Summary
Samenvatting OA Werkcolleges Uitwerkingen - DB3
- Course
- Institution
Met deze uitgebreide uitwerkingen van de werkcolleges van OA hoef je zelf geen uren meer te verliezen met het uitwerken van alle stof!
[Show more]
Seller
Follow
remconederlof
Reviews received
Content preview
- The cutting edge – Ch7 ‘Wound management and first aid’Wc1
Voorbereiding
Wonden kunnen ingedeeld worden op open/gesloten (o.a. kneuzingen, botbreuken of inwendige
rupturen), mate van contaminatie, tijd van bestaan en de dikte van het huidoppervlak dat verloren is
gegaan. Ook de oorzaak en locatie worden vaak benoemd.
Bijtwonden zijn vaak gecombineerde kneus-, scheur- en punctiewonden met een groot infectierisico.
Bij schaafwonden (abrasion, excoriation) is enkel de oppervlakkige epidermis aangetast en kan de dermis
petechiën vertonen. Deze wonden genezen snel nadat gecoaguleerde lymfe de wond als korst bedekt. Per
definitie kan een hoef- of klauwavulsie ook als schaafwond worden gezien, maar dit is veel ernstiger.
Snijwonden (incision, cut) ontstaan na scherp trauma. Er is relatief weinig weefselschade en ze herstellen
snel. Bij diepe snijwonden kunnen (niet zichtbare) onderliggende weefsels ook aangetast zijn.
Steek-/punctiewonden zijn smal, maar vaak diep en gecontamineerd en kunnen snel infecties veroorzaken.
Scheurwonden
Scheurwonden (tear, laceration) hebben gerafelde randen met hierdoor minder doorbloeding en hogere
kans op necrose en hieropvolgende infectie. Hernia’s zijn voorbeelden van gesloten scheurwonden.
Inwendig trauma wordt vaak veroorzaakt door (herhaalde) overbelasting. Bij scheuren in spieren & pezen is
chirurgie soms mogelijk, waarbij herstel door littekenvorming plaatsvindt. Rust is altijd geïndiceerd bij
herstel.
Kneuzingen
Kneuzingen (contusion, bruise) ontstaan door stomp trauma. De huid kan verstoord raken of loskomen van
onderliggende weefsel. Verstoring van de vaten kan necrose veroorzaken. Kneuzingen zijn infectiegevoelig
door de necrose en de vorming van holten met wondvocht (serum of bloed).
Ook zenuwen, spieren, pezen, botten en gewrichten kunnen kneuzen. Naast direct trauma kunnen
kneuzingen ook ontstaan door o.a. te strakke verbanden, doorligging, druk door een tumor of corpus
alienum, of compartimentsyndroom. Kneuzing van bot vindt vaak subperiosteaal plaats, leidend tot
hematomen en periostitis, welke kunnen leiden tot nieuwe botvorming.
Herhaalde kneuzingen kunnen leiden tot het ontstaan van acquisiete bursae (zie ZL locomotie).
Hematomen zijn bloedgevulde holten, maar bloed kan ook in al-bestaande holten ophopen. Kleine
hematomen worden geresorbeerd; grote hematomen worden gereorganiseerd of omkapseld. Na
coagulatie en resorptie blijft een heldere vloeistof over → pseudocyste. Bij secundaire infectie kan een
abces ontstaan. Resorptie kan bij kleine hematomen worden gestimuleerd middels hyaluronidase en/of
heparine bevattende zalfjes.
Om ontwikkelende hematomen te beperken kunnen vasoconstrictie (koud water of compressie) ingezet
worden. Als de omvang van een hematoom voor problemen zorgt kunnen ze gepuncteerd worden, gevolgd
door een drukverband. Als dit verband niet aangelegd kan worden moet 10-14d gewacht worden.
Thermale wonden
Thermale wonden zijn vaak brandwonden, maar kunnen ook door bevriezing of elektriciteit ontstaan.
Elektriciteit kan ook diepe weefsels aantasten. Radiotherapie kan vergelijkbare wonden veroorzaken,
evenals contact met chemicaliën zoals zuren en sterke basen.
• 1e graads – aantasting epidermis met pijn, roodheid, warmte & zwelling.
• 2e graads – aantasting epidermis & dermis met blaarvorming. Herstel kan door regeneratie.
• 3e graads – necrose tot de subcutis; granulatie begint na demarcatie en wordt gevolgd door epithelisatie.
• 4e graads – verkoling van diepe weefsels met uitgebreide necrose van alle lagen.
,In het acute stadium kan de patiënt verslechteren door shock door vocht- of eiwitverlies door blaar- of
oedeemvorming, intoxicatie door resorptie van toxinen uit beschadigd weefsel, sepsis na wondinfectie,
warmteverlies of later uitgebreide littekenvorming.
De wond moet met (steriel) water gekoeld worden en bedekt worden met een niet-klevend verband.
Vaak wordt de verbrande huid hard en leerachtig (eschar) → laat deze zitten zolang er geen tekenen van
infectie zijn omdat het epithelisatie versnelt. Ook moet de patiënt systemisch ondersteund worden.
Vrieswonden lijken op brandwonden. Na het ontdooien van het weefsel moet de zwelling & pijn beperkt
worden. Granulatie & epithelisatie moeten gestimuleerd worden. Soms is amputatie nodig na demarcatie.
Wondkenmerken
Overmatig bloedverlies kan tegengegaan worden door compressie van aanvoerende vaten. Een tourniquet
mag niet langer dan 2-3u blijven zitten i.v.m. necroserisico en zenuwschade. Ook directe compressie van de
wond is soms mogelijk.
Bloeding kan op verschilllende manieren permanent worden gestopt:
- Compressie, kneuzing of torsie van bloedvaten met een hemostatische tang of ligaturen.
- Hechten van bloedvaten; soms worden hemoclips gebruikt.
- Drukverband
- Stolling – dit omvat ook (elektrische) cauterisatie. Schade door cauterisatie kan wondgenezing vertragen.
- Farmaca kunnen moeilijk bereikbare bloedingen stelpen. Vaak zijn topicale middelen beschikbaar.
o Trombine (enkel systemisch)
o Spray-on adrenaline of adrenaline-gedrenkt gaas
o Oxytocine voor uterusbloedingen
o Gelatinesponzen die lokaal de bloedviscositeit verhogen.
Pijn kan bij trauma primair ontstaan door prikkeling van zenuweinden. Secundaire pijn volgt later door de
release van stoffen uit beschadigd weefsel. De beschermende lagen (huid, periosteum, slijmvliezen, etc.)
zijn vaak het gevoeligst.
Wondgenezing – ontstekingsfase
Wonden vullen direct op met bloed & lymfe, gevolgd door vasoconstrictie. Hierna volgt vasodilatatie
waardoor ontstekingscellen, cytokines en groeifactoren de wond bereiken.
Wondgenezing – afbraakfase
Necrotisch weefsel verstoort wondgenezing en moet dus afgestoten worden (demarcatie). Het exsudaat uit
de ontstekingsfase voert alle nodige cellen en proteolytische enzymen aan voor de demarcatie.
Wondgenezing – herstel-/proliferatiefase
Granulatieweefsel (fibroangioblastenweefsel) is een netwerk van capillairen &
fibroblasten. De fibroblasten ontstaan uit fibrocyten of ongedifferentieerde
pericapillaire mesenchymcellen & monocyten. Het weefsel begint 24-72u na
wondvorming te ontstaan. Na enkele dagen produceren de fibroblasten een
substantie waaruit collageenvezels gemakkelijk kunnen worden aangelegd.
Interstitieel vocht in granulatieweefsel bestaat uit exsudaat met fibrine, erytrocyten
en leukocyten en vormt een korst op de wond. Het fibrinenetwerk dient als skelet Granulatieweefsel
waarlangs cellen naar binnen groeien. De wondholte wordt langzaam volledig gevuld met
granulatieweefsel. Als de wond gevuld is neemt de hoeveelheid cellen en collageenvezels af.
Tijdens het opvullen van de wond wordt het wondoppervlak kleiner door contractie van myofibroblasten,
afhankelijk van de spanning op het omliggende weefsel. Het granulatieweefsel wordt langzaam omgezet in
bindweefsel. Na ongeveer 4 maanden is de weefselsterkte maximaal.
Epithelisatie is de mitose, migratie, differentiatie en adhesie van epidermale cellen.
Deze activiteit remt de groei van granulatieweefsel. Groei begint bij de wondrand.
Lichtroze epithelisatie
om granulatieweefsel
,Cellen van elke laag in de epidermis dragen bij aan epithelisatie. Mitose begint 12-16u na verwonding en is
maximaal actief na 2-3d. Cellen uit het str. germinativum en str. spinosum zijn mitotisch het meest actief.
Nadat een basale laag is gevormd vindt epithelisatie verder ‘verticaal’ plaats. Herstel van klieren of
huidfollikels is niet per se aanwezig, maar kan wel als componenten behouden zijn gebleven.
Wondgenezing – remodellering-/maturatiefase
De wond neemt verder in omvang af doordat granulatieweefsel wordt vervangen door bindweefsel en door
contractie van myofibroblasten. Als er relatief te weinig huid is kunnen hierdoor contracturen ontstaan.
Wondgenezingstypen
De wondgenezing hierboven beschreven is wondgenezing per secundam. Wondgenezing per primam
ontstaat door directe appositie van de wondranden door hechtingen/wondlijm. Genezing per primam is in
principe hetzelfde, maar de stadia zijn minder uitgesproken. De eerste stadia bij primaire wondgenezing
(ontsteking t/m epithelisatie) duren ~8-14d, terwijl dit bij secundaire wondgenezing maanden kan duren.
Wondgenezing per secundam onder een korst is ook sneller.
Wondmanagement
Een chirurgische wond is aseptisch. Om de wondgenezing zo veel mogelijk te bevorderen kun je de
volgende punten in acht nemen: 1) scherpe scalpel, 2) snel (maar niet gehaast) werken, 3) zoveel mogelijk
vaten in tact laten, 4) snij parallel aan spiervezels, 5) suctie of deppen bij bloeding i.p.v. vegen, 6) voorkom
uitdroging van weefsels, 7) hecht lagen apart om dode ruimte te voorkomen, en 8) goede drainage.
Een verband mag niet aan de wond plakken omdat dit pijnlijk is & schade veroorzaakt bij verbandwisseling.
Het verband kan exsudaat absorberen en evt. drager zijn van medicatie of de wond immobiliseren.
Drainage is bij aseptische wonden niet geïndiceerd
gezien infectie via de drain kan optreden. Bij lange
operaties of niet-aseptische omstandigheden kan
een drain worden aangelegd. Een korte termijn
passieve drain (3-5d) is dun, soepel en bestaat uit
latex/siliconen. Een langetermijn drain is steviger en
kan aan een vacuümsysteem gekoppeld worden Actieve siliconendrain Passieve latex penrose drain
(actieve drain). Drains worden verwijderd wanneer
de drainage stopt (meestal na 3-5d) – bedenk wel dat de drain zelf ook voor vochtvorming zorgt.
Bij vacuüm-geassisteerde sluiting zorgt een onderdruk voor de afvoer van
bacteriën en vocht → minder infectierisico. Ook stimuleert het bloedstroom,
epithelisatie en vorming van granulatieweefsel. Over de pomp wordt een
luchtdichte seal aangebracht. Een druk van -125mmHg wordt vaak gebruikt.
De buis zuigt door
Traumatische wonden schuim of gaas heen
Bij ernstige, uitgebreide wonden moet de shock eerst bestreden worden. Bij wonden nabij gewrichten,
bursae, peesscheden en lichaamsholten moet bepaald worden of de barrière is doorbroken. Trauma aan de
borst kan de integriteit van de borstwand verstoren. Ribfracturen en perforerende wonden kunnen
pneumothorax veroorzaken.
Ernstige bloeding kan uitwendig of inwendig zijn. Bij inwendig trauma kan het enige tijd duren voordat
symptomen duidelijk worden. Patiënten met multipel trauma moeten dan ook minstens 24u geobserveerd
worden na het eerste onderzoek.
Bij arterieel bloedverlies moet het bloedverlies direct gestopt worden. Initieel door het vat af te knellen en
later door een permanente oplossing.
, Primaire wondsluiting
Genezing verloopt het best als infectie wordt voorkomen. Het gebied om de wond moet hierom
schoongemaakt worden. Een vieze wond kan met fysiologisch zout of een mild antiseptisch middel worden
schoongemaakt. Bij diepe wonden mag het vuil niet dieper de wond in gespoeld worden – het is dan beter
om buil met vochtig gaas weg te halen. Om infectie te voorkomen moet een wond binnen 4-6u worden
behandeld. Na deze tijd kan contaminatie niet enkel via oppervlakkige excisie of spoeling worden
verwijderd.
Verder verloopt wondgenezing beter als de wondranden glad & vitaal zijn, als de drainage voldoende is en
als er zo min mogelijk spanning op de wondranden staat.
Een Friedrisch excisie is wanneer je 1-2mm van de wondrand verwijdert en evt. een oppervlakkige laag van
de wond zelf om de wondranden glad & vitaal te maken. Vaak kan de oppervlakkige laag van de wond niet
worden verwijderd i.v.m. blootliggende vaten & zenuwen. Dood weefsel wordt altijd verwijderd
(debridement).
De grens tussen dood & levend weefsel is initieel vaag, maar na demarcatie (binnen enkele dagen) wordt
dit duidelijk. In de tussentijd wordt de wond zo goed mogelijk beschermd. Dit is delayed primary closure,
waarna wonden even snel moeten genezen als bij directe primaire wondgenezing.
Na debridement wordt de wond gehecht en worden drains aangelegd in dode ruimten.
Als aseptiek of het glad & vitaal maken van de wondranden onmogelijk is kun je primaire sluiting beter niet
uitvoeren. Soms is het mogelijk om een wond die al per secundam geneest (deels) te hechten. Bij deze
secondary closure kan het granulatieweefsel worden verwijderd.
Wondgenezing per secundam
Als wondgenezing per primam niet mogelijk is moet de omgeving zo gunstig mogelijk gemaakt worden voor
genezing per secundam.
In de exsudatieve fase kunnen vochtige, absorberende en antiseptische verbanden drainage en demarcatie
stimuleren middels het nat-naar-droog principe. Laat hierbij het verband drogen voordat je deze
verwijdert. Er zijn (duurdere) alternatieven die minder traumatisch zijn bij het wisselen van het verband.
Wonden die veel secretie produceren en niet onder een verband kunnen worden beschermd worden vaak
geïrrigeerd tot de secretie afneemt en de wond bedekt is met granulatieweefsel. Hydroactief verband kan
het granulatieweefsel vochtig houden.
UV-licht (280-100nm) kan genezing per secundam bevorderen. Low-level laser therapie (LLLT) stimuleert
fibroblastontwikkeling, versnelt angiogenese en mogelijk ook lymfedrainage.
Beïnvloeding van wondgenezing
Antibiotica moeten in het kader van antibioticaresistentie terughoudend gebruikt worden. Lokale
antibiotica remmen ook wondgenezing door verandering van de pH. Profylactische antibiotica dienen vóór
een operatie gegeven te worden. Tot 3u na de operatie kunnen antibiotica profylactisch ingezet worden.
Ook een voldoende vocht- & elektrolytenbalans is nodig voor wondgenezing.
Glucocorticosteroïden remmen wondgenezing door verminderde opname van sulfur in glycosamino-
glycanen en reduceren collageensynthese door fibroblasten. Mineralocorticoïden stimuleren proliferatie
juist. Oestrogenen werken negatief en androgenen positief op collageensynthese.
Fysiotherapie kan, m.n. bij wondgenezing per secundam, bijdragen aan de genezing. Het vochtig houden
van de wond stimuleert epithelisatie en granulatie.
Wondinfectie
Primaire infectie vindt plaats tijdens het ontstaan van de wond. Secundaire infectie vindt later plaats.
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller remconederlof. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.90. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
52510 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now