Samenvatting
Stofwisseling 2
HC2 Klinisch relevante anatomie
Peritoneum: buikvlies dat de binnenkant van de buikholte(intraperitoneale
ruimte) en de buitenkant van de daarin gelegen organen bekleedt
Peritoneum pariëtale: buikvlies aan binnenzijde van de buik
Peritoneum viscerale: buikvlies dat de buitenkant van de inwendige
organen bekleedt
Bursa omentalis: onderdeel peritoneale holte, gelegen achter de maag
en voor de pancreas, colon transversum en duodenum, omgrens door
omentum majus
Omentum majus: 4 lagen peritoneum gelegen als een soort schort
vanuit de maag naar achterzijde van de buikholte nadat het zich
verbonden heeft aan de colon transversus
-Omentum majus beweegt naar een ontstoken orgaan toe en probeert met
aangrenzende darmlissen dit orgaan af te kapselen van de rest van de
buiholte(vorming infiltraat) om een peritonitis te voorkomen
Mesenterium: dubbele laag peritoneum die vanuit de achterwand van de
buikholte is vastgehecht aan de dunne darm, ophangband darmen en
andere organen in de buik
Intraperitoneaal: organen gelegen in de buikholte en bedekt met
visceraal buikvlies zoals lever, milt, maag, dunne darm, colon
transversum, staart pancreas, uterus en ovaria
Retroperitoneaal: organen gelegen buiten de buikholte en gedeeltelijk
bedekt met visceraal buikvlies zoals nieren, bijnieren, blaas,
pancreas(hoofd, nek en lichaam), stukje duodenum(behalve eerste stuk),
colon sigmoïdeum, colon ascendens en colon descendens, rectum,
oesophagus, vagina, prostaat, urethra, ureter en bloedvaten(aorta, vena
cava)
,Dunne darm: primaire plaats voor de
absorptie van voedingsstoffen
Duodenum: twaalfvingerige darm, sluit
aan op de pylorus en loopt om de
pancreas heen
Jejunum: middelste deel van de dunne
darm
Ileum: kronkeldarm, laatste stuk dunne
darm gelegen rechts onder in de buik
Dikke darm(colon): met name van belang
voor de waterabsorptie
Caecum: blinde darm, deel van colon
ascendens dat ligt onder de ileocaecale
klep(klep van Bauhin)
Colon ascendens/transversum/descendens
Sigmoïdeum: S-vormige gedeelte van de darm
Rectum(endeldarm): laatste stuk van het colon, middelste
deel(ampulla) kan zich makkelijk verwijden waardoor opslag van
ontlasting goed mogelijk is
Appendix vermiformis: wormvormige aanhangsel, verlengde van het
coecum aan dorsale zijde, gelegen bij Macburney’s point(acute
appendicitis)
Wandlagen spijsverteringskanaal:
1. Serosa: buitenste slijmlaag, peritoneum met bloedvaten en
lymfevaten
2. Muscularis: autonome spierlagen longitudinaal en circulair
3. Submucosa: vetlaag met bindweefsel en bloedvaten
4. Mucosa: grenzend aan lumen, meerlagig onverhoornd
plaveiselepitheel
Klep van Bauhin(ileocaecale klep): overgang van ileum naar caecum,
terugslagklep die voorkomt dat de darminhoud terugstroomt, signaal van
overgang naar colon
,-De darmen moeten bewegen middels de peristaltiek om door te stromen,
een darm die niet beweegt is niet doorgankelijk
-Darmvlokken raken beschadigd bij een infectie waardoor er een defect
kan ontstaan in de enzymproductie of het absorptievermogen
malabsorptie en maldigestie
-De vele anastomosen in de bloedvoorziening van de darmen hebben als
doel de bloedvoorziening in stand te houden bij afsluiting van een
bloedvat
Aftakkingen abdominale aorta:
Anterior(tractus digestivus)
o Truncus coeliacus: bloedvoorziening oesophagus, maag,
duodenum, lever, galblaas, pancreas, milt en nier, wordt a.
hepatica communis en a. splenica
o A. mesenterica superior: bloedvoorziening duodenum,
jejunum, ileum, appendix, colon ascendens en colon
transversum
o A. mesenterica inferior: bloedvoorziening colon transversum,
colon descendens, colon sigmoid en rectum
Lateraal(urogenitaalstelsel en endocriene organen)
o A. renalis(dextra/sinistra): bloedvoorziening van de nieren
o A. suprarenalis: bloedvoorziening bovenste gedeelte nieren en
bijnieren
o A. testicularis of A. ovarica
Posterior(diafragma en rompwand)
o A. subcostalis: bloedvoorziening van thoraxwand
o A. phrenica inferior: bloedvoorziening diafragma en nieren
o A. lumbaris
Poortaderstelsel: functionele verbinding van buikorganen met de lever,
vervoert zuurstofarm en voedingsstofrijk bloed van de darmen, pancreas,
galblaas en milt naar de lever voor verwerking van de voedingsstoffen
-Veneuze afvloed naar het poortsysteem loopt via de vena lienalis, vena
mesenterica superior en vena mesenterica inferior
-Rectum heeft dubbele vaatvoorziening bestaande uit a. mesenterica
inferior iliacaal(2x), iliaca interna en iliaca externa
-Buikklachten komen niet altijd uit de buik, maar kunnen ook vanuit
organen komen rondom de buik zoals de longen en het hart(extra-
abdominaal)
-Buikklachten zijn vaak een combinatie van geestelijke(aansturing maag-
darm stelsel) en organische factoren
N. pudendus: zenuw vanuit plexus sacralis die zorgt voor de innervatie
van geslachtsorganen, blaassfincters en het rectum
Braken: contractie middenrif en buikspieren, ontstaat bij maagproblemen
of wanneer het hele maagdarmsysteem niet doorloopt(serie
aaneengeschakelde organen), proximale afsluiting leidt eerder tot braken
dan een distale afsluiting
,HC3 Pathofysiologie acute buikpijn
Etiologie acute buikpijn(bestaat minder dan 1 week)
Ontsteking/infectie: acute appendicitis, acute pancreatitis
Perforatie: maag- of darmperforatie
Trauma: miltruptuur en leverruptuur
Obstructie: galsteenkoliek, mechanische ileus
Vasculair: aneurysma of mesenteriaaltrombose
Bloeding: gebarsten aneurysma abdominalis, retroperitoneale
bloeding
Referred pain: diffuse pijn van myocardinfarct of pneumonie(basaal)
Ontstaan en soorten buikpijn:
Buikpijn ontstaat door prikkeling van sensibele zenuwen in de buik
waarbij viscerale en pariëtale vezels betrokken zijn
Pariëtale pijn is scherp en stekend van aard, en makkelijk te
lokaliseren door de rijke sensibele innervatie
Viscerale pijn wordt gekarakteriseerd als dof of stomp, is diffuus en
moeilijk te lokaliseren door minder en ver uit elkaar liggende
sensibele vezels en door slechte lokalisatie op de cortex
Ontsteking/infectie als oorzaak van acute
buikpijn(peritonitis/buikvliesontsteking)
Algemeen:
o Langzaam of snel progressieve buikpijn
o Voorbeeld: appendicitis acuta(klassiek) of ontstaan van
peritonitis na een laparotomie/laparoscopie krijgen
Anamnese:
o Facies abdominalis: ingevallen gelaat, scherpe en smalle neus,
ingezonken ogen en vale kleur
o Diffuse buikpijn en slecht te lokaliseren(begint als viscerale
pijn), na een tijdje verergering van de pijn die beter te
lokaliseren is(pariëtale pijn)
o ‘Rond de navel’
o Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen
Lichamelijk onderzoek
o Diffuse drukpijn
o Druk en loslaatpijn
o ‘Defense musculaire’: reflexmatig aanspannen van buikspieren
als verdediging tegen invloeden van buitenaf
o Opstootpijn/slingerpijn bij inwendig onderzoek: testen of
peritoneum geprikkeld is
Primaire/spontane peritonitis: infectie in de buikholte zelf, bijvoorbeeld
bij immuungecompromiteerde patiënten(asplenie), klassiek voorbeeld is
een streptococcenperitonitis bij meisjes
,Secundaire peritonitis: besmetting van de buikholte vanuit een ziek
orgaan, klassiek voorbeeld is een perforatie van de maag of darm
Kenmerken peritoneale prikkeling(ontsteking peritoneum pariëtale):
Anamnese:
o Continu pijn, scherp en stekend zonder vrije tussenpoos
o Vervoerspijn en hoestpijn(drukverhoging)
Lichamelijk onderzoek:
o Stilliggen/pijn bij bewegen
o Schudpijn en hoestpijn
o Verminderde of opgeheven
adembewegingen buikwand
o Verzwakte of afwezige
peristaltiek(stille buik)
o Druk- en loslaatpijn
o Défense musculaire
o Opstootpijn bij rectaal toucher(zie
afbeelding hiernaast)
Afweermechanisme in buikholte:
Peritoneale vloeistofstroom: spoelmechanisme, permanente stroom
van vocht door peritoneaalholte, afgevoerd via
diafragma(pompmechanisme) lateraal van het colon
Vorming fibrinedraden: lokaliseren van het inflammatoire proces
Infiltraatvorming: weekelastische pijnlijke weerstand die het gevolg
is van het afdekken/inkapselen van een lokaal ontstoken buikorgaan
door het omentum majus en de darmen
o Met zwelling, leukocyten en vocht met febris
continua(langdurige koorts)
o Palpabele pijnlijke zwelling
o Kan spontaan overgaan(succesvolle afweer) of over overgaan
in abcesvorming
Abcesvorming: laatste redmiddel om bacterie te lokaliseren,
bacteriën kunnen zich vermenigvuldigen maar blijven gelokaliseerd,
kan doorbreken naar andere omliggende organen
o Gepaard met piekende temperatuur, malaise en koude
rillingen
o Voorkeurslokalisatie: lateraal van colon(paracolisch),
subdiafragmaal, subhepatisch en in cavum
Douglasi(zwaartekracht)
o Psoasfenomeen: uitbreiding van abces op de m. psoas,
beenheffing is hierdoor pijnlijk of onmogelijk
Holte van Douglas: laagstgelegen deel van buikholte(binnen het
buikvlies) tussen uterus en rectum, bij ziekte kan deze ruimte gevuld zijn
met vloeistof(bloed, pus ascites), middels vaginaal of rectaal toucher
wordt de vulling getest, predilectieplaats voor een abces
,Klinisch beeld bij ontsteking
Rubor(roodheid): door een toegenomen perfusie, vasoactief en
hyperaemisch
Dolor(pijn) visceraal/pariëtaal door toxines en cytokines,
bijvoorbeeld druk en loslaatpijn of een oppervlakkige ademhaling
Calor(warmte): door pyrogenen, verhoging weefseltemperatuur en
koorts
Tumor(zwelling): door infiltraatvorming, extravasatie, oedeem en
een opgezette buik verder fibrinevorming
Functio laesa: paralytische ileus(paralyse), darm die niet meer
beweegt en stilligt
Klinisch beeld abdominale sepsis
Shock: intravasculaire hypotensie
Malaise en koude rillingen
Collaps neiging
Strak spits gezicht
Anorexie
Facies abdominalis
Perforatie als oorzaak van acute buikpijn:
Algemeen:
o Acute heftige pijn in de buik, echter heftigheid hangt af van
wat er in de buikholte lekt
o Direct goed lokaliseerbaar, maar verplaatst soms doordat het
afzakt of generaliseert langs anatomische grenzen
o Voorbeelden: maagperforatie en geperforeerde diverticulitis
o Mogelijk lekkende organen/onderdelen: maag, darm en
pancreas, bacteriën, bloed, steriele gal en coloninhoud
Anamnese:
o Gevoel dat er iets ‘knapte’(bij geperforeerd ulcus duodeni)
o Heftige pijn op plaats waar perforatie
optreedt(retroperitoneaal rugpijn)
o Gevoel dat pijn afzakt langs rechter zijde(bij geperforeerd
anterieur ulcus duodeni)
o Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen
Lichamelijk onderzoek: druk en loslaatpijn, plankharde buik
Obstructie als oorzaak van acute buikpijn
Algemeen:
o Kan spontaan verdwijnen
o Klassieke voorbeelden zijn gastro-enteritis(buikgriep),
galsteenlijden, uretersteen of dunne darmobstructie
Anamnese:
o Koliekpijn(darm, gal- en urinewegen): heftig krampende pijn in
aanvallen met een pijnvrij interval gepaard met braken
o Zeurende pijn tussen aanvallen door
, o Bewegingsdrang(weet niet waar hij het zoeken moet)
o Pijn straalt uit in verloop buisvormige structuur
o ‘Referred’ pijn(tussen de schouderbladen bij
cholecystolithiasis)
Lichamelijk onderzoek: soms lichte drukpijn, spaarzame
peristaltiek(ontlasting stopt)
Vasculaire oorzaak voor acute buikpijn:
Algemeen:
o Patiënt heeft soms toxische verschijnselen
o Klassieke voorbeeld is mesenteriaal trombose
Anamnese:
o Geleidelijke heftige pijn in de gehele buik
o Soms niet mogelijk door somnolentie of verwardheid
o Vaak oudere patiënt
o Voorgeschiedenis van uitingen van gegeneraliseerde
atherosclerose/hartritmestoornissen(atriumfibrilleren)
o Voorgeschiedenis van chronische ischemie
Lichamelijk onderzoek: geen druk en loslaatpijn, in begin
discrepantie tussen ernst klachten en LO(ontbreken verschijnselen)
Bloeding als oorzaak van acute buikpijn:
Algemeen:
o Voorbeelden: gebarsten aneurysma aortae abdominalis,
miltruptuur, buikwandbloeding onder anti-stolling
Anamnese:
o Plotseling heftige pijn of snel progressieve pijn in buik of
rug(afhankelijk van lokalisatie bloeding)
o Eerst gelokaliseerd daarna diffuus(intraperitoneaal)
o Vaak gepaard met verwardheid en shock
o Bij intraperitoneale bloeding: vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij
lachen
o Meestal oudere patiënt en man(bij aneurysma)
Lichamelijk onderzoek: druk-en loslaatpijn bij intraperitoneale
bloeding, pulserende zwelling in de buik
Aneurysma zo snel mogelijk opsporen middels een echo
-Uitstraling van pijn naar de rug bij galstenen, ulcuslijden, pancreatitis en
aneurysma. Uitstraling naar de lies/flanken bij een niersteen
-Shock bij acute buikpijn kan ontstaan door verbloeding(aneurysma),
braken, diarree, ileus of peritonitis(a.g.v. perforatie)
Niet-specifieke acute buikpijn
Er is geen objectieve afwijking vastgesteld die de buikpijn kan
verklaren, en de klachten blijken self-limiting
, Voorbeelden: prikkelbare darm syndroom, gastro-enteritis,
urineweginfecties, obstipatie, spierpijn, virusziekten en
maagfunctiestoornissen
Anamnese:
o Buikpijn is diffuus en slecht te lokaliseren
o Vaak krampend
o Vaak eerder opgetreden
o Self-limiting
o Vaak vrouwen
Lichamelijk onderzoek:
o Diffuse drukpijn
o Geen tekenen van peritonitis
Aanvullend onderzoek acute buikpijn:
Bloedonderzoek:
o CRP/BSE: verhoogd bij ontstekingen en maligniteiten
o Hb: verlaagd bij bloedingen(pas later)
o Leukocyten: verhoogd bij infecties
o Leverenzymen: bij lever- en galwegaandoeningen
o Creatinine: bij nierfunctiestoornissen
o Amylase(verteringsenzym): 4x verhoogd bij acute
pancreatitis en galstenen
Urineonderzoek: opsporen van atypische urineweginfecties en
stenen
Zwangerschapsreactie: bij alle vrouwen in fertiele fase zonder
duidelijke andere oorzaak
Fecesonderzoek: aantonen bacteriële of parasitaire darminfectie
Appendicitis acuta(blinde darm ontsteking)
16.000 appendectomieën per jaar
Relatief vaak bij kinderen en jong volwassenen(15-30 jaar)
Differentiaal diagnose bij vrouwen in fertiele leeftijd
Symptomen:
o Continu pijn eerst in rechterbovenbuik daarna zakt het naar
rechteronderbuikstreek
o Misselijk, braken en anorexie(verminderde eetlust)
o Diarree
o Peritoneale prikkelingsverschijnselen: druk- en loslaatpijn ter
hoogte van het punt van McBurney en bewegings- en
vervoerspijn
o Verschuiving van viscerale naar pariëtale pijn acute
appendicitis(rond navel) tot lokale/gegeneraliseerde peritonitis
o Psoasfenomeen bij retroperitoneale ligging
Aanvullende diagnostiek middels echografie of CT voor bevestigen
van diagnosen. Nog steeds 10-20% misdiagnoses
Behandeling: appendectomie omdat risico op een perforatie met
gegeneraliseerde peritonitis groot is(vooral bij kinderen)
