Doelstellingen Gynaecologie
Week 1
Toepassingsdoelstellingen:
1. de student kent de werkingsmechanismen van de belangrijkste geneesmiddelengroepen bij
de behandeling van hypertensie en bij anticonceptie
Hypertensie: bloeddruk van >140/90 mmHg. Geïsoleerd systolische hypertensie is >140/<90
mmHg. Geen hard afkappunt
Oorzaken: verhoogde perifere vaatweerstand (PVR) op oudere leeftijd. Op jonge leeftijd 30-50)
voornamelijk verhoogde adrenerge tonus. Eveneens oorzaken: hoog-renine en laag-renine HT
Risicofactor: voor met name CVA/TIA. In mindere mate voor ischemie (cholesterol)
Keuze geneesmiddel: EBM, co-morbiditeit, bijwerkingen, ervaringen, prijs.
Geneesmiddelgroepen:
Diuretica (-ide)
Werking: verhoogde natrium excretie en secundair daaraan waterexcretie →
verlaagd extracellulair volume (ECV) en PVR daling
Cave: hypokaliemie door secundair hyperaldosteronisme (kalium uitscheiden en
natrium vasthouden)
Beta-blokkers (-ol)
Beta-1 selectief werkt op het hart en Beta-2 selectief op de longen. Beta-blokker met
Beta-1 selectiviteit kiezen (metropolol)
Werking: verlagen cardiac output (CO) door bradycardie en verlagen de renine
afgifte.
Bijwerkingen: bradycardie, bronchospasme, impotentie, koude extremiteiten,
levendige dromen
ACE-remmers (-pril)
Werking: voorkomt de omzetting van angiotensine-I naar angiotensine-II (AI-->
AII). Zorgt voor gegeneraliseerde vasodilatatie en efferente vasodilatatie in de nier
Bijwerkingen: droge hoest, hyperkaliemie, ernstige hypotensie
Interactie: diuretica (ernstige hypotensie), NSAID's (water en zout retentie),
kaliumsparende diuretica (hyper K)
Cave: nierarteriestenose; RAAS actief om nierfunctie te behouden. Remming RAAS
→ acute nierinsufficiëntie.
Contra-indicatie: COPD of bilaterale nierarteriestenose
AT-I antagonisten (-sartan)
Werking: verminderde afgifte van aldosteron en vaatverwijding.
Voordeel t.o.v. ACE-remmer: geen ophoping bradykinine (droge hoest en angio-
oedeem), effectievere blokkade, onbekende terugkoppeling op AT-II receptor.
Renine inhibitors:
Werking: directe remming renine. Geen meerwaarde bij hypertensie. Geen bewijs
voor werking.
CA-antagonisten (-dipines)
Werking: arteriele vaatverwijding.
Bijwerking: verergering hartfalen (negatief inotroop), flushes, hoofdpijn,
duizeligheid.
Alfa-1 sympathicolytica:
Niet voor in de huisarts praktijk. Gebruik bij zwangere of op de IC.
, Bijwerking: reflextachycardie en orthostatische hypotensie.
Centraal werkend:
Werking: blokkeren centrale bloeddrukregelcentrum.
Indicatie: nooit, behalve bij zwangerschap. Methyldopa eerste keus.
Combinatiehterapie:
RAS-afhankelijk met RAS-onafhankelijk geeft maximaal effect
Nooit combineren Beta-blokker met verapamil/diltiazem → beide negatief inotroop
Aanbevolen dosering onvoldoende effect? Dan ander bijstarten
Hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap is een risicofactor voor: pre-eclampsie, eclampsie,
HELLP. Behandelen met methyldopa of labetolol.
Hoge bloeddruk is slechts een risico factor voor HVZ, overige zijn: leeftijd, geslacht,
obesitas, DM, cholesterol, roken, alcohol.
Risicoprofiel bepaling:
A/ Leeftijd, geslacht, roken, alcohol, FA, voeding, lichamelijke activiteit
LO/ bloeddruk, BMI
Lab: cholesterol spectrum, glucose en serum creatinine.
Anticonceptie
Keuze anticonceptie op grond van: wensen patient, vaste partner, mentale beperking,
gebruiksgemak, bijwerkingen, kosten, SOA preventie, seksualiteit.
Aangrijpingspunten:
1. remming gameten productie (ovulatie en follikelgroei) (pil)
2. verminderde doorgankelijkheid tuba (steriliatie vrouw)
3. Voorkomen implantatie (spiraal)
4. Verminderde doorgankelijkheid cervixslijm (pil, spiraal)
5. verhinderen beschikbaar komen spermatozoa (condoom, vasectomie)
pearl-index: mate van betrouwbaarheid. Aantal onbedoelde zwangerschappen per 100
vrouwjaren (1200 cycli)
Definitieve anticonceptie: sterilisatie man (0,15-0,5) en vrouw (0,5-1,8). Vasectomie is
veiligste anticonceptie. Sterilisatie vrouw heeft hogere kans op ongewilde zwangerschap
omdat ligamentum rotundum in plaats van tuba per ongeluk afgeklemd kan worden, of
het klemmetje kan loslaten.
Lange termijn: Cu-spiraal (0,5-0,6), Mirena (0,02) en prikpil (0,3-0,8). deze methoden
worden even veilig geacht als definitieve anticonceptie
Korte termijn: condoom (2-28) en pil (0,35-6). Hierbij is de menselijke factor groter en
is er een grotere kans op onbedoelde zwangerschap. Coitus interruptus, lactatie
amenorroe (mits elke 4 uur borstvoeding wordt gegeven) en methode billings
(interpreteren vaginale afscheiding en zodoende vruchtbare periode) worden onveilig
geacht.
Anamnese gegevens bij vrouw die anticonceptie wil:
A/ SOA's (kan opstijgen via spiraal en PID veroorzaken), trombofilie (embolus), trombo-
embolisch proces (embolus), heftige menstruatie (kan ernstiger worden bij spiraal),
medicatie (anti-epileptica minder werkzaam), hormoongevoelige tumoren (cave pil),
migraine en auro (liever geen pil). Kinderwens (geen definitieve methode), leefstijl en
roken
Typen anticonceptie:
IUD (spiraal). Met of zonder hormoon; Cu of Mirena (progestageen)
Werking: veroorzaakt steriele ontsteking van het endometrium waardoor innesteling
wordt voorkomen en zorgt voor verminderde motilteit en beinvloed de capacitatie
(veranderen van het achromasoom bovenop een spermatozoa waardoor innesteling
, mogelijk wordt.
Nadeel: als hij te kort is dan heeft het geen effect, soms heftigere menstruatie, werkt
5-10 jaar.
Hormonale anticonceptie
Vormen: gecombineerd (P/E) en alleen progestageen
P/E: pil, pleister, ring
P: pil, IUD, implantaat, prikpil
Werking: bestaat uit oestrogeen en progestageen. Het grootste effect komt van het
progestageen.
Oestrogeen: remming FSH-secretie; verlaagd vrije androgenen; opbouw
endometrium.
Bijwerking: verlaagd libido
Progestageen: remming LH-secretie (voorkomen ovulatie); atrofie
endrometrium; cervixslijm minder doorgankelijk
Bijwerking: doorbraakbloeding
Indicatie monotherapie progestageen: borstvoedende vrouw; kwetsbaarder
voor doorbraakbloeding echter.
Pil: heeft een snelle piek en is snel gemetaboliseerd,
Definitieve anticonceptie
Eisen: >30, voltooide kinderwens, geen life-event meegemaakt kort hiervoor.
Vrouw:
laporoscopische sterilisatie
Werking: onderbreken doorgankelijkheid tuba dmv clip
Risico: raken darm/bloedvat omdat blind aangeprikt. Mogelijk misclippen
om ligamentum rotundum
Hysteroscopisch
Werking: Obstructie van de toegang tot de tuba onder lokale verdoving,
irreversibel.
Voordeel: poliklinisch, lokale verdoving.
Man: vasectomie
Gefaalde anticonceptie:
Morning after pil: Ulipristal werkt tot 120 uur na onveilige sex. Levonorgestrel tot 48
uur/
< 12 weken:
Overtijdbehandeling: tot 6 weken
Medicamenteus: eerste keus tot 8-9 weken. Mifepriston (antiprogestageen) of
misoprostol (prostaglandine analoog)
Zuigcurettage (APLA)
>12 weken:
APLA; mogelijk tot 22 weken in klinieken.
2. de student kent de belangrijkste effecten (positief en negatief) van deze middelen
Zie 1.
3. de student kent de rol van richtlijnen, standaarden, GVS beoordelingen
Richtlijnen sturen het beleid, echter ze zijn vaak niet up-to-date met de huidige literatuur.
4. de student kent de criteria bij het voorschrijven tijdens de zwangerschap en lactatie
Accidentele vs intentionele blootstelling:
Accidenteel is bijvoorbeeld tijdens eerste paar weken wanneer je niet weet of je zwanger
bent
, Intentioneel: afwegen risico expositie moeder en kind en behandelen.
Strenge controle sinds: softenon drama. Sindsdien elk geneesmiddel gecontroleerd door
overheid op veiligheid.
– Effecten geneesmiddel op kind: mentale/lichamelijke ontwikkeling, groei, verloop van de
zwangerschap en erna.
– Teratogenen: alle effecten van exogene agentia op baby (straling, voeding, metalen,
maternale ziektes). Aangeboren afwijkingen: 3,8-8% (vroeg vs laat) en ernstig < 0,2%
– Tegenwoordig dierproeven, echter: sommige middelen in dieren schadelijk en in de mens
niet (corticosteroïden) en omgekeerd (thalidomide)
– Humane studies: als het als primair doel behandeling tijdens de zwangerschap heeft, Pas
na enige duizenden exposities wat te zeggen over kans op afwijkingen. (door kleine kans)
Blootstelling kind :
Medicatie passeert placenta 40-90%
Eerste twee weken geen weefselcontact = geen expositie
Nierfunctie baby = goed = geen stapeling
Teratogene effecten boven drempelwaarde, niet bij kleine hoeveelheden.
Invloed zwangerschap op kinetiek:
Maag-/darmmotiliteit ↓: vertraagde opname
Hoeveelheid plasma 50% ↑: [geneesmiddel] ↓
Concentratie eiwit ↓: meer vrij geneemiddel (ongebonden = actieve fractie)
50% ↑ renale plasmaflow: verhoogde excretie (bv lithium)
Wisselende activiteit CYP-enzymen
Neonatale onttrekkingsverschijnselen bij: cocaine, benzo's, antidepressiva. (convulsies +
slecht drinken).
Borstvoeding: sommige geneesmiddelen in moedermelk, onderzoek lastig.
Behandelen:
COPD/astma: altijd! Inhalatie medicatie
Diabetes: altijd! Echter humane insulines, orale diabetica teratogeen
Epilepsie: ja, medicatie schadelijk maar insult nog erger: monotherapie laag doseren
Depressie/migraine/reuma: inzichten verschillen
Veel gebruikt/veilig: geven! (bv PCM)
Geneesmiddel categorieën:
A: veilig.
B: Niet helemaal zeker of veilig, echter o.b.v. Dierproeven en nog geen ernstige
afwijkingen gezien
C: effecten als bijwerking van geneesmiddel
D/X: teratogeen.
5. De student weet de informatie te vinden die nodig is om een zwangere of borstvoedende
vrouw advies te geven over medicatiegebruik
Teratologie Informatie Centrum van het LAREB. Naslagwerk Briggs (Drugs in pregnancy
and lactation)
6. de student kent het belang van interprofessionele samenwerking
Bekend, leren van elkaar sterke punten en professie en elkaar gebruiken.
7. De student weet welke aanvullende testen het laboratorium ter beschikking heeft indien de
diagnose vroeggeboorte gesteld moet worden of gesteld is
Bij 20 testen valt er bij 40% 1 of meer buiten het referentiegebied; immers referentiewaarde
= 95% normale populatie. Streefwaarde is wanneer er vanaf geweken kan worden in een
uitzondering (INR, cholesterol).
Afhankelijkheid waardes:
leeftijd: PSA, hb
, Geslacht: hb
Etniciteit: creatinine (neger 30% meer)
Tijd: hormonen (cortisol)
voedingsstatus: glucose, triglyceriden
Inspanning: lymfocyten ↑
Zwangerschap: hormonen, fibrinogeen
Ideale marker: hoge sensitiviteit, hoge specificiteit, goedkoop en snelle analyse
Vruchtwater diagnostiek:
varentest: indrogen van vaginale afscheiding en bekijken onder een microscoop. Als
vare zichtbaar dan is er sprake van vruchtwater.
AFP: Alfa-foetoproteine; indicatie voor neurale buisdefect
Lilly-index: geeft de bilirubine in het vruchtwater weer; indicatie voor Rhesus-
antagonisme
Foetaal fibronectine: dreigende vroeggeboorte uitsluiten
L/S-ratio: Verhouding tussen lecithine (onderdeel surfactant wat correleert met de
hoeveelheid surfactant) en sphingomyeline (dit daalt na 30 weken en is bedoelt voor het
corrigeren voor de hoeveelheid vruchtwater. Weinig vruchtwater geeft immers een
hogere [lecithine]. L/S > 2 = rijp.
LBC: Lamellair body count. Correleert ook met hoeveelheid surfactant. Analyseren gaat
sneller omdat dit via de auto analyser kan op het lab, deze cellen lijken op
bloedplaatjes. Nadeel: geen correctie voor hoeveelheid vruchtwater. LBC>50 = goed.
Stroomschema analyseren longrijpheid:
1. LBC meten
2. LBC>50 = rijpe longen
3, LBC < 50 → meten L/S-ratio
4, L/S-ratio > 2 = rijpe longen
5, L/S-ratio < 2 = onrijpe longen
8. De student weet welke aanvullende testen het laboratorium ter beschikking heeft indien een
carcinoom, van welke aard dan ook wordt vermoed of is vastgesteld
Het lab heeft indien verdenking op tumor, tumormarkers tot zijn beschikking. Dit zijn
moleculen die in verhoogde mate aanwezig zijn bij patienten met kanker en afhankelijk is
van het type kanker (hormoon producerend, prostaat, mamma etc.). het wordt veel gebruikt
voor monitoring tijdens en na behandeling. Sscreeningswaarde gering in verband met lage
sensitiviteit en specificiteit. Diagnostisch van enige waarde, kan door allerlei oorzaken
verhoogd zijn dus alleen op grond van specifieke anamnese en kiachtenpatroon test
aanvragen.
9. De student kent de testkarakteristieken en beperkingen van deze testen
Zie 8
10. De student kan een aanstaand ouderpaar adequaat inlichten over het belang van maatregelen
om te komen tot een gezonde zwangerschap
Doelgroep preconceptioneel advies: ongezonde leefstijl, lagere sociaal-economische klasse,
autochtonen, familiaire belasting, lage opleiding
belang: bevorderen van de gezondheidstoestand van zowel moeder als kind, het liefst
beginnend voor de conceptie.
Preconceptioneel advies bestaat uit:
Risicoanalyse
Algemene Anamnese:
Vorige zwangerschap (duur conceptie, duur zwangerschap, complicaties
antenataal, perinataal of postnataal?, gezond kind?)
Leeftijd (>35 verhoogde kans chromosomale afwijkingen)
