TEMA 1: EL LABORATORIO CLÍNICO
Por qué solicitar un análisis analítico a un paciente:
- Para el seguimiento de un tratamiento (marcadores tumorales, antibióticos, quimioterapia…),
- Para confirmar un diagnóstico de sospecha
- Cribado poblacional: por ejemplo, en recién nacidos se analiza la muestra de sangre extraída a los recién nacidos.
Se mide el hipotiroidismo congénito. En adultos se criba el cáncer de colón. Es para enfermedades muy fáciles
de diagnosticar pero con consecuencias muy graves o negativas y además con tratamientos sencillos. Tiene un
interés económico en el q es más asequible una campaña de prevención que el tratamiento para la enfermedad.
- Chequeo rutinario: interés homeostático. En atención primaria el medico valora el estado de salud de un
paciente no habitual.
- Pacientes que acuden por voluntad propia a un chequeo.
El laboratorio clínico
1. Servicios de Laboratorio
• Unidad de extracciones: contacto entre el laboratorio y el paciente.
• Laboratorio: 24 horas (atiende urgencias tanto con equipos como con personal), especializado (técnicas no
urgentes que tienen otra dinámica de trabajo), POCT (se acerca al paciente; Análisis a la Cabecera del
Paciente).
• POCT: cada una de las tiras lleva un reactivo que al entrar en contacto de la orina cambia de color. Se
compara con las tiras ofrecidas por el fabricante y se determina si hay o no una infección de orina. La
glucometila capilar puede ser de seguimiento diario, o estar presente en centros hospitalarios. La gasometría
es el único análisis que se hace en sangre arterial.
2. Laboratorio análisis clínicos o especialidades.
3. Laboratorios públicos o privados.
4. Laboratorios hospitalarios o extrahospitalarios (puede haber a la cabecera del paciente)
El objetivo de todos los laboratorios clínicos: obtener resultados fiables, reproducibles que le sirvan al médico para
confirmar su diagnóstico.
En muchos ambulatorios hay unidades de extracción. Las muestras son llevadas a los laboratorios clínicos. El proceso de
llevar las muestras debe ser cuidadoso para no dañar la integridad de la muestra.
El proceso analítico
Fase pre-analítica: antes de la medición de los parámetros solicitados por el médico para el paciente.
Esta fase abarca los procesos desde el momento en que solicitan las pruebas hasta que en la muestra se analizan las
magnitudes bioquímicas.
Es la fase más difícil de controlar. La mayoría de los pasos tienen lugar fuera del laboratorio por lo que es la fase más
crítica.
1. Solicitud de análisis
- El médico solicita un análisis para su paciente acorde con la sospecha que él tenga. La solicitud debe de ser
útil.
- El laboratorio debe ofrecer un catálogo de pruebas acorde a las necesidades de su centro y que sean fáciles
de seleccionar.
- El formulario de solicitud lo hace disponible el laboratorio y debe contener unos datos básicos como los
datos del paciente, la fecha, datos clínicos que puedan ayudar a la interpretación.
1
,2. Obtención del espécimen (lo que obtienes directamente del paciente, sangre, orina…)
- La muestra es el espécimen preparado para ser analizado.
- Preparación del paciente:
o El laboratorio debe proporcionar al paciente las instrucciones necesarias sobre su preparación previa
a la obtención de la muestra.
o Recomendación general: a primera hora de la mañana, en el estado más basal posible, en ayunas
previas de 12h y evitando esfuerzos importantes.
o Hay pruebas que requieren la privación de algunos alimentos ya que inducen la producción de algunos
elementos que se van a medir.
o Muestras aliento: pacientes con molestias gastrointestinales por tomar leche de vaca, niños que no
toleran el azúcar (sorbitol)… A esos pacientes se les recomienda que no tomen nada de fibra, lactosa,
frutas (alimentos con fructosa, sorbitol).
- Se debe tener en cuenta la variabilidad biológica, en la que se estratifican los valores de referencia según esa
variabilidad.
- Tipos de variables biológicas no modificables:
o Edad: la fosfatasa alcalina se sintetiza en los osteoblastos por lo que tiene niveles tres veces más altos
en niños que en adultos.
o Raza
o Sexo: el estradiol y testosterona tienen niveles más elevados en hombres, la progesterona tiene niveles
más elevados en mujeres.
o Embarazo: durante este periodo se producen cambios en las concentraciones de hormonas,
electrolitos, proteínas…
- Tipos de variables biológicas modificables:
o El cortisol es máximo a la mañana y mínimo a última hora de la tarde (sigue un ritmo circadiano).
o Las hormonas sexuales tienen ritmo mensual.
o La vitamina D sigue un ritmo anual y que depende de la luz solar.
o Dieta: el efecto de la ingesta depende de la composición de la comida y del tiempo que transcurra
entre la ingesta y la obtención del espécimen.
o Actividad física: algunas variaciones en las magnitudes biológicas dependen del tipo de ejercicio que se
realice, la intensidad y de la duración.
o Entorno: la altitud cambia los niveles de presión parcial, la temperatura afecta al volumen de los
compartimentos líquidos corporales, la localización geográfica cambia la concentración de los
elementos traza…
o Ingesta de fármacos
- Tipos de variables que dependen del momento de la extracción:
o Postura: no es lo mismo que se haga sentado que tumbado, la presión sobre el flujo sanguíneo cambia
y las concentraciones de sustancias son diferentes.
o Tiempo de aplicación del torniquete: si se aplica más de un minuto el torniquete se cierra el aporte de
flujo sanguíneo y las rutas metabólicas se alteran.
- Tipos de variables debidas al espécimen:
o Hemólisis: liberación de los constituyentes celulares, desde los hematíes hasta el plasma o suero. Puede
ser consecuencia de una enfermedad (in vivo) o de una extracción o procesamiento preanalítico de la
muestra incorrecto (in vitro).
o Fibrina: interferente que aparece en las muestras cuando no se ha esperado el tiempo suficiente para
que coagule completamente o bien en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
o Estabilidad de los constituyentes: es conveniente separar el suero o plasma de las células lo antes
posible y realizar las determinaciones analíticas durante las 5h siguientes a la obtención del espécimen.
2
, - Tipos de especímenes
o El espécimen más frecuente en el laboratorio clínico es la sangre (90%):
Todas las sangres son venosas: se obtienen del antebrazo en cualquiera de las tres venas (cubital,
mediana o basílica) aplicando un torniquete.
Muestra de suero: cuando la sangre se obtiene en un tubo sin anticoagulante.
Muestra de plasma: cuando la sangre se recoge sobre un anticoagulante por lo que no estará
presente el fibrinógeno. Con la obtención de plasma no hay que esperar a la formación del coágulo
para centrifugar el tubo e implica menor riesgo de interferencia por hemólisis o trombocitosis.
Se usan tubos con distintos tapones, la codificación de los tapones es internacional.
o Rojo: no tiene anticoagulante. La muestra coagula alrededor de los 20 minutos. Hay que
centrifugarla después de que coagule, en el sobrenadante habrá suero.
o Verde: contienen anticoagulante. Heparina. En el sobrenadante hay plasma con factores de
coagulación, en el suero no hay.
o Violeta: EDTA.
o Azules: llevan citrato de sodio que acompleja el calcio.
El volumen más manejable es el de 5ml, también hay tubos pediátricos de 1,5 ml para evitar sacar
un volumen excesivo de sangre.
o Orina
La orina de micción aislada es para hacer análisis de tipo cualitativo, o hay o no hay una sustancia:
la orina de primera hora de la mañana es la más adecuada ya que es la más concentrada.
La orina de 24h es para hacer análisis cuantitativos: es frecuente que se recoja mal, en exceso.
Para evitar esto, se realiza la determinación de la magnitud biológica que interesa en un espécimen
de micción aislada y se refiere su concentración respecto a la de creatinina.
o Se recogen heces para análisis tanto cualitativos como cuantitativos. Los recipientes han de ser de
plástico, que no desprendan residuos, que cierren bien para el correcto transporte, algunos deben ser
opacos para que la luz no afecte a la muestra.
o Plasma seminal para realizar estudios de fertilidad
o Saliva: hay algunas hormonas en la saliva que reflejan los niveles de hormona en sangre.
o Líquidos biológicos: líquido pleural, líquido pericárdico, líquido cefalorraquídeo…
3. Identificación del paciente: identificación activa, preguntarle cómo se llama.
- Al menos con dos identificadores: nombre y dos apellidos, fecha de nacimiento, dirección...
- Indicador centinela: objetivo de error cero. Si es necesario se rehace el protocolo para que no vuelva a haber
un error.
- Indicador del espécimen: antes de la toma de muestras con etiquetas indicativas con información mínima
cómo es el nombre y dos apellidos del paciente, número de identificación de paciente y muestra (código alfa
numérico), fecha y hora.
4. Transporte hasta el laboratorio: si el laboratorio es próximo, normalmente no se ve comprometida la estabilidad
de los parámetros ya que se están procesando en el plazo de 1h.
Cuando se obtienen muestras en centros periféricos, se ha de tener en cuenta
- Las condiciones de temperatura: normalmente van a temperatura ambiente pero pueden ir refrigeradas.
Deben ir acompañadas de la solicitud.
- El tiempo de transporte: dos horas máximo.
- El mantenimiento de las muestras: hay que evitar las agitaciones de las muestras ya que pueden romperse
células como los hematíes que van soltando los componentes a la parte acuosa. Puede haber componentes
elevados debido a las roturas de células. Los recipientes han de estar cerrados, protegidos de la luz.
3
, 5. Recepción y clasificación de especímenes:
- La mayoría de las sangres una vez que llegan al laboratorio, sufren un proceso de centrifugación (7-10
minutos) a temperatura entre 4 y 15ºC. Muchos envases tienen un gel separador que aumenta la
estabilidad de los componentes, las células no siguen consumiendo sustratos.
o Hemólisis: rotura de hematíes y liberación de su contenido al medio acuoso. Si la hemolisis es
intravascular, es inevitable. Si se ha producido por una mala extracción o un transporte mal efectuado,
puede afectar en la medición de los parámetros
Liberan potasio (principal catión intracelular). No tiene sentido en estas muestras dar un resultado
de potasio. Puede interferir la hemólisis en pruebas espectrofotométricas variando el color.
Afecta también a la hidrogenasa.
Lipemia: concentración elevada de lípidos en sangre, normalmente triglicéridos. Puede ser por un
exceso de alimento en un momento concreto. Esto afecta a las mediciones espectrofotométricas
o a las mediciones de la parte acuosa ya que habrá menos volumen. Se tendrá la misma cantidad
de los componentes en menos volumen.
• Presencia de Fibrina: no se aprecia externamente. En una muestra de plasma no hay
problema pero en muestras de suero si no se deja tiempo suficiente para que coagule, se
siguen formando las redes de fibrina.
- Para no comprometer las muestras: se suele entregar los recipientes con una cantidad determinada de
ácido para neutralizar la muestra.
- Hay determinados recipientes que pueden afectar la medición de parámetros o de fármacos.
Fase analítica: la cuantificación de las magnitudes bioquímicas. (Pueden ser cualitativo: positivo o negativo).
- Técnicas de medida:
o Técnicas espectrales: se basan en la incidencia de la luz sobre la muestra mezclada con el reactivo.
Espectrofotometría: se basan en la capacidad de las muestras para absorber energía.
La absorbancia es proporcional a la concentración de glucosa.
Se usan blancos que contienen todos los elementos de la solución excepto el compuesto de interés. Así,
la absorbancia debida al compuesto será la diferencia entre la absorbancia de la muestra y la absorbancia
del blanco. Con esto, se hace una curva de calibración a partir de los patrones de concentración
conocidos.
Para cuantificar: perfil lipídico, magnesio, fósforo, niveles de glucosa…
o Técnicas electroquímicas: se basan en la medida de una señal eléctrica producida por una reacción que
contiene una determinada concentración de electrolitos.
o Técnicas cromatográficas: separación de moléculas por distinta afinidad al medio que se esté usando para
separarlas.
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Por qué solicitar un análisis analítico a un paciente:
- Para el seguimiento de un tratamiento (marcadores tumorales, antibióticos, quimioterapia…),
- Para confirmar un diagnóstico de sospecha
- Cribado poblacional: por ejemplo, en recién nacidos se analiza la muestra de sangre extraída a los recién nacidos.
Se mide el hipotiroidismo congénito. En adultos se criba el cáncer de colón. Es para enfermedades muy fáciles
de diagnosticar pero con consecuencias muy graves o negativas y además con tratamientos sencillos. Tiene un
interés económico en el q es más asequible una campaña de prevención que el tratamiento para la enfermedad.
- Chequeo rutinario: interés homeostático. En atención primaria el medico valora el estado de salud de un
paciente no habitual.
- Pacientes que acuden por voluntad propia a un chequeo.
El laboratorio clínico
1. Servicios de Laboratorio
• Unidad de extracciones: contacto entre el laboratorio y el paciente.
• Laboratorio: 24 horas (atiende urgencias tanto con equipos como con personal), especializado (técnicas no
urgentes que tienen otra dinámica de trabajo), POCT (se acerca al paciente; Análisis a la Cabecera del
Paciente).
• POCT: cada una de las tiras lleva un reactivo que al entrar en contacto de la orina cambia de color. Se
compara con las tiras ofrecidas por el fabricante y se determina si hay o no una infección de orina. La
glucometila capilar puede ser de seguimiento diario, o estar presente en centros hospitalarios. La gasometría
es el único análisis que se hace en sangre arterial.
2. Laboratorio análisis clínicos o especialidades.
3. Laboratorios públicos o privados.
4. Laboratorios hospitalarios o extrahospitalarios (puede haber a la cabecera del paciente)
El objetivo de todos los laboratorios clínicos: obtener resultados fiables, reproducibles que le sirvan al médico para
confirmar su diagnóstico.
En muchos ambulatorios hay unidades de extracción. Las muestras son llevadas a los laboratorios clínicos. El proceso de
llevar las muestras debe ser cuidadoso para no dañar la integridad de la muestra.
El proceso analítico
Fase pre-analítica: antes de la medición de los parámetros solicitados por el médico para el paciente.
Esta fase abarca los procesos desde el momento en que solicitan las pruebas hasta que en la muestra se analizan las
magnitudes bioquímicas.
Es la fase más difícil de controlar. La mayoría de los pasos tienen lugar fuera del laboratorio por lo que es la fase más
crítica.
1. Solicitud de análisis
- El médico solicita un análisis para su paciente acorde con la sospecha que él tenga. La solicitud debe de ser
útil.
- El laboratorio debe ofrecer un catálogo de pruebas acorde a las necesidades de su centro y que sean fáciles
de seleccionar.
- El formulario de solicitud lo hace disponible el laboratorio y debe contener unos datos básicos como los
datos del paciente, la fecha, datos clínicos que puedan ayudar a la interpretación.
1
,2. Obtención del espécimen (lo que obtienes directamente del paciente, sangre, orina…)
- La muestra es el espécimen preparado para ser analizado.
- Preparación del paciente:
o El laboratorio debe proporcionar al paciente las instrucciones necesarias sobre su preparación previa
a la obtención de la muestra.
o Recomendación general: a primera hora de la mañana, en el estado más basal posible, en ayunas
previas de 12h y evitando esfuerzos importantes.
o Hay pruebas que requieren la privación de algunos alimentos ya que inducen la producción de algunos
elementos que se van a medir.
o Muestras aliento: pacientes con molestias gastrointestinales por tomar leche de vaca, niños que no
toleran el azúcar (sorbitol)… A esos pacientes se les recomienda que no tomen nada de fibra, lactosa,
frutas (alimentos con fructosa, sorbitol).
- Se debe tener en cuenta la variabilidad biológica, en la que se estratifican los valores de referencia según esa
variabilidad.
- Tipos de variables biológicas no modificables:
o Edad: la fosfatasa alcalina se sintetiza en los osteoblastos por lo que tiene niveles tres veces más altos
en niños que en adultos.
o Raza
o Sexo: el estradiol y testosterona tienen niveles más elevados en hombres, la progesterona tiene niveles
más elevados en mujeres.
o Embarazo: durante este periodo se producen cambios en las concentraciones de hormonas,
electrolitos, proteínas…
- Tipos de variables biológicas modificables:
o El cortisol es máximo a la mañana y mínimo a última hora de la tarde (sigue un ritmo circadiano).
o Las hormonas sexuales tienen ritmo mensual.
o La vitamina D sigue un ritmo anual y que depende de la luz solar.
o Dieta: el efecto de la ingesta depende de la composición de la comida y del tiempo que transcurra
entre la ingesta y la obtención del espécimen.
o Actividad física: algunas variaciones en las magnitudes biológicas dependen del tipo de ejercicio que se
realice, la intensidad y de la duración.
o Entorno: la altitud cambia los niveles de presión parcial, la temperatura afecta al volumen de los
compartimentos líquidos corporales, la localización geográfica cambia la concentración de los
elementos traza…
o Ingesta de fármacos
- Tipos de variables que dependen del momento de la extracción:
o Postura: no es lo mismo que se haga sentado que tumbado, la presión sobre el flujo sanguíneo cambia
y las concentraciones de sustancias son diferentes.
o Tiempo de aplicación del torniquete: si se aplica más de un minuto el torniquete se cierra el aporte de
flujo sanguíneo y las rutas metabólicas se alteran.
- Tipos de variables debidas al espécimen:
o Hemólisis: liberación de los constituyentes celulares, desde los hematíes hasta el plasma o suero. Puede
ser consecuencia de una enfermedad (in vivo) o de una extracción o procesamiento preanalítico de la
muestra incorrecto (in vitro).
o Fibrina: interferente que aparece en las muestras cuando no se ha esperado el tiempo suficiente para
que coagule completamente o bien en pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
o Estabilidad de los constituyentes: es conveniente separar el suero o plasma de las células lo antes
posible y realizar las determinaciones analíticas durante las 5h siguientes a la obtención del espécimen.
2
, - Tipos de especímenes
o El espécimen más frecuente en el laboratorio clínico es la sangre (90%):
Todas las sangres son venosas: se obtienen del antebrazo en cualquiera de las tres venas (cubital,
mediana o basílica) aplicando un torniquete.
Muestra de suero: cuando la sangre se obtiene en un tubo sin anticoagulante.
Muestra de plasma: cuando la sangre se recoge sobre un anticoagulante por lo que no estará
presente el fibrinógeno. Con la obtención de plasma no hay que esperar a la formación del coágulo
para centrifugar el tubo e implica menor riesgo de interferencia por hemólisis o trombocitosis.
Se usan tubos con distintos tapones, la codificación de los tapones es internacional.
o Rojo: no tiene anticoagulante. La muestra coagula alrededor de los 20 minutos. Hay que
centrifugarla después de que coagule, en el sobrenadante habrá suero.
o Verde: contienen anticoagulante. Heparina. En el sobrenadante hay plasma con factores de
coagulación, en el suero no hay.
o Violeta: EDTA.
o Azules: llevan citrato de sodio que acompleja el calcio.
El volumen más manejable es el de 5ml, también hay tubos pediátricos de 1,5 ml para evitar sacar
un volumen excesivo de sangre.
o Orina
La orina de micción aislada es para hacer análisis de tipo cualitativo, o hay o no hay una sustancia:
la orina de primera hora de la mañana es la más adecuada ya que es la más concentrada.
La orina de 24h es para hacer análisis cuantitativos: es frecuente que se recoja mal, en exceso.
Para evitar esto, se realiza la determinación de la magnitud biológica que interesa en un espécimen
de micción aislada y se refiere su concentración respecto a la de creatinina.
o Se recogen heces para análisis tanto cualitativos como cuantitativos. Los recipientes han de ser de
plástico, que no desprendan residuos, que cierren bien para el correcto transporte, algunos deben ser
opacos para que la luz no afecte a la muestra.
o Plasma seminal para realizar estudios de fertilidad
o Saliva: hay algunas hormonas en la saliva que reflejan los niveles de hormona en sangre.
o Líquidos biológicos: líquido pleural, líquido pericárdico, líquido cefalorraquídeo…
3. Identificación del paciente: identificación activa, preguntarle cómo se llama.
- Al menos con dos identificadores: nombre y dos apellidos, fecha de nacimiento, dirección...
- Indicador centinela: objetivo de error cero. Si es necesario se rehace el protocolo para que no vuelva a haber
un error.
- Indicador del espécimen: antes de la toma de muestras con etiquetas indicativas con información mínima
cómo es el nombre y dos apellidos del paciente, número de identificación de paciente y muestra (código alfa
numérico), fecha y hora.
4. Transporte hasta el laboratorio: si el laboratorio es próximo, normalmente no se ve comprometida la estabilidad
de los parámetros ya que se están procesando en el plazo de 1h.
Cuando se obtienen muestras en centros periféricos, se ha de tener en cuenta
- Las condiciones de temperatura: normalmente van a temperatura ambiente pero pueden ir refrigeradas.
Deben ir acompañadas de la solicitud.
- El tiempo de transporte: dos horas máximo.
- El mantenimiento de las muestras: hay que evitar las agitaciones de las muestras ya que pueden romperse
células como los hematíes que van soltando los componentes a la parte acuosa. Puede haber componentes
elevados debido a las roturas de células. Los recipientes han de estar cerrados, protegidos de la luz.
3
, 5. Recepción y clasificación de especímenes:
- La mayoría de las sangres una vez que llegan al laboratorio, sufren un proceso de centrifugación (7-10
minutos) a temperatura entre 4 y 15ºC. Muchos envases tienen un gel separador que aumenta la
estabilidad de los componentes, las células no siguen consumiendo sustratos.
o Hemólisis: rotura de hematíes y liberación de su contenido al medio acuoso. Si la hemolisis es
intravascular, es inevitable. Si se ha producido por una mala extracción o un transporte mal efectuado,
puede afectar en la medición de los parámetros
Liberan potasio (principal catión intracelular). No tiene sentido en estas muestras dar un resultado
de potasio. Puede interferir la hemólisis en pruebas espectrofotométricas variando el color.
Afecta también a la hidrogenasa.
Lipemia: concentración elevada de lípidos en sangre, normalmente triglicéridos. Puede ser por un
exceso de alimento en un momento concreto. Esto afecta a las mediciones espectrofotométricas
o a las mediciones de la parte acuosa ya que habrá menos volumen. Se tendrá la misma cantidad
de los componentes en menos volumen.
• Presencia de Fibrina: no se aprecia externamente. En una muestra de plasma no hay
problema pero en muestras de suero si no se deja tiempo suficiente para que coagule, se
siguen formando las redes de fibrina.
- Para no comprometer las muestras: se suele entregar los recipientes con una cantidad determinada de
ácido para neutralizar la muestra.
- Hay determinados recipientes que pueden afectar la medición de parámetros o de fármacos.
Fase analítica: la cuantificación de las magnitudes bioquímicas. (Pueden ser cualitativo: positivo o negativo).
- Técnicas de medida:
o Técnicas espectrales: se basan en la incidencia de la luz sobre la muestra mezclada con el reactivo.
Espectrofotometría: se basan en la capacidad de las muestras para absorber energía.
La absorbancia es proporcional a la concentración de glucosa.
Se usan blancos que contienen todos los elementos de la solución excepto el compuesto de interés. Así,
la absorbancia debida al compuesto será la diferencia entre la absorbancia de la muestra y la absorbancia
del blanco. Con esto, se hace una curva de calibración a partir de los patrones de concentración
conocidos.
Para cuantificar: perfil lipídico, magnesio, fósforo, niveles de glucosa…
o Técnicas electroquímicas: se basan en la medida de una señal eléctrica producida por una reacción que
contiene una determinada concentración de electrolitos.
o Técnicas cromatográficas: separación de moléculas por distinta afinidad al medio que se esté usando para
separarlas.
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