Class notes
Uitgewerkte werkgroepen Patient Centered Care Delivery
- Course
- Institution
In dit bestand staat een volledige uitwerking van alles wat in de werkgroepen is verteld inclusief een samenvatting van de artikelen van elke week.
[Show more]
1 review
By: mahdia • 1 year ago
Seller
Follow
mandydaniels1
Reviews received
Content preview
Werkgroepen Patient Centred Care DeliveryThema 1: Innovatieve benaderingen
Targets for theme 1
o Students can analyze important theories and conceptual models concerning PCCD;
o Students understand various models of PCC and know when to use them;
o Students can explain the (lack of) effectiveness of PCC initiatives;
o Students can apply important dimensions of PCC;
o Students can analyze innovative programs that incorporate PCCD.
Homework assignment PCCD - Theme 1
Please read the articles provided below and answer questions 1 to 6 before the start
of the workgroup meeting.
Rathert C, Wyrwich MD, Boren SA. (2013). Patient-Centered Care and Outcomes: A
Systematic Review of the Literature. Med Care Res Rev., 70(4), 351-79
Jayadevappa R, Chhatre S. (2011). Patient Centered Care - A Conceptual Model and
Review of the State of the Art. The Open Health Services and Policy Journal, 4, 15-25.
1. Explain the two conceptual models (both Rathert and Jayadevappa) and
their addition to the literature.
WG:
Model Rather:
Aan linkerkant 8 dimensies van PCC. Dan mediator en moderator. Dan 3 verschillende
uitkomsten.
Als je de 8 dimensies hebt en als effect wil je dat de patiënt er tevreden van wordt, de
klinische uitkomsten en uitkomsten op organisatieniveau.
Soms komen de uitkomsten door onderstaande.
- Moderator: De zaken die er al zin. (Bv bepaalde verwachtingen van de patiënt kan
effect hebbenop de uitkomst)
- Mediator: De zaken die je er in gaat stoppen. Probeert te verklaren hoe iets is, dus
wat gebeurd er dan.
Model Jayadevappa:
Het is een uitgebreider model, het gaat over meer factoren die van invloed kunnen zijn op
de uitkomsten van PCC.
Zoals de kosten en provider conditions (dus hoe staat de organisatie er open voor)
Dit model is iets duidelijker over de uitkomsten. De uitkomsten zijn tastbaar/meetbaar
gemaakt. In het vakje zijn de moderators. Dus zoals leeftijd, etniciteit, etc.
Je wil de kosten verbinden door PCC, maar het is ook een kosteneffectieve interventie.
,Je kunt moeilijk zeggen dat het een door het ander komt. Het is moeilijk om bv kosten te
meten.
Voorbereiding:
Rathert
Een systematic review die het bewijs onderzoekt voor PCC en uitkomsten. Er was sterk
bewijs dat PCC een positieve invloed heeft op tevredenheid en zelfmanagement.
Moderator: patiëntverwachtingen en de wens voor betrokkenheid spelen een moderator rol
in de relatie tussen PCC-uitkomsten.
De wens van patiënten voor de betrokkenheid komt overeen met de hoeveelheid
informatie die zij onthouden over hun operatie tot voorspellen van de tevredenheid met de
informatie.
De relatie tussen support voor de autonomie van de patiënten fysieke kwaliteit van leven
is sterker voor patiënten die een grotere interesse hadden in informatie krijgen en
beslissingen maken.
Moderator: Patiënttype
Kankerpatiënten hebben meer emotionele support nodig. Daarom kunnen
behandelplannen en communicatiemanieren ontworpen worden als doel voor emotionele
behoefte van patiënten.
Autonomie, betrokken voorkeuren, verwachtingen identificeren zijn voorbeelden die de
uitkomsten kunnen beïnvloeden. Dus moderators en mediators kunnen significante variatie
in patiënten uitkomsten verklaren.
PCC, in combinatie met goede zorgcoördinatie en gestegen verantwoordelijkheid voor
patiëntuitkomsten, kan zorgen in kostbesparingen door preventie van overgebruik en
ondergebruik en tegelijkertijd voor stijging van kwaliteit van leven. Een bredere kijk op hoe
PCC gerelateerd is aan uitkomsten en kan helpen de effectiviteit van PCC te verbeteren, en
om het bewijs te verbeteren die patiënten en hun dokters nodig hebben bij hun beslissingen.
,Jayadevappa
PCC dat geïnformeerde decision making toelaat, kan behandelopties, kwaliteit van zorg en
uitkomsten verbeteren. PCC bevestigt de behoefte voor belangrijke veranderingen in het
proces van zorg dat zorgsystemen rond de patiënt veranderd.
PCC creëert een benadering in de gezondheidszorg waar de dokter de ziekte door het
patiënten perspectief probeert te zien. Om PCC effectief te operationaliseren, moeten
ziekenhuizen als doel hebben om dingen rondom PCC te faciliteren. Zoals les over PCC,
gezamenlijke besluitvorming, geïntegreerde en teammanagement en de mogelijkheid
tot/gratis juiste informatie. Deze punten vragen voor een grote verandering in ons
gezondheidssysteem doordat er moeilijkheden zijn zoals stijgende lijn van
gezondheidskosten, medische aansprakelijkheid, ongelijkheid in zorg en toegang tot zorg.
Als we de kwaliteit van zorg willen verbeteren, dan kan PCC een cruciale rol in dit proces zijn.
Dit vraagt om veranderingen in ons zorgsysteem en de algehele kwaliteit van zorg te
verbeteren door het minimaliseren van de hoeveelheid aan zorg. Met de gezondheidskosten
die nu in snelheid stijgen, is het huidige zorgsysteem onhoudbaar.
PCC en evidence based care zijn een aanvulling in gezondheidszorg en moet gebruikt worden
om klinische relaties waarin zorg effectief is uit te breiden. Het belangrijkste van PCC is de
kwaliteit van interacties tussen zorgverleners en patiënten. De waarde van informatie speelt
een cruciale rol in PCC en evidence based practices.
PCC speelt een vitale rol in gezondheidsbeleid, toewijzing van bronnen en het leveren van
gewenste zorg door het patiënten- en zorgverlener perspectief te integreren.
Zoals te zien in figuur 2, het conceptuele model van PCC bestaat uit meerdere domeinen die
de behandeloptie beïnvloeden, maar ook het proces van zorg en de uitkomst. PCC is een
proces gemaakt door de patiënt en de dokter waar de patiënt
1) De risico’s of serieusheid van de ziekte begrijpt
2) Begrijpt de preventieve service, inclusief de risico’s, voordelen, alternatieven en
onzekerheden
3) Heeft zijn/haar waarde gewogen tegenover de potentiële voor- en nadelen
gerelateerd met de behandeling
4) Is betrokken in de gezamenlijke besluitvorming op een level dat hij/zij beslist en
daarover comfortabel voelt.
,PCC heeft als hoofdlijn de kwaliteit van interactie tussen patiënten en zorgverleners.
Hiervoor speelt de waarde van informatie een cruciale rol in PCC. Als we streven naar het
verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg, dan speelt PCC hier een cruciale rol in. Echter
dit vraagt om veranderingen in ons zorgsysteem
2. Explain
the eight
dimensions of PCC and give an example of care within each dimension.
Think of examples that were not mentioned in the video lecture.
1) Voorkeuren van patiënten: Patiënt met bepaald geloof die alleen door
vrouwelijke arts en vpk geholpen wil worden.
(Of terminale patiënt en vragen wat zij/hij als laatste nog wil.
De tijd waarop iemand geholpen wil worden.)
2) Informatie en voorlichting: Informatie en behandelmogelijkheden in
steekwoorden opschrijven.
(Patiëntgerichte bijsluiter.
Veel pictogrammen. Op B1 niveau praten/schrijven.)
3) Toegang tot zorg: Iemand die bedlegerig is en het veel energie kost om naar
zkh te komen, de keuze geven om bv behandelmogelijkheden of uitslagen via
videobellen te doen.
(Vrije artsenkeuze. Dat patiënten de afspraken zelf kunnen inplannen, zodat
mensen terecht kunnen op tijd/dag dat hun uitkomt.
Met rolstoel goed naar binnenkomen, parkeerplekken dicht bij zkh.)
4) Lichamelijke comfort: Stoelen in wachtruimte aangenaam maken.
(Zorgen voor comfort tijdens opname zoals van meer persoonskamers naar 1-
persoonskamers.
Zorgen dat de omgeving aantrekkelijk is, bv chemotuin.)
5) Emotionele ondersteuning: Een hoek in het zkh creëren waar mensen naar toe
kunnen komen om hun verhaal te doen. Soort lotgenotencontact.
, 6) Betrokkenheid van familie en vrienden: Persoon die meegaat naar het zkh voor
onderzoek van patiënt zo lang mogelijk bij elkaar laten, i.p.v. voor het
onderzoek al scheiden.
(Rooming-in, mantelzorger kan blijven slapen.
Ronald Macdonald huis.)
7) Coördinatie van zorg: Wachttijden van verschillende soorten zorg toonbaar
maken op bv website van het zkh.
(Zorgpaden met combinatieafspraken. Dat je naar radioloog kan, ecg-plein,
naar oncoloog allemaal in 1 dag.)
8) Continuïteit en transitie: Wekelijks een MDO organiseren.
(Van kind naar 18 jaar loopt dat lekker door, of moet er een heel nieuw dossier
gemaakt worden.)
Kun je nog wel rekening houden met PCC gezien de personeelskorte en tijd te kort
binnen de zorg momenteel? Mogelijk is dit de laatste jaren niet meer realistisch.
3. In which situations are the PCC models of Jayadevappa and Chhatre and
Rathert and colleagues best applicable?
Als er rekening wordt gehouden met de behoefte, wensen, betrokkenheid, kenmerken
van de patiënt en hierop ingespeeld wordt, dan worden de uitkomsten vergroot.
In situaties die voorspelbaar en niet acuut zijn.
4. Can the two models be integrated? If so, what would that look like?
De 8 aspecten bij 1e model zou je bij 2e model in het grijze stukje plaatsen bij ‘PCC’
Moderators en mediators bij 1e model zit in 2e model tussen patiënt en PCC in
Organisations outcomes bij 1e model zit bij 2e model bij ‘kosten’
Satisfaction bij model 1 en model 2 horen bij elkaar.
Patiënt uitkomsten bij 1e model horen bij 2e model bij ‘health related quality’
Bij 2e model expres geen pijltjes omdat ze niet een relatie aan willen geven. De pijltjes
kunnen in sommige gevallen, zoals bij kosten beide kanten op gaan.
,Lacy NL, Backer EL. (2008). Evidence-based and Patient-centered Care: Results From an
STFM Group Project. Fam Med, 40(6), 417-22.
5. Describe the four views on Evidence-based patient-centered care (EBPCC)
according to Lacy and Backer (2008).
Er is niet maar 1 definitie of model
over wat EBPCC is.
Evidence based medicine= Wat wetenschappelijk het beste is. Dus de bewezen behandeling.
Je wilt zorg aanbieden volgens PCC, maar wel graag wat bewezen effectief is. Bv
stamceltherapie in Turkije, maar in NL accepteren we het niet.
- Of/of model: Elke benadering (evidence-based en patiëntgerichte zorg) was
verschillend van de andere. Groepsleden conceptualiseerden overlappende
sferen, waardoor een band van praktijk ontstaat waarin de beoefenaar
concepten uit beide sferen toepast.
- Integratie: Deelnemers beschreven vaak het snijpunt van de sferen als de
plaats waar integratie plaatsvond. Deze integratie werd ook beschreven,
gedeeltelijk, als Sackett’s Venn diagram. Volgens sommige deelnemers is de
overlapping van bewijs, patiëntenvoorkeuren en klinisch oordeel in Sackett’s
Venn diagram het punt waarop EBPCC optreedt. Voor anderen zijn de
voorkeuren van de patiënt echter niet breed genoeg om alle elementen van
PCC te omvatten.
- Continuüm (of evenwicht): Gezien als een continuüm, varieerde EBPCC van
puur evidence-based tot puur patiëntgericht. Gezien als balans, suggereert dit
model een punt waarop een clinicus zowel patie2ntgerichtheid als evidence-
based medicine incorporeert en dat de beste praktijk het in evenwicht brengen
van de 2 inhoudt.
Degenen die EBM en PCC als een continuüm zagen, suggereerden dat het
onevenwichtig zou zijn om een van beide uitersten te beoefenen.
- Cyclisch: EBPCC is een proces dat beweegt van patie2ntgerichte zorg via
evidence-based zorg en dan terug naar patie2ntgerichte zorg. Het cyclische
model verschilt in die zin dat het niet niet zozeer gericht is op integratie, maar
waarbij EBM- en PCC-taken worden afgewisseld en is dynamischer. Het
beschrijft een proces van actieve beweging tussen de 2 werkwijzen.
,Friedberg MW, Schneider EC, Rosenthal MB, Volpp KG, Werner RM. (2014). Association
Between Participation in a Multipayer Medical Home Intervention and Changes in
Quality, Utilization, and Costs of Care. JAMA, 311(8), 815-825.
Schwenk TL. (2014). The Patient-Centered Medical Home. One Size Does Not Fit All.
JAMA, 311(8), 802-803.
Sinaiko AD et al. (2017). Synthesis of Research on Patient-Centered Medical Homes
brings systematic differences into relief. Health Affiars, 36(3), 500-509.
After carefully reading the articles of Friedberg (2014), Schwenk (2014) and Sinaiko
(2017) concerning the evidence about the Patient-Centred Medical Home (PCMH)
answer the following question:
6. Briefly describe the intervention: Patient Centered Medical Home (see for
example: http://pcmh.ahrq.gov/). What are the main features of this
intervention? What are the expected outcomes?
WG:
Mensen hebben vaak niet 1 ziekte, want vaak is er co morbiditeit. Er is een grote
groep patiënten die basiszorg nodig hebben en die bedienen we slecht. Dus vandaar
medical homes om mensen bij elkaar te brengen. Het hoeft niet echt een gebouw te
zijn, maar idee is dat mensen directer samenwerken. Een soort gezondheidscentrum
waarbij mensen snel gezien kunnen worden met een snelle aanpak.
De complexe patiënten werkt wel al goed door daar gespecialiseerde professionals op
te zetten.
Werkt zo’n PCMH het beter dan bv verwijzing naar zkh, patiënttevredenheid? Dat valt
tegen. Niet duidelijk dat er enorme financiële of gezondheidswinsten behaald worden
door de geïntegreerde zorg. De PCMH verschillen ook per huis, dus het is moeilijk om
1 format te hebben. Vaak kun je die winsten niet hard maken. Zeker op kosten, de
kosten kunnen afnemen als je geïntegreerd werkt, maar als je hierdoor meer patiënten
behandeld nemen de kosten dus ook toe. Het aantal verwijzingen (naar bv zkh) neemt
niet heel erg af, dus ook geen effect. Bewijzen dat het een goed concept is valt tegen.
Friedman zegt dat medical homes juist goed werken met mensen met meerdere
kwalen (bv diabetes, overgewicht, slechte enkels, etc.). Dus multi problematiek daar
zouden deze huizen beter voor werken en het effectiever maken. Dus niet voor 1
specifieke ziekte.
Voorbereiding:
Patiëntgerichte medische thuis model (PCHM) benadrukt uitgebreide, gecoördineerde
en patiëntgerichte zorg en heeft als doel om kosten te reduceren en de kwaliteit te
verbeteren.
Toch moet er beter onderzocht worden bij welke patiënten het effectief is en bij
welke niet. Is dat bijvoorbeeld bij 1 bepaalde ziekte? Bij basiszorg of juist bij
,ingewikkelde zorg bij mensen met multiproblematiek. Er is namelijk nog geen
verbetering gezien bij mensen die gebruik maken van het ziekenhuis, spoedzorg of
ambulancezorg en de kosten worden niet verminderd.
Friedberg:
Overal vindt promotie plaats over PCMH met structurele oefeningen voor in de toekomst,
ook al is het ondanks niet volledig ontwikkeld in hoge risico populaties of voordat duidelijk is
dingen in de toekomst effectief zijn bij welke patiënten. Wereldwijde verspreiding van de
implementatie van PCHM met weinig data/onderzoek lijdt tot falen.
Er moet niet gefocust worden op 1 ziekte maar bij simpele maten van gebruik en de kosten
ervan.
Voordat PCHM wordt gepromoot, is het noodzakelijk om beter te begrijpen welke
vooruitzichten en combinaties van vooruitzichten de PCHM het meest effectief zijn en voor
welke populatie en in welke setting. De studie van Friedberg heeft zich gericht op het
promoten van het PCMH model als een basis, laag level, ongeselecteerde benadering bij het
leveren van gezondheidszorg voor iedereen.
De nieuwe fase van de ontwikkeling van PCMH moet zich focussen op strategische
ontwikkeling voor hoog gebruikte patiënten met meerdere chronische problemen, met
mentale ziektes en met weinig sociaal support.
Schwenk:
Ook het artikel van Schwenk komt tot de conclusie dat medical home interventies meer
onderzocht moeten worden zodat het optimaal gaat werken.
Uit het onderzoek blijkt dat de interventie wel de kwaliteit verbeterd, maar niet was
geassocieerd met het verminderen van aantal mensen dat gebruik maakt van het ziekenhuis,
de spoedzorg of ambulancezorg of vermindering in het aantal kosten over 3 jaar.
Sinaiko:
Na onderzoek over PCHM blijkt uit de resultaten dat PCHM niet geassocieerd wordt met
veranderingen in de grootste uitkomsten van studies, inclusief basiszorg, spoedzorg en
minder bezoeken.
De initiatieven werden geassocieerd met 1,5% vermindering in het gebruik van
specialistische bezoeken en 1,2% stijging in screening halskanker 4,1% vermindering in de
totale kosten en 1,4% stijging in screening borstkanker. Dit is significant.
We vonden significante effecten van PCHM bij 2 screeninguitkomsten (borst- en halskanker)
en 2 gebruikte maten (specialistische bezoeken en totale kosten van zorg). Echter, we vinden
geen bewijs van een significant effect bij andere gebruikers maten (basiszorg, spoedzorg,
ongeduldige mensen, vermijdende ED bezoeken en alle ED bezoeken).
PCMH heeft geen impact op de meeste gebruikte en kwaliteits domeinen. Er moet
onderzoek gedaan worden naar welke PCMH-initiatieven leiden tot succes en hoe kan PCMH
leiden tot een effectieve interventie in een grote toolkit rondom innovatie van het
zorgsysteem.
,Thema 2: Patiëntgerichte zorg verbeterd
patiëntuitkomsten; Interacties tussen professionals en
patiënten, shared decision-making
Targets for theme 2
o Students have an understanding of SDM;
o Students can argue pros and cons of SDM compared to other medical decision-
making models;
o Students can explain the (limited) applicability of SDM;
o Students can argue the difficulties of putting SDM into practice;
o Students understand the current (international) patients' rights protection and its
underlying principles.
Homework assignment PCCD - Theme 2
Shared Decision-Making (SDM) is seen by many as the way of making good choices as
regards health care delivery. It is considered the gold standard in clinical practice. It is clear,
however, that this decision-making model is not appropriate for every patient. Several
studies have revealed that only patient groups with certain characteristics can benefit fully
from the model. Furthermore, although SDM is seen by many as the morally preferable
decision-making model in healthcare, it has proven notoriously difficult to put it into
practice.
After carefully reading the literature of Theme 2, answer the following questions before the
start of the workgroup meeting:
1. What is SDM?
WG: Vanuit paternalisme en conservatisme kijk, dan een emanthisipare bewegingen die
ontstaan, waarin de autoriteit ter discussie stelt.
Art 1: De arts en patiënt komen samen tot een passend besluit, waarbij er eerst informatie
over de opties worden gegeven door de arts en dan onder andere op basis van de
waarden/voorkeuren van de patiënt een beslissing wordt genomen.
- Helpen de patiënten de voor- en nadelen van de behandelingen te begrijpen.
- Helpen de patiënten hun doelen/waarden mee te nemen in hun beslissing.
Art 3: De 3 essentiële elementen van SDM: herkennen en erkennen dat een beslissing is
vereist, het best beschikbare bewijs kennen en begrijpen, inleven in de patiënt zijn waarde
en voorkeuren in de beslissing.
Art 4: Een benadering waarbij de patiënt informatie krijgt over de beschikbare
behandelmogelijkheden, inclusief de voordelen en risico’s. Daarna overwegen de
professional en patiënt de opties in het licht van de omstandigheden van de patiënt, de
doelen en voorkeuren. Samenwerken en de beste interventie selecteren.
2. What other decision-making models have been used and are being used in doctor-
patients relationships?
, 1e art: Patiënten autonomie, waarbij de patiënt de beslissing maakt over medische zorg
zonder invloed van professionals. De voorkeuren van patiënten mogen niet beïnvloed
worden.
2e art: smalle en brede modellen van SDM
- Smalle modellen focussen op informatie-uitwisseling waarbij professionals op
onderzoek gebaseerde informatie verstrekken met opties en voor- en nadelen
bespreken. En patiënten hun op waarde gebaseerde voorkeuren aangeven en uit
opties kiezen. Het doel is om patiënten te beschermen van professionals hun
invloed/voorkeur, vandaar de nadruk op neutraliteit van de verstrekte informatie.
Deze smalle modellen hebben een hoog individuele kijk op persoonlijke autonomie,
zij beschouwen de voorkeuren van de patie2nt als duidelijk, vaststaand, solide en
duurzaam.
Deze modellen zijn belangrijk in de acute zorg.
Persoonlijke autonomie
- Brede modellen hebben een minder individualistische kijk op persoonlijke
autonomie. Deze modellen erkennen dat de voorkeuren van patiënten vaak
onduidelijk, onzeker, veranderlijk en variabelen zijn en context- en relatieafhankelijk.
Ze erkennen ook dat zorgverleners patie2nten kunnen helpen bij het onderscheiden,
bekritiseren en gebruiken van hun eigen waarden en voorkeuren, bv door
aanbevelingen te doen en indringende vragen te stellen. Als het
besluitvormingsproces een meer collaboratief gesprek omvat kunnen zorgverleners
patie2nten uitnodigen om hun voorkeuren, verwachtingen en rationaliteiten te
verkennen. De twee partijen kunnen dan samenwerking om de beste keuzes voor de
patie2nte te bepalen.
Relationele autonomie
Ontwikkeld door feministen en andere denkers. Relationele autonomie benadrukt
dat belangrijke keuzes tot stand komen in de context van positieve en negatieve
sociale relaties en dat ze vloeiender en minder vaststaand zijn dan vaak wordt
aangenomen. Een relationele bandering gaat over betrokkenheid en empowerment
van de patiënt verder dan de enge opvatting van SDM, als hoofdzakelijk informatie-
uitwisseling.
Deze modellen zijn belangrijk in de chronische, longitudinale of terminale zorg waarin
de problemen van patiënten vaak meervoudig en dynamisch zijn.
Zowel smalle als brede modellen hebben tot doel de persoonlijke autonomie van de patiënt
te beschermen tegen paternalistische inmenging.
Art 5:
- Normatieve modellen: Gaan ervan uit dat individuen een rationeel, systematisch
proces volgen om tot een beslissing te komen, meestal door de mogelijke uitkomsten
ervan te evalueren int termen van wenselijkheid en waarschijnlijkheid. Normatieve
modellen impliceren dat de besluitvorming wordt vergemakkelijkt door een
weloverwogen proces waarin informatie over de voordelen en risico’s van
verschillende behandelingsopties volledig en zorgvuldig wordt afgewogen.
- Beschrijvende modellen: Erkennen dat besluitvorming vaak afwijkt van een zuiver
normatief of rationele benadering en sterk afhankelijk is van persoonlijke, sociale en
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller mandydaniels1. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $6.44. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
53340 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now