Uitwerking van alle stof van geneeskunde Klinisch Wetenschappelijk Onderwijs aan de Universiteit Utrecht. Handig om bij het open boek tentamen erbij te houden!
Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek
Eindtoets = open boek, rekenmachine toegestaan, open & gesloten, met en zonder casus (abstracts en/of tabellen en/of stukjes methodosectie artikel evt
Engels). Onderwerp niet gekoppeld aan klinisch probleem. Verslag in vorm van wetenschappelijk artikel.
HC1 Introductie (komt wss niet op tt, maar uitgetypt to be sure)
- Epidemiologie =alles wat gaat over populatie, gezondheid en ziekte.
- Aandachtsgebieden= DEPTh=model: Diagnostisch, Etiologisch, Prognostische en interventie (Therapeutisch)
- Casus 1: 79-jarige Amerikaanse man. Tour door Europa. VG: Obesitas, COPD, HT. Anamnese: hele gezin aantal dagen grieperig, nu toenemend
kortademig & vermoeid. Aantal dagen koorts, nu niet meer. Wel verward en minder plassen. LO: verward, dyspnoe, T35,8. RR 130/55, pols 113. AH
32/min, verminderd AG. AO: CRP 342, leukocyten 17, X-thorax: infiltraat→ ernstige CAP
o Relevante vragen voor klinisch wetenschappelijk onderzoek:
▪ Wat is de oorzaak van deze pneumonie?
• Met welke verwekkers moet ik rekening houden bij CAP?
• Heeft deze pt risicofactoren voor specifieke verwekkers?
• Met welke antibioticaresistentie moet ik rekening houden?
▪ Welke diagnostische tests moet ik doen om tot een diagnose te komen?
• Is het nodig om aanvullende beeldvorming te doen?
• Welke microbiologische diagnostiek is nu zinvol?
▪ Wat is de beste behandeling?
• Welke empirische antimicrobiële therapie (=zonder bekende verwekker) is effectief en veilig?
• Welke ondersteunende behandeling moet ik geven?
• Wat is de beste definitieve behandelkeuze?
• Wat is de behandelduur?
▪ Wat is de prognose van deze pt?
• Wat kan ik aan de familie vertellen over de prognose?
• Moet ik een controle X-thorax doen?
• Hoelang houden pten klachten?
o Veel grampositieve kokken in tros → verdacht voor stafylokokken. Pneumokokken liggen in duplo.
o MRSA = resistentie S. Aureus → veel in Amerika, maar nauwelijks in NL→ behandeling: vancomycine 14 dgn.
- CAP:
o Pneumonie = acute symptomatische infectie vh longparenchym
1
, ▪ CAP: opgelopen op het moment dat men niet in het zkh verbleef
• vs HAP: reden voor onderscheid = andere verwekkers.
o Komt in elke populatie voor: kinderen – ouderen – immuuungecompromitteerden, maar verwekkers verschillen.
o Hoge wereldwijde ziektelast: 3e doodsoorzaak→ sterfte: EU 2-37/100.000 inwoners
o Symptomen
▪ Lokale ontstekingsreactie: hoesten, purulente sputum, afwijking X-thorax, pijn
▪ Vermindering O2-opname: dyspnoe, tachypnoe, dalingpO2 in arteriële bloed
▪ Systemische tekenen inflammatie: koorts (ouderen: vaak onderT), ↑ inflammatieparameters (leukocytose, CRP, procalcitonine),
sepsis.
o Verwekkers:
▪ CAP = buiten gezondheidsinstelling
• Bacterieel
o Banale verwekkers (groeien goed op Agarplaat): S. pneumoniae, H. influenzae, S. Aureus, Klebsiella pneumoniae
o Atypische verwekkers (vaak intracellulair die niet goed groeien op Agarplaat → aantonen met PCR): legionella
pneumophilia, Coxiella Burnetti, M. pneumoniae, Chlamydia species
▪ Niet gevoelig voor standaard AB, dus andere AB nodig.
• Viraal: influenza A/B, SARS-Cov 2, Respiratoir Synciteel Virus (RSV), Humaan metapneumovirus (hMPV) → overbehandeling
AB!
• Gisten/ schimmels: pneumocystis, aspergillus, endemische schimmels → m.n. in Amerika
▪ HAP= diagnose gesteld > 48h na zkhopname
▪ Ventilator-associatied pneumoniae (VAP) = diagnose gesteld > 48 h na beademing.
CAP HAP VAP-early VAP-late
Pneumokok +++ ++ +++ +
H. influenae ++ + ++ -
Legionella + - - -
S. Aureus + +++ ++ +++
Klebsiella + ++ + +++
Pseudomonas aerginosa - + - +++
Acinetobacter spp - + - ++
Influenza +++ - - -
RSV ++ - - -
hMPV + - - -
Pneumocystis + - - -
Aspergillus - + - +
2
,o Risicofactoren:
▪ Legionella: buitenlandse reis, hotel, man, roken, opname op IC door CAP
▪ S. Aureus: na influenza-infectie
▪ P. aeruginosa: structurele longafwijkingen
▪ Coxiella Burnetti= Q-koorts: relatie met epidemie (geiten)
▪ Aspergillus: inductie CHT AML, neutropenie, langdurige beademing
▪ Pneumocystis: eindstadium HIV met laag CD4, hoge dosis cortico’s
o Met welke resistentie rekening houden:
▪ Afkomstig uit buitenland: vaker resistente bacteriën
▪ Bekende kolonisatie: obv eerdere kweken
▪ Resistentiecijfers
• EU = ECDC
• NL = Nethmap
• Lokale laboratorium systeem
• SWAB CAP richtlijn
o CAP op IC met resistenties: meestal geen verwekker, vaak pneumokok of viraal → meenemen in keuze voor therapie.
▪ B-lactam niet effectief tegen legionella!
o Diagnostiek: elke test heeft andere sensitiviteit/ specificiteit → afh van micro-organisme, ziektebeeld, wijze van afname, timing (Legionella
test heel vroeg afnamen kan negatief zijn), ptkenmerken. Ideale wereld: evidence-based diagnostiek, draagt aantoonbaar bij aan betere
uitkomsten van pten.
▪ Anamnese: klachten, VG (HIV, immuunsuppressie), blootstellingen (andere ziekten, dieren, sauna’s, CHT)
▪ LO: symptomen
3
, ▪ Beeldvorming: X-thorax, CT-thorax
• V.B Gevoeligheid X-thorax vs HRCT bij verdenking CAP→ 70% in zkh: 3 vd 10 zie je geen pneumonie
▪ Klinisch chemisch onderzoek: CRP, leuko’s, PCT
▪ Microbiologie: sputumkweek (gramkleuring dag 0, kweek dag 2-4), bloedkweek (dag 0-5), urine antigeentest (dag 0), virale PCRs
(dag 0-1). Soms BAL (Broncho-Alveolaire Lavage)
• V.B. onderzoek nodig: Uitkomsten legionella-antigeentest bij ernstige CAP niet goed prospectief geëvalueerd, maar het is de
standard of practice
▪ Predictiescores: 30 dagen sterfte → ernst pneumonie wordt gebruikt voor keuze AB
• CURB-65 = AMBU-65: Confusion of new onset, Urea > 7 mmol/L (19 mg/ dL), Respiratory rate >30/min, Blood pressure SBP
< 90 mmHg or DBP < 60, age > 65
• PSI: Ademfrequentie, Mentale toestand, Bloeddruk, Ureum
• Pneumoniae severity index: nog meer parameters → prognose, diagnostiek
o Empirische behandeling:
▪ Obv Ernst
• Mild en matige CAP: tegen S. pneumoniae
• Bij ernstige CAP ook dekking gram-negatieve staven & S. Aureus
▪ Geen AB tegen atypische verwekkers nodig
• Tenzij opname IC
• Tenzij positieve legionella diagnostiek
o Behandelduur CAP:
▪ Afh van verwekker en complicaties:
• Ongecompliceerde CAP: 5 dgn
• Langer bij oa S. Aureus, Legionella, schimmels, CAP gecompliceerd door empyeem
▪ Trends:
• Veel korter dan voorheen
• Snelle i.v./ orale switch
• Antibiotic stewardship= onnodige AB zo veel mogelijk voorkomen vanwege resistentieproblemen.
4
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller marjan-dejong. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $9.65. You're not tied to anything after your purchase.
