Forensische psychiatrie
Module 1: schizofrenie-spectrum en andere psychotische stoornissen
Historisch overzicht
1) Willekeurige interventies
- Uit moreel oordeel (>Kerk): aanpak van “gekte”
o Kerk: Vervolging: “heksen”
o Kerk: opleiden van exorcisten
o Kerk: bidden tot heiligen: oa St Dymphna
- Radicaal interventioneel
o ”Keisnijders”
2) Aspecifieke bewaring: “pest-en dolhuizen”: men stak ze samen
- Doel = maatschappij beschermen
o 1539: “tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden”
o 1593: Iedereen kon zo’n dolhuis oprichten en daarvoor kreeg je betaalt.
à Wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele cranck-sinnische”
personen onderdak te geven (+ per week 30 schellingen per patiënt)
3) Specifieke bewaring
- Doel:
o Maatschappij beschermen
o Eerste instelling: “Bedlam” (St Bethlem’s Hospital London): nog steeds de
maatschappij beschermen.
§ Aanvankelijk: straf voor “immoraliteit”
§ Later (1700): “patients”
§ Organisatie (1734): curable: geneesbaren/incurable: niet-
geneesbaren
§ “In the 18th century people used to go there to see the lunatics. For a
penny one could peer into their cells, view the freaks of the "show of
Bethlehem" and laugh at their antics, generally of a sexual nature or
violent fights. Entry was free on the first Tuesday of the month.
Visitors were permitted to bring long sticks with which to poke and
enrage the inmates. In 1814 there were 96,000 such visits.
4) Psychosenzorg
- Residentieel verblijf
o “aangeleerde afhankelijkheid” : mensen konden niet meer in het normale
leven functioneren, want verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping
skills
o Therapieën: oa koude baden (want bruine beren zijn rustiger in de winter, dus
misschien gingen koude baden helpen om mensen rustiger te laten worden),
ergotherapie, bewegingstherapie: “bezig zijn”
o Heel veel bedden: nu maar ¼ bezetting. Nu veel meer ambulante behandeling
o Belangrijke rol voor dr Guislain: hij vond dat er een goede instelling moest
komen in Gent
5) Electro-Convulsie-Therapie
- 1926: “insult is belangrijk”
- 1937: Cerletti (toestel)
- Sinds 1940: curariseren(spierverslapping)
- Beroemde ECT patiënten:
1
, o Ernest Heminghway
o Vladimir Horowitz (pianist)
o Lou Reed
- Nog steeds: belangrijke behandeling, maar wel anders nu (ook voor andere
aandoeningen: zie verder in cursus)
6) Lobotomie
- Egas Moniz, Portugees neurochirurg
o Heeft Nobelprijs geneeskunde gewonnen (1941). Heeft gevonden dat als je
schade aanbracht aan de frontale cortex van de hersenen. Als je een boorgat
maakte en je wist heen en terug, dan de witte stof wordt kapotgemaakt,
leukotoom (mes die de witte stof snijdt) en dan werd de patiënt rustiger en
beter, maar het had ook bijwerkingen nl weinig initiatiefnemend en ontremd.
- Gebruikte specifiek leukotoom via boorgat
- Effectief, maar bijwerkingen...
o In rug geschoten door één van zijn gelobotomiseerde patiënten
- Ice pick lobotomy
o Freeman, uitvinder van de “snelle lobotomie” (1945)
o Gebruikte een “Ice Pick” in plaats van een leukotoom
o Boven de oogbol en zo kwam hij in de hersenen en ging heen en weer
o Onder lokale anesthesie ingebracht met een hamer
§ “this perforates skin, subcutaneous tissue, bone and meninges in a
single plunge”
à dit is alles voor de jaren 60
Symptomen
• Didactische opmerking:
- Term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
- Psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen maar
kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelenmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,...
- De meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is schizofrenie (hier
verder besproken)
• Afwijkingen in een of meer van de volgende vijf symptoomdomeinen
- Wanen
- Hallucinaties
- Gedesorganiseerde denken
à Positieve symptomen
o = symptomen die iemand anders niet heeft: “ze zijn erbij gekomen”
o vb. Wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken
o Normaal gedrag + …. POSITIEVE SYMPTOMEN
2
, o Biochemie: Ze worden veroorzaak door teveel aan dopamine
(neurotransmitter) mesolimbisch
- Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
- Negatieve symptomen
Positieve symptomen
• Wanen
- Wanen = denkstoornis
- Definitie: Vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn voor feiten die ermee in
tegenspraak zijn
- Niet passend binnen cultuur of religie
o Vb. Voodoo: klopt niet, want het is een cultureel verschijnsel
- Zelden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen: ze denken dat het waar is
- Frequent voorkomende wanen
o Achtervolgingswanen
§ = Iemand heeft de overtuiging dat hem of haar kwaad zal worden
berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen, door een persoon,
organisatie of andere groep mensen
§ Meest voorkomende waan
§ Wordt als zeer bedreigend ervaren
• Vb. Film Hugo en Linda: Hugo denkt dat zijn moeder lid is van
een geheime dienst en hem iets wil aandoen
o Betrekkingswanen
§ = Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen,
signalen uit de omgeving enzovoort aan de betrokkene zelf gericht
zijn
• Vb. Film Hugo en Linda: Boodschap op TV is specifiek naar
Hugo gericht
• Als je rijdt schiet het licht toevallig telkens op rood: het is
speciaal voor jou erom gedaan, ze willen JOU tegenhouden
- Minder frequent voorkomende wanen
o Grootheidswanen
§ = Iemand heeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijke kwaliteiten,
rijkdom of roem bezit
• Vb. Film Hugo en Linda: Linda heeft waan dat ze de plannen
van atoombom moet bewaken
§ Dit krijg je ook bij bv syfillis als gevolg. Nietzsche had dit.
3
, o Erotomane wanen (Syndroom van Clérambault)
§ = Iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is
op hem of haar en die persoon durft het niet te zeggen. De ander is
vaak iemand met een hogere positie bv je tandarts.
• Hallucinaties
- Hallucinaties = stoornissen van de waarneming
- = zintuiglijke ervaringen die plaatsvinden zonder dat er een externe stimulus is.
- Zijn levendig en helder, hebben net zo veel kracht en maken net zo veel indruk als
normale waarnemingen, en staan niet onder controle van de wil
- Zelden heeft de patiënt hier inzicht in. Je kan je er niet tegen verzetten. Die stemmen
zijn er niet, maar toch is er activiteit in de auditieve cortex. Je hebt quasi dezelfde
prikkels als gewone spraak.
- Vijf types (zintuiglijke modaliteiten)
o Auditieve hallucinaties (>>): belangrijkste
§ Enkelvoudige`
• Bellen, kraken, kauwgeluiden
§ Stemmen: meestal (kan van mensen die ze kennen, of niet)
• Woorden: vb “moordenaar”, “hoer”: meestal grof
• Zinnen en conversaties
• Komen uit radio, uit hoofd, uit darmen, uit stopcontact
• In “Tweede” en “Derde”-persoon; resp. Tegen en Over de
patiënt
• Cave!! BEVELSHALLUCINATIE: als een stem opdrachten gaat
geven
- Tweede persoon
- Aanzet tot zelfmoord of moord
§ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,...
o Visuele hallucinaties
§ Enkelvoudige:
• vb. Lichtflitsen, schaduwen
• Vb kleurvervormingen: kleuren lopen door elkaar (zie verder:
middelen: Lucy in the Sky with Diamonds: LSD) bv hoe je
dingen in een caleidoscoop
§ Taferelen:
• Vervormde gezichten
• Complexe scènes
§ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium
o Tactiele hallucinaties
§ Vb. krioelen van beestjes op de huid
§ Vb. elektriciteit in de darmen
§ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, …
§ Zijn frequent voorkomend bij delirium na middelen-onttrekking
• Delirium tremens: mensen denken dan dat ze zwarte spinnen
zien. Komt voor als je veel alcohol drinkt en dan stopt.
§ Verschil met somatisatie
• Patiënt zegt dat “alsof er beestjes in of op mijn huid zitten”.
Bij een delirium denk je echt dat er beestjes op je zitten.
o Olfactorische hallucinaties
§ Olfactorische hallucinaties
§ vb. Rotten van darmen
§ vb. Geur van zwavel (duivel uit de hel)
4
, § Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
§ Zijn vaak gekoppeld aan hallucinaties in andere modaliteiten of met
wanen
• Bvb. Schizofrenie: “duivel gezien, laatste oordeel, geur van
zwavel,…”
• Bvb. Psychotische depressie: “ondergangswaan, lichaam gaat
kapot en geur van rotting”
• Bvb. Psychotische depressie (vb ”ontrouw” en geur van
sperma)
§ Let op ! Kan alarmsymptoom zijn bij hersentumoren
o Gustatorische hallucinaties
§ Vb. Smaak van rot voedsel of van faeces
§ Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
§ Gaat meestal samen met wanen:
§ bvb. Vergiftigingswaan (en hallucinatie van vergiftigd voedsel)
• Gedesorganiseerd denken: formele denkstoornissen
- Ontsporing = onmogelijkheid om “rechte lijn” in het antwoord te houden
- Tangentialiteit = antwoorden slechts zijdelings met vraag te maken
- Associatief denken: je maakt een verhaal vol associaties à begint ergens en komt
ergens heel anders uit
o vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
- Neologismen: nieuw woord uitvinden
o vb. Mars-verbinding, bufkuf, …
- Versperring in het denken: praten en opeens zwijgen: je zin niet afmaken
o Vb. Gedachtenblokkering (Sperrung)
- Gestoord taalbegrip
o Metaforen om iets uit te leggen. Als je dus een metafoor wil gebruiken, zullen
zij dat ook heel letterlijk nemen.
Dit waren de 3 positieve symptomen
Nu komen de andere symptomen
• Ernstig gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
- Van “gekkigheid” tot onvoorspelbare agitatie: kan plots heel agressief worden
- Kan binnen elke vorm van doelgericht gedrag
- Specifieke vorm = katatoon gedrag
- Katatoon gedrag: reageert niet meer op de omgeving. Bijna negatie zijn over alles. Op
alles nee zeggen
- = Opvallende afname van de reactiviteit op de omgeving
o Motorisch negativisme = verzet tegen instructies
o Katalepsie = volharden in een rigide, ongepaste of bizarre lichaamshouding
o Mutisme en stupor = volledig gebrek aan verbale en motorische responsen. Ze
gaan enkel reageren op een pijnprikkel bv knijpen
o Katatone opwinding = doelloze en buitensporige motorische activiteit zonder
duidelijke aanleiding
o Stereotype bewegingen = staren, grimasseren, mutisme, echolalie
• Negatieve symptomen: normaal gedrag - iets
- Affectieve vervlakking
o =vermindering in de expressie van emoties in het gezicht, het oogcontact, de
intonatie bij het spreken (prosodie) en in de beweging van handen, hoofd en
gezicht, die normaal gesproken emotionele kracht bijzetten aan de spraak
- Initiatiefverlies
5
, o = afname in de hoeveelheid en door de betrokkene zelf geïnitieerde
doelgerichte activiteiten
- Alogie
o = vermindering van de spraakproductie
- Anhedonie
o = verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli
- Sociaal terugtrekgedrag
o = schijnbaar gebrek aan belangstelling voor sociale interacties of gevolg van
beperkte mogelijkheden tot sociale interacties
- Consequentie: verminderde hygiëne, niet meer poetsen, rekeningen niet meer
betalen,...
- Gedrag -
o Er gaat iets van het normale gedrag verloren…
- Biochemie: Te weinig dopamine frontaal (in de frontale cortex): negatieve symptomen
o !! POSITIEVE SYMPTOMEN: Teveel dopamine mesolimbisch
• Opmerking: depressieve symptomen
- Zeer frequent “depressieve symptomen”
- Zeer hoge incidentie aan suïcide !!
o 1/10 van de schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
o Vaak: gewelddadige suïcides
§ Zelfverbranding
§ Springen van grote hoogtes
• Opmerking: agressieve symptomen
- Veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten: als ze hun positieve symptomen
hebben
- Geen ziekte-inzicht, vooral bij aanvang van de ziekte
- Vaak: ook middelenmisbruik! Als je nog eens dopamine gebruikt bv als toevlucht, dan
wordt je dubbel psychotisch
o Alcohol, cannabis, cocaïne, amfetamine (-achtige), hallucinogeen,
opioïde, vluchtige stof
ð Beperkte vatbaarheid voor toerekening
• Opmerking: behoud van intelligentie
- Vaak gestoorde schoolcarrière
- Vaak cognitieve moeilijkheden (aandacht)
- Vaak invloed van medicatie
- Bv John Nash
6
,Positieve symptomen zijn voor de maatschappij het ergst, want zij verstoren
Negatieve symptomen zijn het ergst voor de patiënt zelf
Classificaties
1. Schizofrenie
- Twee (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één
maand een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
o Wanen
o Hallucinaties
o Gedesorganiseerd spreken
o Ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
o Negatieve symptomen.
- Niveau van functioneren ligt op een of meer belangrijke levensgebieden (vb. werk,
interpersoonlijke relaties) duidelijk onder het niveau van het begin van de stoornis.
- Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken
aanwezig. (Hierin minstens één maand crit A symptomen. Tijdens de prodromale of
restfase kan het alleen om negatieve symptomen gaan of afgezwakte vorm van A
sympt)
- Uitgesloten zijn een schizoaffectieve stoornis en een stemmingsstoornis met
psychotische kenmerken.
- Niet door middel of somatische ziekte
2. Schizofreniforme stoornis
- Twee (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één
maand een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
o Wanen
o Hallucinaties
o Gedesorganiseerd spreken
o Ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
o Negatieve symptomen.
- Een episode van de stoornis duurt minstens één maand maar korter dan zes
maanden.
3. Kortdurende psychotische stoornis
- Een (of meer) van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand
een significant deel van de tijd aanwezig is. Minstens één moet 1,2 of 3 zijn
o Wanen
o Hallucinaties
o Gedesorganiseerd spreken
o Ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag
7
, -De duur van de episode is minstens één dag maar korter dan één maand, met
uiteindelijk een volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren
4. Waanstoornis
- De aanwezigheid van een (of meer) wanen, met een duur van één maand of langer
- Aan crit A voor schizofrenie is nooit voldaan
- NB. Hallucinaties, indien aanwezig, zijn niet prominent aanwezig en hangen samen
met het waanthema (vb tactiele sensatie van insecten in de huid bij een
parasietenwaan)
- Afgezien van de invloed van de waan is het functioneren niet duidelijk beperkt of is
gedrag niet vreemd of bizar
- Als er manisch of depressieve episoden waren zijn die in vergelijking tot de
waanperioden kort
- Specificaties
o Erotomane type (Syndroom van Clérambault)
§ = waan dat iemand anders verliefd is op betrokkene (meestal hogere
status)
o Grootheidstype
§ = waan dat iemand beschikt over groot talent of inzicht of belangrijke
ontdekking deed
o Jaloerse type
§ = waan dat de partner ontrouw is
o Achtervolgingstype
§ = Waan dat er een samenzwering tegen hem of haar gaande is
o Somatische type
§ = Waan met betrekking op lichamelijke functies of sensaties
• Meest voorkomende zijn: zelf smerige geur verspreiden,
insecten in of onder de huid, parasiet in het lichaam, bepaalde
lichaamsdelen zijn misvormd of functioneren niet …
5. Schizo-affectieve stoornis
- Een ononderbroken ziekteperiode waarin een depressieve of manische
stemmingsepisode aanwezig is gelijktijdig met kenmerken uit crit A van schizofrenie
- Gedurende twee of meer weken binnen de gehele duur van de ziekte moet sprake
zijn van wanen of hallucinaties in AFWEZIGHEID van een depressieve of manische
stemmingsepisode
- De symptomen die voldoen aan criteria van een stemmingsepisode zijn het grootste
deel van de actieve en restfase van de ziekte aanwezig
6. Psychotische stoornis door een middel
- Aanwezigheid van een of beide symptomen
o Wanen
o Hallucinaties
- Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of labo voor zowel 1. als
2.
o De A-symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie, na de
onttrekking of na blootstelling aan een geneesmiddel
o Van het betreffende (genees)middel is bekend dat het de A- symptomen kan
veroorzaken
7. Psychotische stoornis door een somatische aandoening
8. Katatonie
8
,Terminologie: Schizofrenie
• Kraepelin: “dementia praecox” (1889)
- vreemd gedrag
- ongunstig beloop
- Sociaal disfunctioneren
• Bleuler (198): term “schizofrenie”
- “gespletenheid van de mentale functies
• Probleem: “schizofrenie” als term wordt als stigmatiserend ervaren
- Reactie: van Os (Lancet, 2009): “salience dysregulation
syndrome”
- Reactie: Patiëntenverenigingen: “psychose gevoeligheid syndroom”
Ziektebeloop
• Chronische ziekte: heterogeen verloop: we kunnen de symtomen beheersen, maar nooit
genezen.
• Prevalentie: 1 % à als eerste-graadsverwant het heeft (moeder of vader), dan is de kans 10%)
- Schizofrenie (enge term): 0.2 %
• Mannen = vrouwen
- Schizofrenie (enge term): Mannen 1.5X vrouwen
• Leeftijd van eerste symptomen: 16-22 jaar
- zie verder M verschillend van V
• Wereldwijd gelijke incidentie: in alle continenten is het evenveel voorkomend: wat verhoogd
bij de quakers in ohio.
1) Premorbide fase: fase voor de ziekte, voor de symptomen (tot 15 jaar ong)
2) Prodromi: 15-18 jaar: de voortekenen zijn er, maar je kan nog geen diagnose stellen.
3) Plots komt de positieve opstoot: meestal moet de patiënt dan opgenomen worden: vaak
gedwongen. Deze patiënten worden altijd behandeld met medicijnen: anti-psychotica.
4) Daarna is het precies of de patiënt iets is kwijtgeraakt. De negatieve symptomen zijn
ingetreden. De patiënt en omgeving worden aangemoedigd om de medicatie te blijven
gebruiken. Deze hebben bijwerkingen, maar stoppen zorgt ervoor dat je hervalt, dat het
terugkomt.
5) Meestal pas na een tweede opname beseft de familie dat het om schizofrenie gaat. De patiënt
vaak nog niet
6) Na de leeftijd van 40 jaar sterft de ziekte vaak uit. De negatieve symptomen zijn ingesteld.
9
, Aanvang van de ziekte
• Late adolescentie - vroege volwassenheid
- Zeldzaam: begin op kinderleeftijd of na 60 jaar
- Geslachtsverschil !
• Prodromi:
- ”voortekenen”: “vreemd”: introvert, vreemde interesses, “is veranderd”
o Soms normale ontwikkeling
• Eerste symptomen:
- vaak acuut: plots psychotische symptomen
o Soms insidieus, met graduele verandering
- Meestal geen ziekte-inzicht
• Zeer zelden: restititio ad integrum: zelden dat er geen gevolgen zijn. Bijna altijd komen de
negatieve symptomen.
• Opstoten
- Duur: dagen-weken-maanden
- Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-events
• Partiële remissie (“Schub”)
- Toename van negatieve symptomen
- In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” -- suïcidaal gedrag
• Zeer belangrijke invloed van behandeling
- Medicamenteus
- Psycho-educatie: uitleg geven aan de patiënt en zijn familie
- Stabiele levenssituatie
Etiologie van Schizofrenie
• Predisponerende factoren
- genetica:
o tweelingenonderzoek. Eeneiig of twee-eiige à 50% concordantie ( dat ze het
beide hebben, los van het type opvoeding) bij monozygote en 10% bij dizygote
tweelingen
o Aanwijzingen voor genetische defecten. In 99,9% zitten er fouten in meerdere
genen, polygenetisch à kan je het niet opsporen. In 00,1% is er een fout in 1
gen en dan kan je het wel opsporen, maar eigenlijk kan het dus niet.
o vb. Dysreguline-gen à verklarend voor een heel laag aantal.
o geschatte bijdrage genetica: 70-80%
- Dopaminerg systeem
• Uitlokkende factoren
- Biologische factoren: leeftijdsgebonden eerste symptomen
- Psychosociale stressoren? Draagkracht < draaglast.
- Cannabisgebruikers op vroege leeftijd die aanleg hebben voor de ziekte, hebben veel
meer kans op het ontwikkelen van schizofrenie dan gebruikers die pas vanaf 18 jaar
beginnen. à 2,5 keer zoveel kans (dunedin studie)
• Onderhoudende factoren
- Sociale en familiale effecten: Zowel bij geen belasting geven als heel veel belasting, zie
je veel opstoten. Het evenwicht moet gehouden worden.
- Migratie zou ook een rol spelen bij eerste en tweede generatie
10
