintomatología.
colecistectomía).
Es importante tener en cuenta que si no
El músculo diafragmático es importante sobre todo producen sintomatología no es necesario el
por el rol que cumple en la respiración. Para que tratamiento quirúrgico, aún más innecesario si
esta función sea adecuada, el músculo debe ser lo se trata de hernias pequeñas encontradas en
bastante fuerte. personas adultas.
Las letras en cursiva son comentarios o explicaciones del doctor.
Las letras en negrilla son los puntos que el resalta (lo importante) de los textos de sus diapositivas.
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