Summary
Samenvatting Hoofdstukken Diagnostiek van alledaagse klachten voor het tentamen!
- Course
- Institution
- Book
De hoofdstukken van Diagnostiek van alledaagse klachten die geleerd moeten worden onder elkaar!
[Show more]
Connected book
Book Title:
Author(s):
- Edition:
- ISBN:
- Edition:
Seller
Follow
lieketouwen
Reviews received
Content preview
Diagnostiek van alledaagse klachten jaar 2 LBVHoofdstuk 5: Koorts bij volwassenen
Inleiding
Koorts is in ons land gedefinieerd als een lichaamstemperatuur hoger dan 38,0 °C bij een persoon in
rust, bij voorkeur rectaal gemeten. In de Angelsaksische literatuur vindt men ook wel 38,3 °C als
grenswaarde. Koorts is een in principe gezonde reactie op weefselschade en daarmee een van de
belangrijkste en meest voorkomende symptomen van ziekte. Bij gezonde mensen vertoont de
lichaamstemperatuur fluctuaties over de dag. In de vroege ochtend is de temperatuur het laagst en
in de namiddag het hoogst. Bij zware inspanning kan de temperatuur kortdurend boven de 38,0
graden zijn. Bij ouderen is de temperatuur doorgaans wat lager. De oorzaken van koorts zijn
uitermate talrijk en divers, zodat aan een beschrijving van de diagnostische methoden
noodzakelijkerwijze beperkingen moeten worden opgelegd. Dit hoofdstuk gaat daarom alleen in op
de diagnostiek van koorts als nieuwe klacht (minder dan 2 weken aanwezig) bij ambulante,
immuuncompetente volwassenen. Uit onderzoek blijkt dat 4,5% van de 15- tot 65-jarigen aan de
afgelopen 4 dagen last te hebben gehad van koorts. Bij ouderen was dat 3%. Koorts als contactreden
aan het begin van een episode van huisartsbezoek doet zich voor bij 58 per 1000 ingeschreven
patienten per jaar. De incidentie bij kinderen is zeer hoog. Bij 15- tot 75- jarigen ligt de incidentie
rond de 30 per 1000 per jaar. Bij ouderen is het circa 50 per 1000 per jaar.
Infectie is verreweg de meest voorkomende oorzaak van koorts in de eerste en tweede lijn. Daarbij
gaat het meestal om een systemische virusinfectie. Ook bij focale infecties kunnen lokaliserende
symptomen ontbreken, bijvoorbeeld bij intra-abdominale abcessen. De arts moet echter bij
confrontatie met een patiënt met koorts zonder duidelijke aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak
ook denken aan de mogelijkheid van weefselbeschadiging, trombose en embolie, een maligniteit,
auto-immuunziekte of een geneesmiddelenreactie.
Koorts op zichzelf heeft naast voordelen voor de afweer ook nadelige gevolgen op de korte en lange
termijn. Koorts belast het centraal zenuwstelsel. De patiënt wordt minder alert en dit kan leiden tot
wisselend of gedaald bewustzijn, met in het ergste geval een koortsdelier. Bij kinderen kunnen zich
koortsconvulsies voordoen. Koorts luxeert soms een insult bij een epilepsiepatiënt. Koorts stelt ook
eisen aan de stofwisseling. Per graad Celsius verhoging van de lichaamstemperatuur neemt de O 2-
consumptie met 13 % toe. De behoefte aan calorieën en vochtinname stijgt eveneens. Zweten gaat
gepaard met verlies van zouten. Bij onvoldoende intake van vocht en elektrolyten kan zich
dehydratie ontwikkelen. Op langere termijn is gewichtsverlies mogelijk, met een negatieve
stikstofbalans door afbraak van spiereiwit.
Koorts is het gevolg van resetting van de thermostaat in de hypothalamus. Dit wordt veroorzaakt
door zogenoemde endogene pyrogenen. Deze stoffen, zoals interleukine-1 en cytokines, komen vrij
uit onder meer macrofagen en endotheelcellen onder invloed van micro-organismen en van
endogene stoffen, die vrijkomen bij weefselbeschadiging. Ook circulerende immuuncomplexen
zetten de genoemde cellen aan tot afgifte van pyrogenen. De pyrogenen stimuleren de
prostaglandineafgifte in de hypothalamus en dat verhoogt het setpoint van de thermostaat. Dit leidt
via autonome zenuwbanen tot verhoogde spieractiviteit en vaatvernauwing in de huid, waardoor de
lichaamstemperatuur stijgt. Bij koorts bereikt de temperatuur zelden waarden boven de 41,4 °C; dit
is het maximum van de hypothalame thermostaat. Waarden boven de 41,7 °C worden als gevaarlijk
beschouwd.
Koorts heeft een functie bij de afweer. Koorts remt de groei van virussen en een aantal
bacteriesoorten en stimuleert de fagocytose en bactericide activiteit van leukocyten.
,Begeleidende verschijnselen
Als de temperatuur van het setpoint stijgt, voelt de patiënt zich koud en rillerig. Dit komt doordat de
werkelijke temperatuur van het lichaam (nog) onder de temperatuur van het setpoint ligt. Als dit
gepaard gaat met klappertanden en onbedwingbaar schudden, spreekt men van een koude rilling. Bij
dalende temperatuur van het setpoint is de lichaamstemperatuur hoger dan de setpointtemperatuur
en daarom heeft de patiënt het warm en gaat zweten. Deze veranderingen van het setpoint ontstaan
als gevolg van de ziekte, maar ze gebeuren bijvoorbeeld ook na toediening van antipyretica, zoals
paracetamol. Bij koorts zijn de schommelingen gedurende de dag meestal sterker dan normaal, wat
vooral merkbaar is aan de tekenen van dalende temperatuur in de voornacht: het
zogenoemde nachtzweten.
De pyrogenen/cytokinen die een rol spelen bij het ontstaan van koorts hebben ook een aantal
algemene verschijnselen tot gevolg: hoofdpijn, rugpijn, spierpijn elders, gewrichtspijn, verminderde
eetlust en sufheid.
Hyperthermie is een verhoging van de lichaamstemperatuur bij een normaal setpoint van de
thermostaat en is het gevolg van excessieve warmteproductie of onvoldoende warmteafgifte. Het
normale regelmechanisme van de lichaamstemperatuur is hierbij niet meer intact. Dit komt voor bij
extreme inspanning, in een zeer warme omgeving en bij remming van de zweetsecretie. Voorbeelden
zijn: hitteberoerte (zonnesteek), het maligne neurolepticasyndroom en hyperthermie bij gebruik van
drugs zoals XTC zonder voldoende vochtinname. Ook bij extreme hyperthyreoïdie en
hersenbloedingen komt hyperthermie voor.
Bij sepsis is er sprake van een systemische ontstekingsreactie of systemic inflammatory response
syndrome (SIRS) ten gevolge van een bacteriële infectie, bijvoorbeeld een pneumonie of een
urineweginfectie. De diagnose sepsis moet volgens de bone-criteria voldoen aan alle vier de
volgende criteria:
• koorts boven de 38,5 °C of hypothermie < 36 °C;
• tachycardie > 90/min;
• leukocytose > 12 × 10 9/l of > 10 % staven of leukopenie < 4 × 10 9/l; en
• tachypneu > 20/min of een vergroot teugvolume.
Daarnaast wordt er tevens een veranderd bewustzijn, variërend van sufheid tot verwardheid
waargenomen.
Een septisch shock is een sepsis met hypotensie die niet herstelt na rehydratie. Risicofactoren voor
het ontstaan van sepsis zijn chronische ziekten, middelen of ziekten die het immuunsysteem
onderdrukken, (functionele) asplenie (ontbreken van de (functie van de) milt) en invasieve ingrepen.
Differentiële diagnose
Infectieziekten:
- Acute virusinfectie (V): kenmerkend door een acuut begin, duidelijke algemene
verschijnselen en meestal een kortdurend beloop. Vaak zijn er verschijnselen van de
luchtwegen, soms van de darmen. Omdat veel virusinfecties zich aerogeen verspreiden, zijn
er vaak ook ziektegevallen in de omgeving.
- Acute bacteriële infecties (V): vaak een acuut begin soms met koude rillingen. Sommige zijn
levensbedreigend (meningitis en sepsis). Huidinfecties, KNO- en luchtweginfecties worden
meestal veroorzaakt door gram positieve bacteriën en urineweg- en abdominale infecties
door gram negatieve bacteriën.
- Chronische infecties (Z): Voorbeelden zijn tuberculose, aids, brucellose, yersiniose en
endocarditis lenta. De belangrijkste parasitaire infectie die koorts geeft is malaria. Koorts
door invasieve gisten en schimmelinfecties ziet men vooral bij mensen met een sterk
gestoorde afweer.
,Toxinesyndromen (Z):
Dit ontstaat door exotoxinen geproduceerd door gram positieve bacteriën. Stafylokokken toxische
shocksyndroom, ook wel tamponziekte, ontstaat door een tampon dagen lang in situ te houden. Er
ontstaat een snel ernstige sepsis. Het streptokokken toxische shocksyndroom gaat gepaard met
ernstige progressieve wekedeleninfectie.
Weefselbeschadiging (S):
Incidenteel presenteert een groot hematoom zich met koorts. Dit komt door de in de circulatie deels
teruggekomen afgebroken bestandsdelen van het bloed. Het hematoom ontstaat door een trauma,
operatie of als bijwerking van antistollingstherapie. Ook na een myocardinfarct kan koorts een
bijkomend verschijnsel zijn.
Trombose/longembolie (S):
Bij diepe veneuze trombose of trombose in de venen van het kleine bekken en bij een longembolie
kan koorts optreden. Dit is vaak niet de hoofdklacht.
Maligniteiten (Z):
Koorts is een symptoom van hematologische maligniteiten zoals acute leukemie, maligne lymfoom
en de ziekte van Hodgkin. Het niercarcinoom is de meest voorkomende vaste tumor die met koorts
gepaard gaat. Ook bij sarcomen, carcinomen van de buik en lever kan koorts optreden. Meestal is
koorts dan niet de hoofdklacht. Bij hematologische maligniteiten heeft de koorts vaak een grillig
beloop.
Auto-immuunziekten/systeemziekten (Z):
De koorts heeft een chronisch beloop. Het kan voorkomen bij reumatoïde artritis, systemische lupus
eythematodes, reuscelarteriitis, polymyalgia rheumatica, sarcoidose, de ziekte van Wegener en de
ziekte van Still. In een beperkt aantal gevallen is koorts het eerste symptoom.
Allergie (S):
Een allergie voor een geneesmiddel kan zich met koorts manifesteren. De koorts kan weken tot
maanden na het starten met het middel opkomen, maar verdwijnt na staken ervan binnen enkele
dagen.
Febris factitia (Z):
Als een patiënt zelf op kunstmatige wijde de temperatuur verhoogt, of zichzelf bewust besmet met
infectieus materiaal, noemen we dit febris factitia. Er zijn geen algemene verschijnselen van koorts
en de patiënt maakt geen zieke indruk. De normale dag schommelingen in het temperatuursverloop
ontbreken.
Overige aandoeningen (Z):
Koorts kan ook het gevolg zijn van inflammatory bowel disease, jicht, hyperthyreoidie, thryeoifitis, de
ziekte van Addison, een hemolytische crisis, intracraniele aandoeningen die gepaard gaan met
verhoogde hersendruk en van familiaire mediterrane koorts.
Febris e.c.i:
Men spreekt hiervan wanneer de koorts langer duurt dan past bij een gewone self-limiting infectie en
de arts geen verklaring kan vinden. Meestal is er een atypische presentatie van bijvoorbeeld
pneumonie, diverticulitis, pyelitis, yersiniose, abces, bacteriele endcarditis, osteomyelitis of
tuberculose.
, Koorts in het kraambed:
De arts moet bedacht zijn op endometritis, salpingitis of parametritis, diepveneuze trombose of
mastitis. De eerste week na de bevalling is een endometritis vaak de oorzaak, een trombosebeen
wordt meestal vanaf de 6e dag en in de 2de week gezien, een mastitis veelal na 2 weken.
Betekenis van de voorgeschiedenis
Bij patiënten met een verminderde functie van hun afweersysteem kunnen vele micro-organismen
een infectieziekten veroorzaken. Vaak presenteren de infecties zich met alleen koorts. Chronische
ziekten zoals diabetes mellitus gaan ook gepaard met een hoger risico op bacteriële infecties en dus
ook symptomen van koorts.
Koorts na een recente ingreep kan onder meer wijzen op een wondinfectie, een groot hematoom,
trombose of een pneumonie. Lichaamsvreemde materialen brengen het risico op infecties met zich
mee.
Een koude rilling wijst op onder meer pyelonefritis, sepsis of een abces.
Uitgesproken nachtzweten kan wijzen op tuberculose of een lymfoproliferatieve aandoening.
Naarmate de koorts langer blijft bestaan, neemt de kans op een infectie als oorzaak af.
Lokaliserende klachten en lichamelijk onderzoek
Als eerste wordt er onderzoek van vitale functies uitgevoerd. Vervolgens is er onderzoek van de
luchtwegen en urineonderzoek. Als er niks wordt gevonden wordt er uitgebreid lichamelijk
onderzoek gedaan. Als er nog steeds geen aanleiding is voor diagnose wordt het lichamelijk
onderzoek herhaald na enkele dagen.
Wanneer de koorts is ontstaan na het starten met een geneesmiddel, moet aan een allergie gedacht
worden. Daarbij moet men niet alleen voorgeschreven middelen maar ook zelfmedicatie in
aanmerking nemen. Overigens kan allergie ook ontstaan voor een al jaren gebruikt middel. Bij koorts
en diarree na een antibioticumkuur moet gedacht worden aan pseudomembraneuze colitis
veroorzaakt door de toxinen van Clostridium difficile. Doordat de darmflora daarbij door het
antibioticum wordt verstoord, ontstaat overgroei van deze grampositieve commensaal. De diagnose
is van belang in verband met een specifieke behandeling.
Bij de algemene indruk gaat het om de mate van ziekzijn, warm aanvoelen, transpireren, bleekheid,
cyanose, dyspneu en icterus.
Bewustzijn, beoordelen van de circulatie aan de hand van de pols, bloeddruk en inschatten van de
acra (koud?) en ademhaling. Een verminderd bewustzijn
kan wijzen op meningitis, encefalitis of sepsis. Tachycardie
en hypotensie passen bij septische shock. Cave warme acra:
de aanwezigheid hiervan kan onderdeel zijn van septische
shock. Relatieve bradycardie zou passen bij tyfus en bij
verhoogde hersendruk.
Een exantheem is meestal diffuus erythemateus (passend
bij vele banale virale infecties). Bij allergie ten gevolge van
een geneesmiddel passen urticaria of gegeneraliseerde
erythemateuze vlekken. Niet-wegdrukbare (paars- of
bruin)rode vlekken passen bij petechiën (purpura) of
vasculitis. Een jongvolwassene (of kind) die in enkele uren
ernstig ziek is geworden met hoge koorts, eventueel
verminderd bewustzijn, eventueel met tekenen van
meningeale prikkeling en/of petechiën (romp, enkels,
polsen) is suspect voor een meningokokkensepsis. Kleine
bloedinkjes onder de nagel kunnen wijzen op endocarditis
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller lieketouwen. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.35. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
50843 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now