Implementatieplan.
Het reduceren van medicatiefouten begint in de medicijnkamer.
Naam:
Studentnummer:
Groep:
Naam beoordelaar:
Studieonderdeel: Afstuderen: Implementatieplan.
Studiegidsnummer: 4521AFSBPA
Aantal woorden: 3990
Datum inleveren: 23-05-2022 (exclusief titelblad, tabellen, inhoudsopgave
en bronnenlijst).
,Inhoud
Inleiding.......................................................................................................................................3
Huidige zorg............................................................................................................................3
Nulmeting................................................................................................................................3
Wenselijke zorg.......................................................................................................................3
Doelgroep................................................................................................................................3
Doel van het implementatieplan............................................................................................4
Doelstelling..............................................................................................................................4
Indicator..................................................................................................................................4
Achtergrondinformatie en probleemanalyse.............................................................................5
Setting.....................................................................................................................................5
Team........................................................................................................................................5
Patiëntengroep.......................................................................................................................5
Huidige werkwijze...................................................................................................................5
Gewenste werkwijze...............................................................................................................6
Nulmeting................................................................................................................................6
Doelgroep analyse...................................................................................................................6
Sociale context....................................................................................................................7
Organisatorische context....................................................................................................8
Financieel-economische, juridische- en maatschappelijke context...................................8
Implementatiediagnose............................................................................................................10
Implementatiestrategieën........................................................................................................12
Tijdpad en activiteitenschema..................................................................................................13
Borging......................................................................................................................................16
Evaluatie....................................................................................................................................17
Bronnenoverzicht......................................................................................................................18
Bijlage........................................................................................................................................19
Bijlage 1: Interview met de kwaliteitsverpleegkundige........................................................19
Bijlage 2: Enquête vragen met uitkomst...............................................................................20
Pagina | 2
, Inleiding.
De kwaliteit van zorg wordt gewaarborgd door kwaliteitseisen waar zorginstellingen aan moeten
voldoen (1). Om aan de kwaliteitseisen te voldoen moeten zorginstellingen ervoor zorgen dat er
verantwoorde zorg wordt geleverd die alleen registreerde zorgverleners mogen uitvoeren zoals het
klaarmaken en toedienen van medicatie.
Het ziekenhuis waar dit implementatieplan voor wordt geschreven maakt gebruik van het ‘incident
meld systeem’ (IMS) (2). Hier worden verschillende meldingen in gemaakt zoals meldingen over
bijna-incidenten, incidenten en calamiteiten die gaan over apparatuur, verkeerde bloedproducten,
agressie- en geweld, valincidenten en medicatie. Elke drie maanden wordt hier een
kwartaalrapportage van opgesteld.
Huidige zorg.
Volgens de recente kwartaalrapportage zijn er tussen oktober tot en met december 2021 22 IMS-
meldingen gemaakt over verschillende medicatiefouten waarvan 14 medicatiefouten zijn gemeld
over hoog risico medicatiefouten zoals over heparine, insuline et cetera (3).
Nulmeting.
In de IMS-meldingen staat per gemaakte fout vermeldt waar het mis is gegaan (2). Bij het ene
geneesmiddel is het bijvoorbeeld verkeerd gegaan tijdens het toedieningsproces.
Een voorbeeld van een gemaakte IMS-melding is dat er enkele maanden terug de verkeerde ampul
heparine is gepakt en is toegediend. De verpleegkundige die hier verantwoordelijk voor is geweest
heeft per abuis de dosering van 5000 eenheden per één milliliter toegediend in plaatst van 100
eenheden per één milliliter. Zoals op afbeelding 1 te zien is, is de heparine aan de linkerkant om een
centraal veneuze lijn op slot te doen terwijl de heparine aan de rechterkant voor een spuitenpomp is.
Afbeelding 1: Verschillende doseringen heparine naast elkaar.
Wenselijke zorg.
De wenselijke zorg is dat er twee verpleegkundigen tijdens de dag start in de medicijnkamer
aanwezig zijn om de hoog risico medicatie klaar te maken en de dubbele controle uit te voeren. Er zal
meer overzicht in de medicijnkamer zijn. Er wordt ook een aparte kast ernaast geïmplementeerd
specifiek voor de hoog risico medicatie zodat er onderscheid komt tussen hoog- en laagrisico
medicatie.
Doelgroep.
De doelgroep waar dit implementatieplan voor wordt geschreven zijn de verpleegkundigen van een
chirurgische maag-darm-lever verpleegafdeling. De setting bevindt zich binnen een ziekenhuis.
Pagina | 3
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller mgnursingstudent. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.00. You're not tied to anything after your purchase.