Dit intake formulier is uitstekend voor een leefstijlplan.
Hierin worden alle BRAVO-elementen uitgewerkt.
Ik heb dit intake formulier gebruikt voor mijn leefstijlplan (kerntaak 1 aanbieden van gezondere leefstijl), voor dit leefstijltraject heb ik een 8 behaald.
Intake formulier
Datum:
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Leeftijd
Geboorteplaats
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon nummer
E-mailadres
Hobby’s
Sport achtergrond
Medische gegevens
Operaties afgelopen 3 maanden:
Aandoening:
Medicatie:
Aanvullende informatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Medische n.v.t Ja Nee Toelichting
vragenlijst
Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? :
Heeft u gezondheidsproblemen? :
Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut?:
Heeft u op dit moment een sportblessure? :
Heeft u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan? :
Gebruikt u medicijnen? :
Heeft u een hoge bloeddruk? :
Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen
Omwille van een medisch probleem? :
Hebt u astma of bronchitis? :
Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve
Maatregelen (brace, steunzolen, taping) :
Hebt u ooit epilepsieaanval gehad? :
Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen geweest? :
Eventuele aanvullende informatie :
, Karaktereigenschappen
Beschrijf uzelf in 5 woorden(hoofdkenmerken)
……
Bent u perfectionistisch? Zo ja: hoe uit zich dit in uw dagelijkse leven.
……
Bent u impulsief of meer bedachtzaam in doen en laten.
……
Bent u chaotisch of zeer georganiseerd?
……
Bent u fanatiek als u sport?
……
Hecht u veel waarden aan winnen/verliezen in sport en spel.
……
Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op en 1-10 schaal.
……
Vindt u het moeilijk uw gevoelens te uiten en /of voor uw mening uit te komen?
……
Vindt u het leuk om te sporten/bewegen?
……
Heeft u behoeften aan structuur en heeft u moeite met onvoorspelbare situaties?
……
Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken?
……
Bent u meer pessimistisch of optimistisch van aard?
……
Heeft u het gevoel dat u in balans bent? Licht toe.
……
Bent u snel gestrest? Welke factoren veroorzaken bij u stress?
……
Wat doet u om te ontspannen?
……
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller Manonruitenberg. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.88. You're not tied to anything after your purchase.
