Class notes
Samenvatting interne geneeskunde week 6-10
- Course
- Institution
Samenvatting van de colleges en een deel van de literatuur van de eerste 5 weken van de minor Interne Geneeskunde
[Show more]
1 review
By: zoëvanleeuwen1 • 3 year ago
Seller
Follow
maaike26
Reviews received
Content preview
Week 6: symptomen en afwijkingen bij nierziekten en elektrolytstoornissenARF: acute renale failure
AKI: acute kidney injury
Voorbeeld casus
,24 jarige vrouw uit Guatamala met sinds 4 dagen diarree: hypotensie(?).
Diarree leidt tot uitdroging door zoutverlies en waterverlies. Nier zorgt voor
vasthouden water en zout. Vasodilatatie van afferente arteriole
GFR: glomerulaire filtratie raad: wat per minuut uit glomerulus naar
verzamelbuis gaat. Normaal: 100-150 ml/ min. Per dag 180 liter. Uitplassen:
0,5-3 liter
Minder dan 500 ml: afname van GFR functie. Er is dan een verdubbeling of
stijging (meer dan 50%) van creatinine.
GFR wordt gemeten door creatinine te meten (in bloed). Creatinine grote
stijging (>50% of verdubbeling): acute nierinsufficiëntie
Belangrijkste vraag: plast iemand nog.
Afferente arteriole: door dilatatie komt er meer bloed door, maar GFR is ook
afhankelijk van druk. Dit kan door efferente arteriole kleiner te maken.
De constrictie en dilatatie van de efferente en afferente arteriole wordt
geregeld door RAAS (renine, angiotensine aldosteron). De nier maakt renine
en zet angiotensinogeen om in angiotensine I. De omzetting naar angiotensie
II gaat met het enzym ACE (angiotensine converting enzym). Ang II heeft
effecten op het lichaam:
Water vasthouden: vasopressine/ ADH (gemaakt in hypothalamus/
hypofyse): werkt in de verzamelbuis (aquaporines geactiveerd onder
invloed van ADH, waardoor water uit tubulus naar nierweefsel kan)
Zout vasthouden: aldosteron (wordt aangemaakt in de schors van de
bijnier). 180 L urine per dag, met daarin 25.000 mmol natrium. 100
mmol= 6 gram, dus bijna een kilo zout. Dit wordt deels
teruggeresorbeerd, vooral in de distale tubulus. Je houdt natrium vast
en scheidt kalium uit (ECC: epitheliale natrium kanaal).
Arteriole vasoconstrictie (systemisch en efferent arteriool)
Natrium absorptie
Hoge sympathicus activiteit (verhogen sympathische activiteit)
Bij diarree is het RAAS systeem geactiveerd, want door meer aldosteron te
maken hou je meer zout vast en door ADH hou je water vast. Hierdoor ga je
uitdroging tegen.
,NSAIDS blokkeren vasodilatatie van de afferente arteriole en verlagen zo de
GFR.
Diagnostiek vrouw met diarree:
Huidturgor: meten hoeveelheid vocht in interstitium
Slijmvliezen
Bloeddruk: voor intravasculaire volume. Liggend meten, overal
evenveel vocht. Nadeel: bloed zakt naar beneden, dus makkelijk
flauwvallen bij gaan staan. Daarna dus ook staand meten
(orthostatische bloeddruk). Ook pols meten
Oedeem: afwezigheid van oedeem als ze dat normaal wel hebben
Verwardheid/ comateus/ neurologische uitval door uitdroging
hersencellen. Delierbeeld.
Lab:
GFR (creatinine)
Natrium in bloed: meer water verliezen dan zout, is natrium hoog (door
compensatie)
Lactaat: hoog bij hypoperfusie nieren
Natrium in urine: weinig natrium in urine: sterke activatie RAAS, veel
water vasthouden en dan wordt er dus ook veel natrium vastgehouden
om hyponatriemie te voorkomen
Osmolaliteit (hoe verdund of niet verdund de urine is)
Creatinine in urine: hoog, bij geconcentreerde urine
Hoog creat en laag natrium: water- en zout retentie
Laag creat en laag natrium: plast weinig zout uit
AKI ontstaat vaak bij opgenomen/ zieke patiënten: bloeddruk, medicatie. De
oorzaken kunnen worden verdeeld in 3 groepen:
Pre renaal: plotseling en ernstige verlaging van de bloeddruk (shock) of
interruptie van bloed flow naar de nieren door ziekte of verwonding
o Behandeling: volume toedienen. Zorgen dat er voldoende
zuurstof is in de nier
Renaal: schade aan de nieren door inflammatie, toxinen, drugs, infectie
of verminderde bloed voorziening (zuurstoftekort, bijvoorbeeld bij
operatie)
o Behandeling: geen vocht toedienen! Ondersteunend.
o ATN: acute tubulus necrose (85%). Ontstaat als de nier een paar
uur zonder zuurstof zit. Tubuli kunnen in tegenstelling tot
glomerulus heel goed herstellen. Na half uur volledig afsluiting
bloedvaten: start tubulus necrose. 60% ATN is reversibel, 30% is
deels reversibel, 10% herstelt niet en moet dialyse. Voldoende
bloeddruk +voldoende perfusie, maar geen urineproductie
ATN. ATN is niet te voorkomen of herstel versnellen, het moet
spontaan genezen. Alleen voorkomen dat er opnieuw ischemie
is. Tot herstel is vaak dialyse nodig. Zolang er urineproductie is,
is er hoop.
Oorzaken: ischemisch, sepsis, nefrotoxische medicatie
(NSAID, ACE remmer, ARB: angiotensine receptor blokker)
, o Acute interstitiële nefritis (10%)
Medicatie (protonpompremmers, antibiotica)
Geringe proteïnurie
o Acute glomerulonefritis (5%): auto immuun. Nefrotische
proteïnurie
Post renaal: obstructie van urine flow (stenen), door vergroot prostaat,
nierstenen, blaas tumor of schade.
Binnen de normale grenzen van de bloeddruk wordt deze in de nier constant
gehouden. Pas bij hele hoge of lage bloeddruk heeft het effect in de nier.
Fractionele natriumexcretie: vooral nuttig bij acute nierinsufficiëntie. Het
urine natrium rekening houdend met de nierfunctie
<1%: pre renale oorzaak, hypovolemie
>1%: renale oorzaak, acute tubulus necrose, natrium wordt dus
onvoldoende terug opgenomen en dus te veel uitgescheiden in de
urine.
Decompensatio cordis: nierinsufficiëntie door te weinig circulerend volume.
Door 1) veneuze stuwing of 2) (in ernstige gevallen, hartfalen): hypotensie.
Pompprobleem, vocht hoopt op in het lichaam. Vocht moet weg, maar
bloeddruk mag ook niet verder zakken. Lastig behandelen.
,Hyperparathyreoidie hypercalciemie nierstenen
Flankpijn en dysurie en koorts: pyelonefritis ANI (Acute nier insufficiëntie).
Hierbij is creatinine niet perse verhoogd, want de niersteen zit maar aan 1
kant.
Prostaat:
Bilaterale afsluiting ureters komt weinig voor. Alleen bij jonge mensen met
hele grote lymfeklieren. Retroperitoneale fibrose geeft ook deze klachten. Bij
een steen is de helft gewoon open, dus er moet normale urine afvloed zijn,
tenzij het probleem in de urethra zit, bijvoorbeeld door prostaat vergroting.
Post renale problemen zijn de meest voorkomende oorzaak van
nierinsufficiëntie bij de HA.
Jicht en hypertensie: betablokkers. Proteïnurie: ACE remmer (verlagen
bloeddruk). Jicht: normaal behandelen met NSAID, met als nadeel dat het een
negatief effect kan hebben op de nierfunctie. Eventueel vervangen door
colchicine. Daarvan is de meest voorkomende bijwerking diarree (
vochtverlies activatie RAAS lukt niet door de ACE remmer die in deze
casus ook is voorgeschreven).
Belangrijk plaatje!!
Chronische nierschade:
Onderscheid acute en chronische nierinsufficiëntie
Chronisch
o Proteïnurie (vaak)
o Fosfaat hoog, calcium laag, PTH hoog, verschrompelde
nier, anemie
o Niet reversibel
, o Behandeling: progressie vertragen en gevolgen behandelen
Acuut:
o Potentieel reversibel, oorzaak behandelen
Mensen hebben heel lang geen klachten bij lage GFR. Het meest schadelijke
gevolg van chronische nierinsufficiëntie is de ophoping van afvalstoffen
De definitie van chronische nierschade is een GFR van <60 ml/min gedurende
minimaal 3 maanden, ongeacht de oorzaak.
Creat is een afbraakproduct van spieren. Normaal: 90-100. Uit formule komt
de GFR, dat is een maat voor de nierfunctie.
Kreatinine klaring: meten hoeveel kreatinine in 24 uur in urine. Daar zit ook
actieve secretiefunctie van tubuli bij, dit overschat dus de nierfunctie. De
creatineine klaring is dus groter dan de GFR.
De creatinine wordt bepaald in het bloed, en hoe hoger het creat, hoe
slechter de nierfunctie (want dan wordt het blijkbaar niet door de nieren
gefiltreerd). Bij mensen met kleine spiermassa (zoals oude mensen) is een
lagere creat normaal, als die dus 100 is, is die te hoog en wijst het op
nierfunctie verlies. Bij een slechte nierfunctie kan de MDRD formule gebruikt
worden. Er zijn verschillende stadia:
G1: >90 (normaal)
G2: 60-89 (licht verlaagd)
G3a: 45-59 ( licht tot mild verlaagd)
G3b: 30-44 (mild tot ernstig verlaagd)
G4: 15-29 (ernstig verlaagd): conditieverlies, moeheid, anemie,
metabole acidose
G5: <15 (nierfalen): eetlustvermindering, misselijheid, orthopnoe,
oedeem, jeuk, rusteloze benen, ondervoeding, overvulling, pericarditis,
slaapstoornissen, algehele malaise. Proteïnurie, hogere bloeddruk.
Pericardeffusie (lijdt tot pijn op de borst, dan direct dialyseren)
G5D: dialyse behandeling
Albuminurie stadia:
A1: <30 (normaal tot licht verhoogd)
A2: 30-300 (mild verhoogd)
A3: >300 (ernstig verhoogd)
Vanaf 30 jaar gaat nierfunctie achteruit, ongeveer 1 ml/min.
In de praktijk is er vaak geleidelijke schade door:
Vaatschade: hypertensie, atherosclerose, roken
DM
Nierziekte secundair aan infectie
Aangeboren/ erfelijk
Auto-immuun
Toxisch (chemo, radiatie)
Nierziekten primair (IgA nefropathie)
,Als nieren kapot zijn gaat onderliggende ziekte vaak door. Bloeddruk kan niet
meer goed geregeld worden, dus meer hypertensie endotheel schade
Proteïnurie geeft verdere schade
Verlies van nefronen, andere moeten harder werken dus meer schade aan
nerfronen
Symptomen: starten pas bij een klaring <30 ml/min. Klachten laten lang op
zich wachten en zijn vaag en aspecifiek.
Gevolgen:
Cardiovasculaire stoornissen: grootste en belangrijkste
dreiging
o Hypertensie
o LVH
o Versnelde atherosclerose
o Hartfalen
Metabole stoornissen (hyperlipedemie, insuline resistentie, metabole
acidose, hyperurikemie
Seksuele disfunctie
Gestoorde calcium en fosfaat huishouding: renale osteodystrofie, extra
ossale calcificaties
Hematologische stoornissen: anemie, verhoogde bloedingsneiging,
gestoorde afweer
Neurologische stoornissen: concentratiestoornissen, slaapstoornissen,
perifere neuropathie, encephalopathie, jeuk
GI: verminderde eetlust, misselijkheid en braken, ondervoeding
Zodra stadium 3 nierfalen begint, dan gaat het vrij snel naar terminaal
nierfalen.
Dialyse: slechte overlevingskans, vooral voor jonge mensen
Calciumfosfaat stoornissen:
Verstoren al vroeg. Minder fosfaat uitplassen, waardoor er minder calcium in
het serum aanwezig is en minder vitamine D activatie. Hoog fosfaat en laag
calcium in het serum, De schildklier gaat PTH produceren om calcium vrij te
maken uit de botten. Secundaire hyperparathyreoidie osteoporose, bot turn
over. Daarnaast wordt er in de nieren minder calcium uitgescheiden.
, kalksteen neerslag in
mammogram
calcefilaxie: ulerca door neerslaan
calcium in haarvaatjes huid.
Behandeling chronische nierinsufficiëntie
Identificeren en behandelen onderliggend lijden. Bij voorkeur al
opsporen bij de HA
o Oorzaak vaak niet meer te behandelen bij chronisch
Beperken progressie en snelheid GFR daling
o Bloeddruk controle is heel belangrijk (140/90, bij ouderen
160/90). Bij proteïnurie moet de bloeddruk nog lager zijn. De
proteïnurie moet afnemen met 1 gram/ dag. Zout beperkt dieet,
licht eiwitbeperkt dieet. Advies: bellen bij diarree/ draken/
ondervullen, geen aspirine, geen jodium als contrastmiddel bij
CT. Hele strenge bloeddruk controle heeft een gunstig effect.
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller maaike26. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.97. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
62890 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now