Samenvatting Niveau 2 Gezelschapsdieren: Blok 2 Groei, beweging en ontwikkeling: GOM
34 views 7 purchases
Course
Niveau 2 GD
Institution
Universiteit Utrecht (UU)
Samenvatting van de GOMmetjes (incl. voorbereiding) van blok 2 van niveau 2 van het gedifferentieerd coschap gezelschapsdieren in de master Diergeneeskunde. Ook verkrijgbaar in bundel!
Disclaimer: vanwege het grote bestand heb ik geen tijd gehad om alles te checken op spelling en zinsopbouw! Er k...
Inhoudsopgave
GOM 1: Workshop klinische neurologie.................................................................................................2
Korte herhaling motorisch systeem....................................................................................................2
Casussen.............................................................................................................................................2
GOM 2: Calciummetabolisme, bot en kraakbeen.................................................................................12
GOM 3: Interpretatie van röntgenbeelden van skeletveranderingen van het opgroeiende en
volwassen skelet...................................................................................................................................19
Inleidend hoorcollege.......................................................................................................................19
Opdrachten.......................................................................................................................................22
GOM 4: Genetische achtergrond van oog- en orthopedische aandoeningen.......................................31
GOM 5: Behandeling van gedragsproblemen.......................................................................................35
Inleidend hoorcollege.......................................................................................................................35
Casussen...........................................................................................................................................40
GOM 6: Klinische relevantie van de hypofyse-gonade as.....................................................................42
Opdrachten.......................................................................................................................................42
GOM 7: Voeding van de obese patiënt.................................................................................................48
GOM 8: Andrologie + vragenuurtje voortplanting................................................................................54
Opdrachten.......................................................................................................................................54
Vragenuurtje.....................................................................................................................................57
GOM 9: Diëtiek van orthopedie en tandheelkunde..............................................................................59
GOM 10: Gebitsreiniging en extracties.................................................................................................65
Extra: zelfstudie radiologie...............................................................................................................65
Reiniging...........................................................................................................................................69
Extracties..........................................................................................................................................69
GOM 11: Genetica van schadelijke raskenmerken...............................................................................74
Inleidend hoorcollege: voorbeeld opdracht.....................................................................................74
Opdrachten.......................................................................................................................................75
GOM 12: Neurochirurgie cases.............................................................................................................82
1
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
GOM 1: Workshop klinische neurologie
Let op! Dit is al een vrij oude GOM. Daarom zijn niet alle diagnostische methoden (Rx, myelogram) de
manier waarop we het vandaag zouden doen (MRI).
Korte herhaling motorisch systeem
Motorisch systeem
Het motorisch systeem bestaat uit Upper Motor Neuronen (UMN) en Lower Motor Neuronen (LMN).
Hoe lopen deze banen? In de frontale cortex wordt een beslissing genomen die aanzet tot beweging.
Dit signaal gaat naar de motorische cortex. Vervolgens gaat dit signaal naar de basale ganglia. Hier
wordt alles gecoördineerd: welke spieren moeten aanspannen en welke spieren moeten
ontspannen? Vervolgens gaat het signaal weer terug naar de motorische cortex. Vanuit hier lopen
neuronen die via descenerende banen in de witte stof van het ruggenmerg naar de LMN gaan. De
LMN zelf liggen perifeer, maar hun cellichamen liggen in de grijze stof van het ruggenmerg.
Als je neurologische banen van de UMN worden onderbroken krijg je de volgende klachten: parese of
paralyse. Vaak zijn houdingsreacties al eerder afwijkend dan dat je kreupelheden o.i.d. ziet.
Als je LMN het niet doen, maakt het niet uit of je UMN het wel doen. Je krijgt dan LMN symptomen.
UMN uit de hersenstam hebben een continue inhiberende invloed op de reflexboog en
spierspanning. Bij een laesie tussen C1-C6 heb je normale of verhoogde spierspanning, en normale of
versterkte spinale reflex. Dit zegt je dat de remming niet bij de reflexboog aankomt, dus er een laesie
craniaal van de reflexboog zit.
Er zijn twee soorten UMN: één voor remming en één voor aansturing. Soms is er maar één soort
aangedaan, waardoor het dus kan dat er paralyse is, maar géén versterkte spinale reflex. Spinale
reflexen en spiertonus gaan eigenlijk altijd samen. Bij een verhoogde spiertonus verwacht je ook een
versterkte reflex.
Reflex voor spinale reflex: gevoelszenuw ruggenmerg in motorische zenuw.
Reflex houdingsreacties: test proprioceptie: weet centraal waar de ledematen zich in de
ruimte bevinden? Proprioceptoren gevoelszenuw sensorische ascenderende banen
hersenstam centraal hersenschors. Motorisch perifere motorische zenuw.
Casussen
Patiënt 1
Signalement: kat, M, 1 jaar.
Anamnese: na 2 dagen niet thuis te zijn geweest is de kat bij de buren in de tuin gevonden.
Filmpje:
o Locomotie: paralyse posterior
o Houdingsreacties (achter): afwezig
o Kniepeesreflex: aanwezig
o Buigreflex (achter): aanwezig
o Palpatie wervelkolom niet afwijkend
o Pijnperceptie achterpoten afwezig
a. Er is sprake van een neurologische aandoening omdat het neurologisch onderzoek afwijkend
is.
2
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
b. De laesie zit in het ruggenmerg. Bij een centraal probleem verwacht je nog andere
symptomen (bijv. aangetast bewustzijn), en bij een perifeer probleem zouden de spinale
reflexen ook afwijkend zijn.
c. Locatie: T2-L3. Omdat de voorpootjes niet afwijkend zijn maar de achterpootjes wel moet de
laesie hier tussenin zitten.
d. DDx (VITAMIN D)
o Vasculair: bloeding of infarct
o Inflammatoir
o Trauma: dwarslaesie
o Anomalie (onwaarschijnlijk)
o Metabool
o Immunologisch
o Neoplasie
o Degeneratief: HNP
Vanwege de afwezigheid van de pijnperceptie in de achterpoten is de prognose zeer slecht,
onafhankelijk van de oorzaak. Pijnperceptie is prognostisch van belang. Als je na 24-48 uur nog
steeds afwezige pijnperceptie hebt is de prognose zeer slecht. Omdat niet bekend is hoelang de
paralyse posterior aanwezig was kreeg het dier het voordeel van de twijfel en is besloten 24 uur af te
wachten. Na 24 uur was de neurologische status ongewijzigd en is besloten tot euthanasie. Uit
nieuwsgierigheid is daaraan voorafgaand nog een röntgenfoto van de wervelkolom gemaakt. Hierop
bleek een kogeltje in het ruggenmerg zichtbaar.
Patiënt 2
Signalement: Ruby, Dashond langhaar, V, 4 jaar
Anamnese: Ruby kreeg 5 dagen geleden een peractue paralyse posterior: de hond liep door
de huiskamer en ging in de mand zitten. Na enkele minuten begon ze heftige pijnuitingen te
tonen en probeerde uit de mand te komen. Het janken stopte abrupt en Ruby kwam uit de
mand met de achterpoten achter zich aanslepend. Sindsdien is de toestand ongewijzigd
ondanks een behandeling met corticosteroïden.
Filmpje:
o Locomotie: paralyse posterior
o Houdingsreacties (achter): afwezig
o Kniepeesreflex: aanwezig en mogelijk versterkt
o Buigreflex (achter): aanwezig
o Palpatie wervelkolom niet afwijkend
o Pijnperceptie achterpoten afwezig
a. De laesie zit in het ruggenmerg. Bij een centraal probleem verwacht je nog andere
symptomen (bijv. aangetast bewustzijn), en bij een perifeer probleem zouden de spinale
reflexen ook afwijkend zijn.
b. Locatie: T2-L3. Omdat de voorpootjes niet afwijkend zijn maar de achterpootjes wel moet de
laesie hier tussenin zitten.
c. DDx (VITAMIN D):
3
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
o Vasculair: bloeding of infarct
o Inflammatoir
o Trauma (onwaarschijnlijk): dwarslaesie
o Anomalie (onwaarschijnlijk)
o Metabool
o Immunologisch
o Neoplasie
o Degeneratief: HNP
d. Therapie-opties:
o Voortzetten therapie cortico’s gedurende 1-2 dagen
o Euthanasie vanwege hopeloze prognose
o Rx maken van wervelkolom en aan de hand daarvan een nadere beslissingen nemen.
e. Afwijkingen op Rx zijn subtiel en moeilijk te onderkennen. Toch is de tussenwervelruimte van
T12-T13 vernauwd en enigszins driehoekig (naar dorsaal taps toelopend). Dit is zeer
suggestief voor gehernieerde tussenwervelschijf.
Vorig jaar zijn van dit hondje ook al röntgenfoto’s gemaakt i.v.m. een aanrijding. Op deze eerdere
foto was bij T12-T13 een verkalkte tussenwervelschijf zichtbaar.
f. Prognose/therapie opties:
o Voortzetten therapie cortico’s gedurende 1-2 dagen
o Euthanasie vanwege hopeloze prognose
o Myelografisch onderzoek en dan besluiten over verdere stappen
o Myelografisch onderzoek en aansluitend operatie, indien blijkt dat het ruggenmerg
duidelijk vervormd is door de HNP.
Daadwerkelijk verloop
Na het eerste neurologische onderzoek concludeerde wij dat de prognose buitengewoon slecht was
(peracute paralyse posterior, spinale lokalisatie, pijnperceptie langer dan 24 uur afwezig). Deze
conclusie is onafhankelijk van de oorzaak. Bij Ruby leek een explosieve HNP de meest voor de hand
liggende oorzaak, maar een embolische myelopathie of zelfs een neoplasie behoren ook tot de
mogelijkheden. In al deze gevallen blijft de prognose buitengewoon slecht. Wij hebben de eigenaar
dringend geadviseerd de hond te laten euthanaseren.
De eigenaar had hier geen oren naar en wilde alles doen wat mogelijk was. Besloten is tot
myelografisch onderzoek met toestemming om aansluitend tot euthanasie over te gaan, indien
therapeutische mogelijkheden uitgesloten konden worden. Op het myelogram was geen ruimte-
innemend proces zichtbaar in het wervelkanaal. Wel was te zien dat de contrastvloeistof over
meerder segmenten afwezig was, craniaal en caudaal van T12-T13. Dit duidt op zwelling van het
ruggenmerg en is passend bij een explosieve HNP met destructieve gevolgen voor het ruggenmerg.
Bij pathologisch onderzoek werd deze conclusie bevestigd: in het wervelkanaal was, verspreid over
meerdere centimeters, verkruimeld tussenwervelschijfmateriaal aanwezig. Hemorragische necrose
was aanwezig in het ruggenmerg ter plaatse van T12-T13 en breidde zich uit over enige centimeters
craniaal en caudaal daarvan.
Patiënt 3
Signalement: Ollie, Dashond, ruwhaar, M, 6 jaar
Anamnese: vier dagen geleden ontstonden verschijnselen die de eigenares omschrijft als
minder actief en minder levendig. Hij loopt liever niet en als hij loopt gaat dat langzaam met
zwakte en waggelen van de achterhand. In verloop van de volgende twee dagen verergeren
4
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
deze verschijnselen geleidelijk tot volledige verlamming van de achterpoten. Op de derde
dag is de hond onderzocht door de verwijzend dierenarts: paralyse posterior, afwezige
houdingsreacties achterpoten, aanwezige spinale reflexen achter met intacte pijnperceptie.
De hond kreeg een hoge dosering dexamethason IV en werd de vierde dag bij ons
aangeboden.
Filmpje:
o Locomotie: paralyse posterior
o Houdingsreacties (achter): afwezig
o Kniepeesreflex: afwezig
o Buigreflex: afwezig
o Pijnperceptie (achter): afwezig
o Geen afwijkingen bij palpatie wervelkolom
o Anusreflex afwezig
a. Lokalisatie: L3-S3. Omdat de spinale reflexen ook afwezig zijn moet de laesie zich wel in het
gebied van de reflexboog bevinden.
b. Eerst was de reflexboog intact, later niet meer. Het probleem lijkt zich dus uit te breiden. Dit
kan bijv. t.g.v. een bloeding.
c. Hierop is besloten een Rx te maken. Hierop was het volgende te zien:
o Nauwe tussenwervelruimte T11-T12, geen verkalkt materiaal zichtbaar
o Tussenwervelruimte T10-T11 is ook nauw, maar dit is normaal de smalste
Eigenlijk weet je nu nog steeds niet wat het exacte probleem is. Dit maakt het lastiger een
therapie in te stellen en prognose te geven.
Onze interpretatie en klinische beslissing
Op grond van het neurologisch onderzoek werd geconcludeerd dat het ruggenmerg minstens caudaal
van L3 niet meer functioneerde. Dat 24 uur geleden de spinale reflexen in de achterpoten nog wel
aanwezig waren betekent dat de afwijking op dat moment craniaal van L3 gelokaliseerd was.
Blijkbaar heeft het proces zich uitgebreid in de loop van 24 uur naar caudaal en vrijwel zeker ook
naar craniaal. Dit betekent dat er sprake is van een ascenderende en descenderende hematomyelie.
De kansen op herstel zijn nihil en daarmee is de prognose infaust. De eigenaar is dan ook dringend
aangeraden het hondje te laten inslapen, het geen is gebeurd. Post-mortaal zijn röntgenfoto’s
gemaakt.
Pathologisch onderzoek liet zien dat er myelomalacie aanwezig was van het lumbale en voor een
deel van het thoracale ruggenmerg.
Patiënt 4
Signalement: hond, kruising, 1 jaar
Anamnese: ongeveer een halfuur geleden is de hond door een auto aangereden en was
direct daarna verlamd in de achterhand. De hond is met spoed naar de kliniek gebracht.
Filmpje:
o Paralyse posterior
o Voorpoten: hyperextensie, met normale locomotie en reflexen
o Achterpoten: areflexie, anesthesie, atonie
o Anusreflex afwezig
o Staartparalye
o Geen afwijkingen palpatie verwelkom
5
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
a. De afwijkingen die de hond toont (areflexie, anesthesie, atonie) zouden kunnen passen bij
spinale shock: een functiestoornis van het ruggenmerg die volledig reversibel kan zijn.
Spinale shock bij de hond kan hooguit enkele uren bestaan, vandaar dat het noodzakelijk is
minimaal 6 uur af te wachten en dan opnieuw de neurologische status te beoordelen. Dit is
natuurlijk niet zinvol indien bij palpatie van de wervelkolom is gebleken dat er een ernstige
dislocatie is! bij twijfel zou röntgenologisch onderzoek (soms) kunnen helpen.
Na 12 uur bleek de neurologische status van deze hond ongewijzigd te zijn.
b. Lokalisatie: L3-S3. Minstens caudaal van L3, maar kan mogelijk ook craniaal van L3 aanwezig
zijn.
Onze interpretatie en klinische beslissing
Tot enkele uren na het ongeval kunnen de afwijkingen (areflexie, anesthesie, paralyse posterior) het
gevolg zijn van spinale shock: een soort contusie van het ruggenmerg die binnen enkele uren volledig
reversibel is. Na 12 uur is de situatie echter nog ongewijzigd en was er dus geen sprake van spinale
shock.
De lokalisatie van de aandoening strekt zich uit over vrij grote afstand in het ruggenmerg. Een
dergelijk uitgebreide lokalisatie en volledig verlies aan functies is alleen verklaarbaar met een
ascenderende en descenderende hematomyelie. Op grond van deze conclusie is de kant op
verbetering nihil en is euthanasie dringen aan te raden. Deze patiënt is geëuthanaseerd. Postmortaal
is röntgonologisch onderzoek verricht.
c. Rx laat breuk zien van L4. De wervels zijn ook helemaal verplaatst t.o.v. elkaar.
Patiënt 5
Signalement: Binky, Beagle, M, 7 jaar
Anamnese: drie dagen geleden begon Binky een afwijkende locomotie te vertonen. De
eigenaar omschreef dit als minder actief, niet graag meer naar buiten willen, stijf lopen,
kreupel rechtsachter. In twee dagen verslechterden de verschijnselen snel en vandaag kan de
hond niet meer staan of lopen en jankt en piept regelmatig.
Filmpje:
o Tetraparalyse
o Houdingsreacties voor en achter afwezig
o Spinale reflexen voor en achter aanwezig
o Aanwezige pijnperceptie
o Bewegingen van de nek zijn pijnlijk
a. Lokalisatie: C1-C6. Omdat de spinale reflexen intact zijn kan een LMN probleem worden
uitgesloten. Maar omdat er problemen zijn met zowel de voor- als achterpoten moet het
probleem hier craniaal, dus cervicaal, van zijn.
b. DDx (VITAMIN D):
o Vasculair: bloeding of infarct
o Inflammatoir
o Trauma (onwaarschijnlijk): dwarslaesie
o Anomalie (onwaarschijnlijk)
o Metabool
o Immunologisch
o Neoplasie
o Degeneratief: HNP
6
,GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
De differentiële diagnose van een cervicale myelopathie met pijnlijkheid is beperkt: neoplasie,
discospondylitis (meestal geen ernstige uitvalsverschijnselen), cervicale instabiliteit (zelden bij kleine
rassen), meningitis (zelden uitvalsverschijnselen en gaat gepaard met koorts), cervicale HNP. Gezien
het signalement is het laatste zeer waarschijnlijk, maar een neoplasie behoort zeker overwogen te
worden.
c. Voor je verder kunt handelen moet je eerst weten wat er precies aan de hand is. In dit geval
wil je dus een MRI maken.
Onze conclusie en klinisch verloop
De combinatie van het signalement, de cervicale spinale lokalisatie en de nekpijn maakt een cervicale
HNP zeer waarschijnlijk. De afwijkingen op de uitgangsfoto’s ondersteunen dat nogmaals. Wij
hebben de eigenaar geadviseerd een myeologram te maken en, indien een enkele HNP werd
vastgesteld, aansluitend een ventrale decompressie uit te voeren. Indien onverhoopt een
inoperabele aandoening geconstateerd zou worden, zal de hond geëuthanaseerd worden.
Op het myelogram was duidelijk zichtbaar dat in de tussenwervelruimte van C3-C4 (en ventraal van
het ruggenmerg) een extraduraal ruimte-innemend proces aanwezig is. Op grond van dit resultaat
(HNP C3-C4) werd een ventrale decompressie uitgevoerd, hetgeen zonder complicaties verliep.
Gedurende 5 dagen postoperatief vertoonde de hond geen enkele verbetering van de tetraparalyse
en ook de nekpijn bleef ondanks het toedienen van analgetica bestaan. Op de zesde dag vertoonde
de hond plotseling herstel en ging weer lopen (tetraparese) en de nekpijn was verdwenen. De
zevende dag is de hond uit de kliniek ontslagen met een normale locomotie. Bij controle na twee
manden was de hond ‘in zijn tweede jeugd’, zoals de eigenaar het noemde.
Patiënt 6
Signalement: Dobermann, 7 jaar
Anamnese: twee weken geleden begon de hond zwak/slap te worden in de achterpoten. Dit
is geleidelijk verergerd tot verlamming in alle ledematen. De hond kan niet meer staan of
lopen en kan zelfs het hoofd niet optillen.
Filmpje:
o Tetraparalyse
o Houdingsreacties: afwezig
o Kniepeesreflex: aanwezig
o Buigreflex: voor aanwezig, achter versterkt (want gekruiste strekreflex te zien)
o Kan kop niet zelfstandig omhoog houden
o Halswervelkolom is nauwelijks passief te buigen
o Pijnperceptie is achter aanwezig
a. Lokalisatie: C1-C6. Eigenlijk een beetje hetzelfde verhaal als de vorige casus.
Gezien het signalement, het ontstaan en het verloop van de verschijnselen en de lokalisatie van de
neurologische afwijkingen, werd cervicale intstabiliteit (van de oudere Dobermann) al erg
waarschijnlijk. Het röntgenologisch onderzoek bevestigde dat: cervicale instabiliteit met secundair
HNP.
Wij taxeerden de prognose als zeer slecht. Een maximale curatieve therapie zou bestaan uit
chirurgische interventie: ventrale decompressie en verwijderen HNP (C6-C7) met fenestratie van C5-
C6. Daarnaast stabilisatie van drie cervicale wervels. Deze chirurgie is zeer gecompliceerd en de kans
op complicaties is groot (intra- en postoperatief). Bij ongecompliceerd verloop is de kans klein dat de
neurologische uitval zou normaliseren. Bovenstaande was voor ons reden om de eigenaar te
ontraden om een dergelijke therapie uit te laten voeren. De eigenaar besloot tot euthanasie van de
7
, GD Niveau 2 Blok 2 GOM Iris Schoonderwaldt
hond en gaf toestemming voor postmortaal onderzoek. Postmortaal is een myelogram gemaakt.
Contrastmateriaal is suboccipitaal ingespoten. Het myelogram laat een duidelijke vervorming zien
van het ruggenmerg, t.g.v. de uitpuilende discus.
Pathologisch onderzoek van het ruggenmerg liet een ernstige degeneratie van de witte stof t.h.v. C6-
C7 (HNP) zien en strekt zich uit over grotere afstand naar caudaal en craniaal.
Patiënt 7
Signalement: Old English Sheepdog, 5 jaar
Anamnese: een paar dagen geleden viel het de eigenaar op dat de hond moeite had met
eten en drinken en de bek steeds open hield.
Filmpje:
o Zittende hond, erg aan het hijgen
o Bij optillen bovenkaak valt de onderkaak naar beneden, hond sluit hem niet zelf
(verminderde kaakspanning)
Een openstaande bek (afhangende onderkaak) bij de hond kan veroorzaakt worden door:
Een aandoening van het kaakgewricht
Een myositis van de kaakspieren
Een paralyse van een tak van de n. trigeminus (n. mandibularis)
De afwezigheid van enige mechanische belemmering of pijnreactie bij het passief bewegen van de
onderkaak sluit een afwijking van het kaakgewricht of kaakspier uit. In dit geval is de diagnose kan
ook een mandibularis paralyse.
De prognose is zeer gunstig en in verloop van enkele weken zal een aanzienlijke verbetering of
herstel optreden. De behandeling is eenvoudig: een bandje om de snoet, zodat de tong nog net
tussen de snijtanden kan passeren. Op deze wijze kan de hond nog drinken en vloeibaar voedsel
opnemen. Het grootste probleem bij deze aandoening is namelijk dat het enorm lastig is om water
door te slikken als de bek niet gesloten kan worden. Meestal hersteld de zenuw weer tussen 2-3
weken (let op: deze zenuw heeft geen trauma opgelopen, waardoor herstel relatief kort is!).
Pathofysioloie
Een mandibularis paralyse is idiopathisch. Het is bijna zeker een neuritis van de n. mandibularis. Het
moet een beiderzijds probleem zijn, want bij éénzijdige aantasting kan je nog zelfstandig de bek
dichthouden. Tweezijdige aantasting is waarschijnlijk een ontsteking, immuungemedieerd of viraal.
We weten de exacte oorzaak niet en gaan hier ook niet achter komen. Het nemen van een biopt is
immers lastig, omdat de zenuw hierna nooit meer zal herstellen. Daarnaast komt het bijna altijd
vanzelf weer goed. Men denkt dat het mogelijk komt doordat het lichaam in aanraking komt met een
agens met een eiwit wat lijkt op een eiwit op die zenuw. Doordat het lichaam hier antilichamen
tegen maakt, grijpen die antilichamen ook aan op de zenuw waardoor deze beschadigd raakt.
Doordat de antilichamen na een aantal weken afvlakken herstelt de zenuw ook weer.
Zolang de dieren niet verhongeren en verdorsten is de prognose zeer goed.
Soms wel combi facialis met vestibulocochlearis (ook zonder middenoorontsteking).
In dit geval is er dus sprake van uitval van een cerebrale zenuw. In zo’n geval wil je altijd weten of het
een perifeer of centraal (hersenstam) probleem is. Bij een centraal probleem verwacht je meer
verschijnselen. Dersenstam is oudste deel van de hersenen, zelfs hele primitieve dieren hebben een
goed ontwikkelde hersenstam. In de hersenstam zitten belangrijke functies. Axonen van allerlei UMN
lopen door de hersenstam. Als deze worden onderbroken krijg je tetraparese (bij paralyse ben je al
dood). De ademhaling zit zo diep, dat wordt echt pas als laatste aangetast.
In de hersenstam zit o.a. het ARAS = ascending reticulair activating system (reticulaire systeem). Dit
systeem houdt de cortex wakker en bewust.
8
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller irisschoonderwaldt. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $8.05. You're not tied to anything after your purchase.
