Een zeer uitgebreide, maar toch beknopte samenvatting van de artikelen die bij het vak 'Klinische Psychologe horen'. De samenvatting is ruim 30 pagina's lang. Er is in de samenvatting gebruikgemaakt van koppen, waardoor deze erg overzichtelijk is. Dit vak is onderdeel van de Master Klinische Psych...
tilburg university klinische psychologie artikelen
klinische psychologie tilburg university
klinische psychologie artikelen
Written for
Tilburg University (UVT)
Master Klinische Psychologie
Klinische Psychologie
All documents for this subject (28)
Seller
Follow
FleurHenckens
Reviews received
Content preview
Samenvatting – Artikelen
Exposuretherapie maximaliseren: Een benadering volgens het inhibitorisch leermodel –
Vervliet, Depreeuw, Treanor, Conway, Zbozinek & Craske (2014)
Exposuretherapie is een evidence-based effectieve behandeling voor angst en
angststoornissen. Angstige personen vertonen gebreken in inhibitorisch leren. Dit is echter
een belangrijk mechanisme van exposuretherapie, waardoor angst kan terugkeren na de
behandeling of dat er niet gereageerd wordt op de behandeling. Er zijn een aantal technieken
om exposuretherapie in de praktijk te optimaliseren.
Inhibitorisch-leermodel van extinctie
De Pavoloviaanse conditionering wordt beschouwd als een valide behandelmodel voor
angststoornissen. Een goede methode om geconditioneerde vreesreacties te verminderen is
extinctie waarbij de CS herhaaldelijk aangeboden wordt zonder geassocieerde aversieve
prikkel (US). Hierdoor blijft de geconditioneerde reactie (CR) uit. Exposuretherapie is
gebaseerd op extinctie, waarbij het gaat om systematische desensitisatie.
De inhibitorische leermodellen gaan er vanuit dat de oorspronkelijke CS-US associatie niet
vervaagt tijdens extinctie, maar dat er een nieuw verband tussen de CS en de US wordt
gemaakt. De CS voorspelt namelijk niet meer de US. Na extinctie lijkt de amygdala, een
centrum in de hersenen dat erg actief is bij angstconditionering, geïnhibeerd te zijn door
corticale invloeden vanuit de mediale prefrontale cortex. Er zijn hierdoor twee betekenissen
van een uitgedoofde CS:
1. Aangeleerde betekenis; CS-US = gevaar
2. Inhibitorische betekenis; CS-geen US = veiligheid
Er zijn verschillende experimentele procedures die het voortbestaan van de excitatorische
associatie blootleggen:
1. Spontaneous recovery (spontaan herstel): Er kan sprake zijn van spontaan herstel
wanneer er veel tijd zit tussen extinctieleren en hertesting. Dit kan te verklaren zijn
doordat de persoon tijdens therapie waarschijnlijk vaak is geexposeerd aan de
stimulus, maar na de therapie niet meer. Hierdoor kan de angstige gedachte weer de
overhand nemen. Een voorbeeld: De angst voor vliegen is afgenomen aan het einde
van exposuretherapie, maar wanneer deze persoon niet regelmatig vliegt blijft de
persoon kwetsbaar voor een terugkeer van de vliegangst.
2. Renewal (hernieuwing): Renewal treedt op wanneer de context verandert tussen
extinctieleren en hertesting. De extinctie van angst blijkt specifiek te zijn voor de
context waarin de extinctie is aangeleerd. Een voorbeeld: De angst voor een stimulus
is afgenomen in een situatie met een therapeut erbij, maar wanneer de stimulus in een
andere context optreedt kan de angst weer terugkeren.
3. Reinstatement (herplaatsing): Er kan sprake zijn van reinstatement wanneer er
nieuwe niet geassocieerde US’en aangeboden worden tussen extinctie en hertesting.
Na een exposurebehandeling kunnen aversieve gebeurtenissen leiden tot een terugkeer
van angst voor de angstprikkel. Een voorbeeld: Angst voor spreken op de werkvloer
kan opnieuw aangewakkerd worden wanneer er uitsluiting heeft plaatsgevonden in een
andere setting.
, 4. Rapid reacquisition (snelle overname): Er is sprake van rapid reacquisition wanneer
de CS opnieuw gevolgd wordt door de US na een periode van extinctie. Een
voorbeeld: Een uitgedoofde angst kan gemakkelijk en snel terugkeren bij een nieuw
trauma, zoals in gevechtssituaties of andere gevaarlijke situaties.
Gebrekkige inhibitie en het verband met angststoornissen
Een aanzienlijk aantal personen vertoont geen klinisch betekenisvolle symptoomreductie bij
exposuregebaseerde therapieën of vertoont een terugkeer van angst na een
exposurebehandeling. Angstige personen vertonen gebreken in de mechanismen die
vermoedelijk centraal betrokken zijn bij extinctieleren. Deze gebreken zullen niet alleen
leiden tot een zwakke respons op een exposurebehandeling, maar ook tot de ontwikkeling van
buitensporige vrees en angst. Het optimaliseren van inhibitorisch leren tijdens
exposurebehandelingen is belangrijk om zowel de effectiviteit van de behandeling in het
algemeen te verbeteren als om te compenseren voor de gebreken die reeds aanwezig zijn bij
angstige personen. De negatieve effecten van spontaneous recovery, renewal, reinstatement en
rapid reacquisition kunnen geneutraliseerd worden met een nieuw exposuremodel.
Inhibitorisch leren versus habituatie en gedragsexperimentatie
Habituatiemodellen gaan er vanuit angstreductie tijdens exposure noodzakelijk is om
langdurig cognitieve veranderingen te verwezenlijken met betrekking tot de waargenomen
dreiging van de fobische stimulus. Bij de inhibitorische leermodellen ligt de nadruk op
afname van angst. Dit valt samen met responsdivergentie waarbij uitwendige uitingen van
angst geen uiting zijn van de onderliggende leerprocessen en associatieve veranderingen.
Therapeutische strategieën om het leren en later ophalen van inhibitorische associaties
te versterken
Er zijn een aantal strategieën om de inhibitorische associaties te versterken:
1. Verwachtingsdisconfirmatie: Hoe meer een verwachting gedisconfirmeerd wordt
door nieuwe ervaringen, hoe sterker het inhibitorisch leren zal zijn. Het is van klinisch
belang dat de cliënt de US identificeert bij het vastleggen van de te disconfirmeren
verwachting. Bij verwachtingsdisconfirmatie wordt het eindpunt van exposure bepaald
door voorwaarden die de verwachting disconfirmeren en niet door de daling van angst.
Om het geleerde op te slaan in het geheugen, wordt na elke exposure aan de cliënt
gevraagd om drie dingen te beoordelen: 1) wat heb je geleerd over het wel/niet
optreden van de beangstigende gebeurtenis; 2) de discrepantie tussen wat verwacht
werd en wat feitelijk gebeurd is; 3) de mate van verrassing in de exposureoefeningen.
Mentale herhaling is namelijk belangrijk voor het opslaan in het geheugen. Graduele
exposure (geleidelijk aan meer blootgesteld worden aan het probleem) is volgens de
verwachtingsdisconfirmatie de meest effectieve techniek. Cognitieve interventies
kunnen de verwachting van een negatieve uitkomst verminderen voor de start van de
exposure en daardoor de mismatch verkleinen tussen de initiële verwachting en de
feitelijke uitkomst. Om deze reden worden cognitieve interventies beperkt tot een
bespreking na de exposure, zodat datgene wat nieuw geleerd is sterker geconsolideerd
wordt in het geheugen.
2. Deepened extinction (verdiepte extinctie): Bij deepened extinction worden eerst
verschillende CS’en die geassocieerd zijn met angst eerst afzonderlijk uitgedoofd en
daarna in combinatie uitgedoofd of een eerder uitgedoofde CS wordt gekoppeld aan
, een nieuwe CS en deze worden vervolgens samen uitgedoofd. Deze procedures
verminderen spontaneous recovery en reinstatement van angst bij proefdieren en bij
proefmensen. Het is van belang dat de verschillende CS’en dezelfde US voorspellen.
Een voorbeeld: Een interoceptieve blootstelling aan een beangstigende lichamelijke
sensatie (zoals de consumptie van cafeïne) en een in vivo blootstelling aan een
beangstigende agorafobische situatie (zoals het winkelen in een druk warenhuis),
gevolgd door de combinatie van interoceptieve exposure tijdens in vivo exposure
(koffie drinken in een druk warenhuis). Deepened extinction kan ook ingezet worden
wanneer cliënten niet op voorhand hun specifieke verwachtingen identificeren.
3. Occasional bekrachtigende extinctie: Bij occasional bekrachtigende extinctie wordt
de combinatie van CS en US soms samen aangeboden tijdens de extinctie. De cliënt is
minder geneigd te verwachten dat dat de volgens CS-aanbieding de US zal
voorspellen, omdat CS-US-aanbiedingen geassocieerd zijn met zowel CS-US als met
CS-geen US aanbiedingen. Het kan ook de opvallendheid van de CS verhogen,
waardoor er meer geleerd kan worden over de CS. Occasional bekrachtigende
extinctie zorgen ervoor dat de angst en spanning blijven bestaan, maar verzwakken
een latere herconditionering van angst. Een voorbeeld: Het proberen op te wekken van
paniekaanvallen of sociale schaamte, waardoor een versnelde herconditionering niet
snel zal voorkomen.
4. Afbouwen van veiligheidssignalen: Uit experimenteel onderzoek is gebleken dat
veiligheidssignalen, zoals de aanwezigheid van een therapeut of een mobiele telefoon,
de stress op korte termijn verlagen, maar ervoor zorgen dat de angst weer terugkeert
wanneer de veiligheidssignalen niet aanwezig zijn. De beschikbaarheid en het gebruik
van veiligheidssignalen staan de exposurebehandeling in de weg, terwijl instructies om
geen gebruik te maken van de veiligheidssignalen de resultaten van de
exposuretherapie verbeteren. De impact van de inhibitorische prikkels hangt af van het
aantal en de intensiteit van de inhibitorische prikkels (prikkels die aantonen dat de US
waarschijnlijk niet gaat optreden of de waarschijnlijkheid dat de US gaat optreden
verminderen) versus het aantal en de sterkte van de excitatorische prikkels (prikkels
die de US voorspellen). De algemene regel is om veiligheidssignalen gradueel af te
bouwen in de loop van een exposurebehandeling, maar wanneer de cliënt ermee
instemt is het beter om alle veiligheidssignalen meteen weg te nemen.
5. Variabiliteit: Aangenomen wordt dat (stimulus)variabiliteit de opslagcapaciteit van
nieuw aangeleerde informatie verbeter, de informatie koppelt aan geheugensteuntjes
en een regel maakt die onveranderlijke aspecten tussen taken laat zien. Het gevolg
hiervan is dat de aangeleerde informatie op een later moment makkelijker herinnerd
kan worden. De variabiliteit tijdens exposure kan contextuele renewal tegengaan na de
exposurebehandeling. De variabiliteit in tijdsverloop (progressief langere intervallen
tussen opeenvolgende sessies van blootstelling) ook zorgt voor betere resultaten. Er
wordt geen rekening gehouden met de hiërarchie van stimuli, maar random volgordes
van stimuli worden gebruikt. Aan het begin zorgt deze methode meestal voor hogere
niveaus van fysiologische spanning, maar op de lange termijn is dit het meest effectief.
6. Retrieval cues (geheugensteuntjes): Het toevoegen van geheugensteuntjes voor de
CS-geen US associatie kan helpen om te gebruiken in andere contexten na de
extinctie. Het gevaarlijke hieraan is dat het een veiligheidssignaal kan worden. Het
verschil met een veiligheidssignaal en een geheugensteuntje is dat het
geheugensteuntje alleen de CS-geen US associatie ophaalt zonder dat deze
, rechtstreeks geassocieerd is met het niet optreden van de US, ook wel het
veiligheidssignaal. Deze techniek schrijft voor dat cliënten tijdens de behandeling van
angststoornissen een stimuli met zich meedragen, zoals een polsband om hen te
herinneren aan datgene wat ze geleerd hebben tijdens de exposurebehandeling. Het
polsbandje helpt de cliënt door zichzelf te laten herinneren wat ze geleerd hebben in
de exposurebehandeling telkens wanneer de ze angstsituaties tegenkomen. Het
gebruikmaken van geheugensteuntjes vroeg in de exposuretherapie (wanneer de focus
nog ligt op het verwerven van het extinctieleren) kan een negatieve invloed hebben,
omdat deze prikkels de verwachting van de negatieve gebeurtenis laten afnemen.
7. Multiple contexten: Renewal van angst kan tegengegaan worden door
exposuretherapie te geven in verschillende contexten. De resultaten hiervan zijn
instabiel, maar toch is het de moeite waard om de interoceptieve, imaginaire en in vivo
exposures uit te proberen op andere locaties, tijdstippen en met andere mensen.
8. Reconsilidatie: Het opnieuw ophalen van herinneringen brent een proces van
consolidatie met zich mee. De herinneringen moeten namelijk opnieuw in het
langetermijngeheugen opgeslagen worden. De klinische toepassing van reconsilidatie
is om de fobische stimulus kort te introduceren; 30 minuten voordat de herhaalde
exposure start. Het type, de frequentie en de sterkte van de stimulus zijn belangrijk om
de onderliggende geheugens te updaten.
9. Therapeutische strategieën: Taalverwerking, oftewel affect labeling kunnen
inhibitorische processen van extinctie versterken. Taalverwerking activeert de rechter
ventrolaterale prefrontale cortex en deze regio reduceert de activiteit in de amygdala,
waardoor de angstige reacties afzwakken. Er wordt bij affect labeling gebruikgemaakt
van woorden met een negatieve lading, maar die irrelevant zijn voor de eigen angst.
Dit proces leidt tot minder huidgeleiding en meer toenaderingsgedrag.
Samenvatting
De cliënt en de therapeut bepalen samen de doelen van de exposuretherapie en formuleren
samen de duur en de gedragsdoelen in specifieke meetbare termen. Hierna wordt er gekeken
naar de verwachting van de gevreesde negatieve gevolgen in de exposuretherapie. Het doel is
namelijk om zover door te gaan tot dat de verwachtingen optimaal gedisconfirmeerd zijn.
Daarna wordt geobserveerd en geconsolideerd dat het negatieve resultaat niet is opgetreden.
Daarna wordt het niet optreden van de gevreesde gebeurtenis (US) besproken, waarmee er een
nieuw verband wordt aangeleerd tussen de voorwaardelijke prikkel (CS) en de
onvoorwaardelijke prikkel (US).
Strategieën ter bevordering van inhibitorisch leren
Strategie Omschrijving Slagzin
Verwachtingsdisconfirmatie Ontwerp exposures zo om Test het uit
specifieke negatieve
verwachtingen te
weerleggen
Deepened extinction Combineer twee stimuli in Voeg het samen
dezelfde exposure, na
uitdoving van minstens een
Occasioneel bekrachtigende Bied occasioneel de US aan Face your fear
extinctie tijdens de exposure
Variabiliteit Varieer stimuli en contexten Varieer meer
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller FleurHenckens. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $9.16. You're not tied to anything after your purchase.
