Samenvatting Psychoproblematiek
Psychiatrie in het algemeen
Een psychiatrische stoornis is een syndroom gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het
gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van de persoon als uiting van een
disfunctie in de psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan
het psychisch functioneren.
Het syndroom veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of
beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen en wijkt af ten
aanzien van normen voor leeftijd, geslacht en (sub)cultuur.
Psychiatrische aandoeningen komen erg vaak voor, ongeveer 2,7 miljoen Nederlanders heeft een
psychiatrische aandoening. Maar een derde van deze mensen komt uiteindelijk in de geestelijke
gezondheidszorg terecht. Mensen met een psychiatrische aandoening hebben meer kans op
somatische comorbiditeit en overlijden gemiddeld 10 jaar eerder.
Methodisch dualisme is de tweedeling van benaderingen in de psychiatrie. Aan de ene kant
materiewetenschappelijk, psychiatrische stoornissen worden veroorzaakt door lichamelijke factoren,
met deze benadering wordt er behandeld met medicatie, neurochirurgie, ECT, lichttherapie, DBS etc.
Aan de andere kant betekeniswetenschappelijk, psychiatrische stoornissen worden veroorzaakt door
psychische ervaringen, met deze benadering wordt behandeld met psychotherapie.
Psychiatrisch onderzoek
Het psychiatrisch onderzoek begint met de eerste indruk die de onderzoeker van de patiënt krijgt,
denk aan persoonlijke verzorging, houding, oogcontact, welk gevoel de patiënt oproept, ziektebesef
etc.
Daarna wordt er gekeken naar eventuele cognitieve stoornissen, schat het bewustzijn en de
intelligentie van de patiënt in. Hoe is iemand in het contact met de onderzoeker, welke houding stelt
men op t.o.v. de onderzoeker, bijv. onderdanig, neutraal of neerbuigend. Kijk ook hoe het zit met het
geheugen van de patiënt.
Psychotische stoornissen: is er sprake van wanen, hallucinaties of incoherentie.
Hoe is de stemming van de patiënt, bijv. somber, opgewekt, normofoor?
Is er sprake van depressiviteit of manie?
Bestaan er angsten bij de patiënt?
Is er sprake van somatoforme of dissociatieve stoornissen?
Is er sprake van conatieve stoornissen?
De trias psychica maakt een onderscheid in drie psychische hoofdfuncties:
● Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, waarneming, denken, geheugen.
● Affectieve functies: emoties
● Conatieve functies: psychomotoriek, motivatie, gericht gedrag.
Anamnese
De psychiatrische anamnese bestaat uit vele onderdelen:
● Speciële anamnese: exploreren van de klacht.
● Algemene psychiatrische anamnese
● Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese
● Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek
● Sociale anamnese
● Biografische anamnese: gezin, relaties, werk, ziekten, traumata, levensgebeurtenissen.
● Evt. heteroanamnese
,Elk symptoom kan worden geëxploreerd aan de hand van zeefvragen en vervolgens verder
uitgevraagd worden.
In de diagnostiek van psychiatrische stoornissen moeten ook altijd somatische aandoeningen in
overweging worden genomen. Vaak kunnen deze uitgesloten worden m.b.v. labonderzoek.
Beeldvormend onderzoek kan ook nuttig zijn, al wordt het niet heel vaak ingezet. CT-scan heeft
eigenlijk geen plaats in de diagnostiek, tenzij er aan een ruimte-innemend proces als oorzaak gedacht
wordt. PET en SPECT worden gebruikt om synthese en afscheiding van neurotransmitters en
dichtheid en bezetting van receptoren te onderzoeken. MRI kan zinvol zijn als er gedacht wordt aan
een neurologische oorzaak voor de klachten. Met fMRI kan de activiteit van bepaalde
hersengebieden worden weergegeven (wordt in de kliniek nog niet echt gebruikt).
Stellen van de diagnose
De diagnoses worden gesteld aan de hand van de DSM-IV classificatie, de DSM is categoriaal
geclassificeerd, dit gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. In de DSM
staan syndroomdiagnoses, dit zijn symptomen die vaak gepaard voorkomen en zo als syndroom
worden geduid, de pathofysiologie en etiologie zijn onbekend.
De DSM is opgebouwd uit vijf assen:
I. Syndromale stoornissen (klinisch psychiatrische stoornissen), andere problemen en
aandoeningen die een reden voor zorg kunnen zijn.
II. Persoonlijkheidsstoornissen, verstandelijke beperkingen (zwakzinnigheid, IQ < 70)
III. Somatische aandoeningen die van belang zijn voor diagnose en behandeling.
IV. Psychosociale en omgevingsproblemen
V. Niveau van aangepast functioneren, wordt weergegeven in de GAF-score.
Er kan in de psychiatrie sprake zijn van meer dan één aandoening tegelijkertijd, net als dat dat bij
interne geneeskunde ook voorkomt. Het aanwijzen van de hoofddiagnose kan hier wel moeilijk zijn.
Richtinggevend voor de hoofddiagnose is: de samenhang van symptomen, hun relatieve ernst, het
verloop, de uitsluiting van belangrijkere stoornissen die de symptomen kunnen veroorzaken.
In een syndroomdiagnose worden symptomen geordend tot homogene syndromen, groepen van
samen optredende symptomen. In een structuurdiagnose wordt beschreven waardoor en op welke
wijze het syndroom ontstaan is, hierbij wordt aandacht geschonken aan predisponerende, luxerende
en onderhoudende factoren.
Afweermechanismen
Afweermechanismen zijn psychische processen die het individu beschermen tegen te heftige
onlustgevoelens als angst, somberheid, woede of schaamte, door het onbewust maken van die
gevoelens of gedachten, herinneringen of fantasieën die tot die gevoelens aanleiding geven.
Primitieve afweermechanismen:
o Ontkenning: ontkennen van een (betekenis van een) gebeurtenis. Bijv. alcoholist die
zijn verslaving ontkent.
o Regressie: teruggaan naar een eerdere fase in de ontwikkeling.
o Projecteren: eigen ongewenste gedachten op een ander projecteren. Bijv. man die
bezig is met vreemd gaan zijn vrouw hiervan beschuldigen.
Neurotische afweermechanismen:
o Overdekken door het tegendeel: ongewilde gevoelens omzetten in het
tegenovergestelde. Bijv. je baas haten, maar wel heel aardig tegen diegene doen.
o Verdringen: onacceptabele gedachten of herinneringen blokkeren.
o Rationaliseren: iets in een ander daglicht zetten m.b.v. een andere verklaring. Bv.
gedumpt worden door je vriend en zeggen ‘het was toch niet mijn type’.
, Adaptieve afweermechanismen:
o Sublimeren: onacceptabele acties worden omgezet in iets meer acceptabels. Bijv.
een agressief persoon die bokser wordt.
Psychiatrische behandeling
Psychofarmaca
Antidepressiva: kan gegeven worden bij een scala aan klachten (depressie, bipolaire stoornis,
paniekstoornis, sociale fobie, GAS, OCS, PTSS, pijnstoornis en boulimia nervosa).
Ze verhogen de beschikbaarheid van serotonine en/of noradrenaline in de synaptische
spleet.
TCA’s, SSRI’s Blokkeren heropname in de transporter
MAO-remmers Remmen afbraak van monoaminen door remmer van monoamino-oxidase.
Mirtazapine Antogonisme van negatieve feedback receptoren.
Antidepressiva moeten tenminste 4 weken achtereen geslikt worden in een adequate dosering. Dan
wordt het beoordeeld en kan bepaald worden of er doorgegaan wordt met dit middel en deze dosis
of dat er geswitcht moet worden. De patiënt moet tenminste zes maanden symptoomvrij zijn,
voordat er met de antidepressiva gestopt wordt.
SSRI’s worden ook gebruikt als medicatie bij patiënten met een neiging tot impulsief reageren.
Antipsychotica: heeft alleen effect op psychotische symptomen (bij delier, psychotische stoornissen,
manie, OCS, ticsstoornissen), meer op de positieve dan de negatieve symptomen. Ze werken
bijvoorbeeld in op de dopamine- of serotoninereceptor en antagoneren deze. Vooral de blokkade
van dopamine D2-receptoren in het mesolimbische systeem zijn belangrijk.
De klassieke antipsychotica (bijv. haloperidol) geeft extrapiramidale verschijnselen, dit kan zich
uiteindelijk uiten in bijvoorbeeld een tardieve dyskinesie of zelfs acute dystonie (beh:
anticholinergica).
De nieuwe antipsychotica (5HT2c-receptorantagonisten) geven hele andere bijwerkingen:
gewichtstoename, glucose-intolerantie (DM II) en dyslipidemie, samen vormt dit het metabool
syndroom.
Clozapine is het enige middel dat (vaak) werkt bij therapieresistente schizofrenie. Het geeft wel de
volgende vervelende bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, obstipatie en tachycardie.
Antipsychotica moeten tenminste vier achtereenvolgende weken op maximale dosering
gegeven worden. Dan wordt er beoordeeld of er met het middel doorgegaan wordt of dat er
geswitcht wordt. Nadat de patiënt hersteld is van de eerste psychotische episode moet er nog
tenminste één jaar door gebruikt worden. Als er blijvende symptomen en recidiverende psychosen
zijn, kan er een onderhoudsdosering gegeven worden.
Therapietrouw is moeilijk bij patiënten die antipsychotica gebruiken, omdat er vaak sprake is
van een afwezig ziektebesef. Men kan daarom een depotpreparaat krijgen, hierbij wordt er een
injectie met bijv. haloperidol gegeven, dat langzaam wordt afgegeven aan de bloedbaan, tussen twee
injecties mag maximaal 4 weken zitten.
Maligne neuroleptica syndroom: levensbedreigende reactie op antipsychotica. Er treedt
koorts, sufheid, spierstijfheid, rhabdomyolyse en nierfunctiestoornis op. Als dit optreedt, moet de
medicatie onmiddellijk gestopt worden en de patiënt behandeld worden in het ziekenhuis. Daar kan
iemand behandeld worden met de volgende middelen: lorazepam (in milde gevallen), amantadine,
bromocriptine en dantroleen (in extreme gevallen).
, Anxiolytica / hypnotica: benzodiazepines en aanverwante stoffen
Indicaties voor deze stoffen zijn:
● Slaapklachten van voorbijgaande aard: het wordt liever niet al te lang voorgeschreven,
omdat het de slaap dan juist verslechterd.
● Alcoholonttrekking en delirium tremens: dan wordt het liefst lorazepam voorgeschreven,
omdat dit gemetaboliseerd wordt in de lever.
● Katatonie
● Delier, agitatie en opwinding.
● Angststoornissen (zoals sociale fobie, paniekstoornis en GAS) die niet responderen op
SSRI’s/gedragstherapie.
● Epilepsie
● Anesthesie/spierrelaxatie
Contra-indicaties voor benzodiazepines zijn: myasthenia gravis, overgevoeligheid,
verslavingsgevoelige mensen, mensen met ademhalingsproblemen (COPD/OSAS).
Benzodiazepines grijpen aan op de benzodiazepinereceptor (omega-receptor) in het GABA-
receptor-chloride-ionoforecomplex. De verschillende benzo’s hebben verschillende halfwaardetijden
en werkingsduren. Temazepam is het fijnste slaapmiddel, omdat het een relatief korte halfwaardetijd
heeft, zo’n 7-11 uur (zo lang als een nacht slapen), en er worden geen actieve metabolieten van
gevormd. Diazepam mag bijv. niet aan alcoholisten gegeven worden doordat het in de lever
gemetaboliseerd wordt.
Stemmingsstabilisatoren (lithium): wordt gegeven bij bipolaire stemmingsstoornissen en depressies.
Belangrijk bij het gebruik van lithium is om de nier- en schildklierfunctie van tevoren te bepalen, en
om geregeld de spiegels te prikken. Lithium heeft namelijk een smalle therapeutische breedte en er
is dus veel kans op een intoxicatie.
Ook bij normale spiegels van lithium is er veel sprake van bijwerkingen, zoals dorst, fijne tremor,
vermoeidheid, oedeem, buikpijn, spierzwakte, misselijkheid, lichte diarree, hypothyreoïdie,
polydipsie/urie, acne, leukocytose etc.
Contra-indicaties voor lithium zijn: nierinsufficiëntie, acuut MI, myasthenia gravis, borstvoeding en
een paar andere relatieve contra-indicaties.
Twee andere psychofarmaca die gebruikt worden als stemmingsstabilisator zijn:
carbamazepine en valproïnezuur.
Psychostimulantia
Psychostimulantia worden gebruikt in de behandeling van ADHD en narcolepsie. Het middel van
eerste keus is: methylfenidaat (Ritalin), vervolgens D-amfetamine, en daarna atomoxetine (lange
termijn medicatie).
Psychostimulantia geven een toename van dopamine en noradrenaline via een direct en snel effect
(meestal binnen 15 min). De klinische respons is tussen de 70 en 80%. Instellen duurt meestal 2-4
weken. Methylfenidaat werkt sympathicomimetisch.
Bijwerkingen zijn slaapproblemen, verminderde eetlust (effect op groei bij kinderen), hoofdpijn,
buikklachten, toename van tics, depressie, dysforie en milde manische psychose.
Cognitieverbeteraars: worden gebruikt bij dementie.
Middel Voorbeelden Bijwerkingen Toxiciteit Interacties
SSRI’s Paroxetine, Misselijkheid, Minder giftig dan TCA. Alcohol, TCA’s.
fluoxetine, hoofdpijn Kan aritmieën, insulten,
citalopram. serotonine syndroom
geven.
TCA’s Amitriptyline, Obstipatie, droge Zeer giftig, letale dosis CYP2D6-remmers,
