Samenvatting van Klinische Farmacie FA-MA202 Universiteit Utrecht. Uitgebreide samenvatting van alle hoorcolleges, aangevuld met casuïstiek vanuit de onderwijsbijeenkomsten. Compleet overzicht van alle leerstof voor schriftelijk en mondeling tentamen. Bevat veel afbeeldingen, voorbeeldcasuïstiek,...
Hi, thanks for your great review! Good luck with completing the course!
By: sabinebesselsen • 1 year ago
By: maryse5 • 1 year ago
Translated by Google
Thanks for your great review! Good luck with your exams!
Seller
Follow
maryse5
Reviews received
Content preview
Klinische farmacie
FA-MA202
HC Clinical rules
Klassieke medicatiebewaking
- Geautomatiseerde systemen
o Dubbelmedicatie
o Interacties
o Doseringscontrole
o Contra-indicaties
- Nadelen
o Niet in context van patiënt: leeftijd, labwaarden, comorbiditeiten, overige medicatie
o Focus op geneesmiddel i.p.v. patiënt
o Alleen meldingen op moment van voorschrijven; geen verloop van labwaarden
o Geen differentiatie naar type patiënt/voorschrijver
o Aanbevelingen niet concreet
Clinical rules; MFB’s van ziekenhuisfarmacie
- Algoritme met koppeling patiëntkenmerken
- Onderdrukking irrelevante signalen
- Randvoorwaarden
o Afhankelijk van beschikbare data en alleen indien in gestructureerde vorm ingevuld
▪ Leeftijd, gewicht, medicatiegebruik, labwaarden
Voorbeeldcasuïstiek
Casus 1a
- Patiënt met pneumonie, gestart: Augmentin 4d 1200 mg IV
- Clinical rule: GFR 26 ml/min/1.73m2
- KNMP-tekst: GFR 10-30, doseerfrequentie clavulaanzuur verminderen tot elke 12 uur, amoxicilline
standaarddosering handhaven
o 2dd augmentin, 2dd amoxicilline om de beurt Creatinineklaring
- Niet ingrijpen, grote kans dat mevrouw gedehydreerd is en - Volume creatinine dat nieren per
nierfunctie zit op randje van grenswaarde minuut uitscheiden
- Maat voor glomerulaire
Creatinine en dehydratie filtratiesnelheid
- Ouderen vaak gedehydreerd; lage vocht- en voedselinname - Creatinine: afvalproduct
stofwisseling spieren
- Braken, diarree, gebruik van diuretica, hevig transpireren
o Hoge creatinine = slechte
- Verminderde doorstroming nieren → creatinine lijkt hoog →
uitscheiding door nieren =
onderschatting nierfunctie lage nierfunctie
- Behandeling: fysiologisch zout → GFR neemt toe
Casus 1b
- Patiënt ligt enkele weken op IC
- eGFR: 40 ml/min/1.73 m2
o Bedlegerig → sterk verminderde spiermassa → spierstofwisseling ↓ → creatinine ↓ → overschatting
nierfunctie
Casus 1a – deel 2
- Patiënt ligt nu op IC
- eGFR is al 3 dagen rond 27 ml/min/1.73 m2
- Mogelijk nu wel dosisaanpassing Augmentin noodzakelijk, omdat eGFR overschat kan worden
Casus 1c
1 - 84
,- Patiënt gaat met ontslag
- eGFR is 50 ml/min/1.73 m2
- Recept voor thuis: antibiotica, gebruikt verder: diuretica en ACE-remmer
- Wees bedacht op diarree → acute nierinsufficiëntie door diuretica/ACE-remmer
o Indien diarree optreedt
▪ Diuretica tijdelijk staken bij hartfalen: dosering halveren
▪ ACE-remmer halveren
Casus 2
- Medicatieoverzicht patiënt
o Acetylsalicylzuur
o Pantoprazol
o Furosemide
o Losartan K+ verhogend; inhibitie glomerulaire filtratiedruk
o Metoprolol
o Spironolacton K+ verhogend; kaliumsparend diureticum
o Temazepam
o Simvastatine
- Clinical rule K+: 5.6 mmol/L referentie: 3.5 – 5.0 mmol/L
Behandeling hyperkaliëmie
- Kationenwisselaars: calcium/natrium uitwisselen tegen kalium → uitscheiding kalium via feces
o Sorbisterit polystyreensulfonzuur, Ca2+ zout
o Resonium A polystyreensulfonzuur, Na+ zout niet bij ernstig hartfalen, i.v.m. Na+ beperking
- Bij dialysepatiënten
o Speciaal dialysaat om K+ te onttrekken
Casus 3
- Patiënt met colitis
- Opgenomen met een val
- i.v.m. pijn opiaten gestart
- Clinical rule: geen laxans
o Alleen starten als patiënt geen diarree heeft (colitis)
Casus 4
- Patiënt met reuma
- Clinical rule: MTX, geen foliumzuur
o LSP controleren; kreeg patiënt dit thuis wel?
o Foliumzuur 24 uur na MTX gift; misschien is foliumzuurgift na ontslag
Casus 5
- Patiënt met atriumfibrilleren; krijgt acenocoumarol
- INR is 1.1; streefwaarde 2.0 – 3.5 afhankelijk van indicatie
- Controleer of patiënt wordt ingesteld op acenocoumarol; te zien aan doseerschema
o Opbouwschema: 6 → 4 → 2 mg
o Kwetsbare patiënten 4 → 2 → 1 mg
Casus 6
- Patiënt met COPD, myocardinfarct in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Metoprolol
o Furosemide
o Acetylsalicylzuur
2 - 84
, o Pravastatine
o Perindopril
o Venlafaxine Na+ verlagend; ADH ↑ → vocht vasthouden → Na+ concentratie ↓
- Clinical rule: natrium 131 referentie: 135 – 145 mmol/L
o Symptomen?
▪ Apathie (gebrek aan emotie, motivatie), zwakte, hoofdpijn, misselijkheid, braken
▪ Hoge ernst: hallucinaties, incontinentie, convulsies, coma
o Eerder lage Na+ spiegels gehad?
o Andere verklaring: hyponatriëmie bij systolisch hartfalen → overvulling
▪ Behandeling: lisdiuretica
Casus 7
- Patiënt met COPD, depressie in voorgeschiedenis
o Atrovent ipratropium SAMA
o Spiriva tiotropium LAMA
o Seretide salmeterol/fluticason LABA/ICS
o Citalopram
- Nieuw voorschrift: ciprofloxacine
- Risico: QT-verlenging (ciproflox & citalopram)
QT-verlenging
Vermijd combinatie
- QTc-interval verlengd (Middel)hoog + (middel)hoog
Anders ECG maken
o Vrouwen >470 ms (Middel)hoog + laag Overweeg ECG, betrek risicofactoren
o Mannen >450 ms Laag + laag Geen actie
- Risico op torsade de pointes
o > 500 ms
o Toename van >60 ms
- Uitgangs-ECG: voor start interacterend geneesmiddel
o Cmax: soms lastig te bepalen
o Css: kan dagen duren bij geneesmiddel met lange halfwaardetijd
+ alle middelen die nog niet zijn ingedeeld
Bij QT-verlengende middelen mag de toename in QT-verlenging bij elkaar opgeteld worden; op basis van uitgangs-ECG kan
je beoordelen of er nog ruimte is om een nieuw middel te starten
Risicofactoren QT-verlenging
- Lang QT-intervalsyndroom
- Hypokaliëmie K+ < 3.5 mmol/L
- Cardiale voorgeschiedenis
o Atriumfibrilleren
o Ischemische hartziekte
o Hartfalen
o Linkerventrikelhypertrofie
o Linkerventrikeldysfunctie
3 - 84
, o Doorgemaakt myocardinfarct
o Aritmie
o Bradycardie
o Plotse hartdood in familie
- Leeftijd > 70 jaar
- Vrouwelijk geslacht
Beperkingen clinical rules
- Zeer afhankelijk van instellingen/systeem
- Toegevoegde waarde afhankelijk van kwaliteit achterliggende databases, sofware en clinical rules zelf
- Werkt alleen met voorbepaalde velden; geen vrije tekst
- Nog niet gericht op staken medicatie; bijv. als NSAID wordt gestaakt ook PPI staken
4 - 84
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller maryse5. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.36. You're not tied to anything after your purchase.
