Fallstudie
Case uitwerking Adviseren Over Verbetering Van Kwaliteit Patiëntveiligheid (LU00024)
- Kurs
- Hochschule
Afgerond met een 7.7
[ Mehr anzeigen ]vorschau 3 aus 30 Seiten
Vorschau 3 aus 30 Seiten
In den Einkaufswagen
In den Einkaufswagen
1 bewertung
von: melissazuurmond • 1 Jahr vor
Verkäufer
Folgen
daniquevanlaanen98
Deine Reviews
Inhaltsvorschau
LU00024Adviseren Patiëntveiligheid
Danique van Laanen
88839
Adviseren patiëntveiligheid
2de gelegenheid
Iris ten Barge & Adriënne Joossen
28-3-2022
,Inhoud
1. Aanleiding...........................................................................................................................................2
1.2 Onderzoeksvraag..........................................................................................................................2
1.3 Motivatie......................................................................................................................................2
1.4 Probleemanalyse..........................................................................................................................2
1.5 Deelvragen....................................................................................................................................3
2. Motto model.......................................................................................................................................4
3. Methode van onderzoek....................................................................................................................6
Onderzoekspopulatie.........................................................................................................................6
Kwantitatief onderzoek......................................................................................................................6
Meetinstrument en onderbouwing....................................................................................................6
Betrouwbaarheid en validiteit............................................................................................................6
4. Resultaten...........................................................................................................................................7
Belangrijkste resultaten......................................................................................................................7
5. Cultuurmeting.....................................................................................................................................8
6. Conclusie............................................................................................................................................9
7. Aanbevelingen..................................................................................................................................10
7.1 Prioriteiten stellen......................................................................................................................10
7.2 Scholing......................................................................................................................................10
7.3 Omgevingsfactoren wegnemen..................................................................................................11
8. Bewijslast..........................................................................................................................................11
Mail naar team.................................................................................................................................11
Foto..................................................................................................................................................12
Notulen.............................................................................................................................................12
Bibliografie...........................................................................................................................................13
Bijlage A................................................................................................................................................14
Bijlage B................................................................................................................................................17
Bijlage C................................................................................................................................................24
Bijlage D................................................................................................................................................25
Bijlage E................................................................................................................................................27
Bijlage F................................................................................................................................................28
Bijlage G................................................................................................................................................29
1
, 1. Aanleiding
In deze leeruitkomst heb ik het verstrekken van medicatie via de baxterrol en de losse medicatie
onder de loep genomen. Er wordt onderzoek gedaan naar wat de meest voorkomende medicatiefout
op de afdeling is en of dit heeft te maken met losse medicatie die buiten de baxterrol valt. Het blijkt
dat de losse medicatie vaak vergeten wordt te geven. In deze leeruitkomst wordt hiernaar verder
onderzoek gedaan. Het moet duidelijk worden hoe dit kan verbeteren. Het doel van deze
leeruitkomst is de patiëntveiligheid met betrekking tot de medicatieverstrekking te optimaliseren.
1.2 Onderzoeksvraag
Op welke manier kunnen medicatiefouten voorkomen worden, met betrekking tot de medicatie die
buiten de baxterrol om toegediend worden, binnen een kleinschalige woning met dementerende
ouderen?
1.3 Motivatie
Binnen het verpleeghuis is opgemerkt dat er te vaak medicatie overblijft wat betreft de medicatie die
niet in de baxterrol zit. Dit houdt in dat de verpleegkundigen en verzorgenden de medicatie zijn
vergeten te geven. In deze leeruitkomst wordt onderzocht wat hiervan de oorzaken kunnen zijn en
hoe dit verbeterd kan worden. Dit bevordert de patiënt veiligheid. Wanneer er medicatie niet
gegeven wordt, hoort er een Melding Incidenten Cliënten (MIC) gemaakt te worden. Echter blijkt dat
er op de werkvloer te weinig een melding gemaakt wordt. Dit blijkt uit het feit dat er maar enkele
meldingen van terug te vinden zijn.
1.4 Probleemanalyse
IGZ analyseerde 1.060 meldingen van calamiteiten met medicijnen van verpleeghuizen en
thuiszorgorganisaties. Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers
lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een
misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte.
De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet
welke medicijnen zij door een collega moest laten controleren. Het kwam ook voor dat een
medewerker de medicijnen deelde terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid en dus niet bevoegd is.
Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp
die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken (Kennisplein Zorg voor
Beter, 2021). In het jaar 2021 zijn er in het verpleeghuis 5 MIC- meldingen gemaakt met betrekking
tot medicatie.
Om het probleem duidelijk te analyseren wordt de probleemanalyse gebaseerd op de 6 w methode.
Het 6W model van Ferrell is een afnemers- en probleemanalyse, en onderdeel van de ABCD-analyse
voor het analyseren van de externe omgeving van een organisatie (Janse, 2021).
In het verpleeghuis X wonen momenteel 15 dementerende ouderen of ouderen met niet aangeboren
hersenletsel. Op de afdeling maken wij gebruik van de beoordeling medicatie in eigen beheer (BEM-
score). Dit houdt in dat er regelmatig wordt gecontroleerd of de cliënten in staat zijn om de
medicatie in eigen beheer te houden. Op de afdeling scoort iedereen een BEM 5, dit betekent dat de
zorg de medicatie volledig overneemt. Op de afdeling maken we gebruik van Medimo, Medimo is het
systeem voor elektronisch voorschrijven en elektronische toedienregistratie in zowel de intramurale
als extramurale zorg (Medimo,2021). Naast baxterrollen die elke week door de apotheek geleverd
worden, maken de cliënten ook gebruik van losse medicatie. Dit gebeurt om de volgende redenen:
- Halve medicijnen mogen niet in de baxterrol.
- Medicatie kan niet in de baxterrol (zalven, inhalaties, insuline en oogdruppels).
2
Alle Vorteile der Zusammenfassungen von Stuvia auf einen Blick:
Garantiert gute Qualität durch Reviews
Stuvia Verkäufer haben mehr als 700.000 Zusammenfassungen beurteilt. Deshalb weißt du dass du das beste Dokument kaufst.
Schnell und einfach kaufen
Man bezahlt schnell und einfach mit iDeal, Kreditkarte oder Stuvia-Kredit für die Zusammenfassungen. Man braucht keine Mitgliedschaft.
Konzentration auf den Kern der Sache
Deine Mitstudenten schreiben die Zusammenfassungen. Deshalb enthalten die Zusammenfassungen immer aktuelle, zuverlässige und up-to-date Informationen. Damit kommst du schnell zum Kern der Sache.
Häufig gestellte Fragen
Was bekomme ich, wenn ich dieses Dokument kaufe?
Du erhältst eine PDF-Datei, die sofort nach dem Kauf verfügbar ist. Das gekaufte Dokument ist jederzeit, überall und unbegrenzt über dein Profil zugänglich.
Zufriedenheitsgarantie: Wie funktioniert das?
Unsere Zufriedenheitsgarantie sorgt dafür, dass du immer eine Lernunterlage findest, die zu dir passt. Du füllst ein Formular aus und unser Kundendienstteam kümmert sich um den Rest.
Wem kaufe ich diese Zusammenfassung ab?
Stuvia ist ein Marktplatz, du kaufst dieses Dokument also nicht von uns, sondern vom Verkäufer daniquevanlaanen98. Stuvia erleichtert die Zahlung an den Verkäufer.
Werde ich an ein Abonnement gebunden sein?
Nein, du kaufst diese Zusammenfassung nur für $7.01. Du bist nach deinem Kauf an nichts gebunden.
Kann man Stuvia trauen?
4.6 Sterne auf Google & Trustpilot (+1000 reviews)
45.681 Zusammenfassungen wurden in den letzten 30 Tagen verkauft
Gegründet 2010, seit 15 Jahren die erste Adresse für Zusammenfassungen