Colleges Quality and Safety
Problem 1: Structural challenge
Lecture 1
1. Introducing Quality & Safety (Aspria)
Why is it important?
Very relevant in times of crisis – but just as important in everyday work
→How we can think about this work in general?
→How we can intervene?
How can we define it?
-Institute of Medicine:
- Sic dimensions: effectiveness / efficiency / equity / patient centeredness / safety /
timeliness (IoM, 2001)
- Definition: ‘The degree to which health services for individuals and populations
increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current
professional knowledge’ (IoM, 2013)
-WHO same criteria as IoM
-Dutch Quality, Complaints & Disputes act (Wkkgz) same criteria as IoM, but replaces ‘equity’
with ‘transparency’
Q&S in practice
Many instruments for Q&S available.
However, Q&S are human accomplishments: we need to take into account the work that
people do!
What problems do we encounter?
Explanations that are often given for lacking Q&S:
- Instruments are badly implemented
- Evidence of how instruments work is lacking
- Interactions between instruments and contexts of use are unclear
- Interaction between instruments is unclear
What characteristics can we discern?
Q&S are multi-layered:
- Interactions between macro, meso and micro levels of care
Q&S are dynamic:
- Changes at each level have consequences for quality instruments (ex.: changing use
of guidelines through time)
- Interactions between instruments, organizations, laws and protocols, etc.
Q&S are emergent:
- Q&S emerge from care practices; they are not inherent properties of care
- Consequences of interventions are unpredictable
,What should we do?
→ Reflexive and contextual approaches
→ Less to-down focus on implementing interventions
→ More focus on making healthcare resilient
In short
• Huge and complex challenge
• Dynamic definitions
• Many different instruments
• Effects are poorly understood
• Multi-layered, dynamic, emergent
2. The ‘organizing for quality’ framework (Aspria)
Invoering van het kader ‘organiseren voor kwaliteit’ van Bate et al. (2008)
6 uitdagingen in kwaliteits en veiligheidswerk toegelicht.
(Na kwalitatief onderzoek in meerdere ziekenhuizen blijkt dat er 6 uitdagingen zijn bij het
verbeteren van Q&S.
Bate et al. Vernieuwde het framework dat in het boek learning to change staat.
Outer context = macro context waar Q&S wordt gedaan.
Inner context = meso context van organisaties.)
Structurele uitdaging
Uitdaging rond structurering, planning en coördinatie van kwaliteitsinspanning (Bate et al.)
• Goede structuren zijn essentieel voor het organiseren van kwaliteitsinspanningen;
bijvoorbeeld strategieën, het delen van informatie, coördinatie, speciale teams.
• Te veel aandacht voor structuur kan echter leiden tot bureaucratisering,
versnippering en ontkoppeling.
(Hoe kunnen we structuren in een organisatie verbeteren.)
,Culturele uitdaging
Uitdaging om kwaliteit een gedeelde, collectieve betekenis, waarde en significantie te geven
binnen de organisatie (Bate et al.)
• Cultuur is cruciaal voor het ondersteunen van verandering en voor processen van
zingeving. Voorbeelden: cultuur van reflexiviteit, cultuur van innovatie, cultuur van
openheid en delen.
• Er zijn echter ook disfunctionele culturen (denk aan clan-cultuur, pesten, enz.), dus
hoeft niet altijd positief te zijn.
(Hoe denken we over cultuur op dezelfde manier of hoe kun je de cultuur veranderen in je
organisatie.)
Educatieve uitdaging
De uitdaging om een leerproces op te zetten en te voeden ter ondersteuning van
voortdurende verbetering (Bate et al.)
• Het vergaren en verspreiden van kennis, het nadenken over opkomende effecten en
organisatorische belemmeringen, en andere vormen van leren zijn van vitaal belang.
• De nadruk op leren kan echter betweterig worden, of leiden tot navelstaren
(Stop niet met leren wanneer het project eindigt. Maar alleen de focus op leren leggen is
ook niet goed, maar negatief.)
Politieke uitdaging
Uitdaging om de politiek aan te pakken en te onderhandelen over de buy-in, conflicten en
relaties van verandering (Bate et al.)
• Politiek die nodig is om klinisch personeel en hogere leidinggevenden te betrekken,
patiënten en personeel mondiger te maken, contacten te leggen met
belanghebbenden, enz.
• Politiek kan echter verworden tot machtsspel, verzet tegen verandering,
"onmogelijke" politiek...
(Gaat over formele en/of informele power tussen en in organisaties.)
Technologische en fysieke uitdaging
De uitdaging om fysieke infrastructuren en technologische systemen te ontwerpen die de
kwaliteitsinspanningen ondersteunen (Bate et al.)
• Belang van fysieke infrastructuur om kwaliteitswerk te ondersteunen en te besturen,
zoals ICT-systemen, patiëntvriendelijke ontwerpen van fysieke infrastructuur en
gebruiksvriendelijke ontwerpen van apparatuur, enz.
• Focus op technologie kan echter leiden tot een te mechanistische aanpak, en tot
workarounds en uitputting.
(Dit onderdeel wordt vaak aan gedacht bij het verbeteren van Q&S.)
Emotionele uitdaging
De uitdaging om mensen te inspireren, energie te geven en te mobiliseren door QI (Quality
Improvement) te koppelen aan innerlijke gevoelens en diepere verbintenissen (Bate et al.)
, • Een "beweging voor verbetering" creëren, waardoor kwaliteit iets wordt dat "moet
gebeuren"; bijvoorbeeld door patiëntenverhalen te vertellen, door inspirerend
leiderschap, of met behulp van motiverende sprekers, voorvechters of activisten.
• Focus op emoties kan echter leiden tot onzekerheid, of laissez-faire beleid
(Laissez-faire beleid wil zeggen dat er niks aan gedaan kan worden.)
Kortom
• Systemische en procesmatige focus op het doen van kwaliteitsverbetering (QI)
• Voor elk probleem wordt één specifieke uitdaging aangepakt - maar de interactie
tussen de uitdagingen is essentieel
• Minder nadruk op specifieke instrumenten, meer nadruk op hoe kritisch en
conceptueel na te denken/reflecteren over het doen van QI.
(Dus vooral analyseren en wat we daarvan kunnen leren.)
3. The structural challenge (Aspria)
De structurele uitdaging inhoud
- Structurele uitdaging volgens Bate et al.
- Ontkoppeling van beleid en praktijk
- Workarounds
- Ontkoppeling van het middel en het doel
- Ex-post theorie
Structurele uitdaging
Goede structuren zijn essentieel voor het organiseren van kwaliteitsinspanningen;
bijvoorbeeld strategieën, het delen van informatie, coördinatie, speciale teams.
Te veel aandacht voor structuur kan echter leiden tot bureaucratisering, fragmentatie
(mensen werken in hun eigen bubbel/specialisatie) en ontkoppeling.
(Organiseren van teamafspraken, werk, creëren van nieuwe plannen, protocollen en regels
maken, etc. Kwaliteitsverbetering kan niet zonder structuren, want dan vallen dingen los van
elkaar.)
Ontkoppeling
Ontkoppeling = kloof tussen beleid en implementatie
2 vormen van ontkoppeling
1. Ontkoppeling van beleid en praktijk
2. Ontkoppeling van middelen en doelen
Zie: Bromley & Powell (2012)
(Dus beleid zoals het voor ogen wordt gezien en beleid zoals het op de werkvloer gaat.
Ontkoppeling hoeft niet perse een negatief ding te zijn.
1e policy-practice decoupling: Noemen ze de klassieke vorm van ontkoppeling.)
,Ontkoppeling van beleid en praktijk (policy-pratice decoupling)
• De institutionele goedkeuring van regels en beleid is grotendeels symbolisch en
inconsequent
• "Ceremoniële window dressing
• Regels worden systematisch geschonden en niet uitgevoerd
• Formeel beleid is losgekoppeld van de dagelijkse praktijk
• Dagelijkse praktijken kunnen al dan niet verband houden met de beoogde resultaten
Dit is de klassieke verklaring van ontkoppeling
Zie: Bromley & Powell (2012)
(Een organisatie zegt dat die het beleid heeft geïmplementeerd, maar in het echt doen ze
aan ‘ceremonial window dressing’. Dus alles voor de staat en regels zijn automatisch
gevalideerd of geïmplementeerd.)
Voorbeeld: workarounds
"Een manier om een probleem aan te pakken of iets te laten werken ondanks het probleem,
zonder het volledig op te lossen" (Cambridge Dictionary)
"In de informatica, een methode om een probleem of beperking in een programma of
systeem op te lossen (Concise Oxford English Dictionary)
• Workarounds zijn inherent aan organiseren; noodzakelijk om "de klus te klaren".
• Workarounds bouwen vaak op elkaar voort en creëren organisatorische "drift".
→ Dit vraagt om reflectie op de actuele praktijken:
o Workarounds als feedback over structuur (denk aan ontkoppeling!)
o Feedback kan leiden tot organisatorisch leren
(Workarounds doen we ook in het dagelijkse leven. We negeren regels of skippen een
proces om het werk klaar te krijgen. Bv omdat we vinden dat het geen bruikbare stappen
zijn of ze maken geen verschil of omdat het systeem niet werkt. Dan nemen we de snelste
weg om het te maken.
Sommige workarounds kunnen gevaarlijk zijn als we bv denken aan patiëntveiligheid.
Workarounds staan inherent aan organiseren en zijn soms noodzakelijk om het werk te
klaren. Dus ontkoppelen kan een goed ding zijn. De drift kan zorgen voor goede of slechte
dingen die gebeuren. Organisaties kunnen bv samenwerken of het startpunt zijn voor
innovatie.
Workarounds laten zien dat het goed is om te reflecteren op de actuele praktijken.)
Ontkoppeling van het middel en het doel (means-ends decoupling)
• Regels en beleid worden in de praktijk uitgevoerd, werkactiviteiten worden
gewijzigd, beleid wordt geëvalueerd; echter:
• Weinig bewijs dat formeel beleid gekoppeld is aan beoogde resultaten
• De dagelijkse praktijken zijn losgekoppeld van de beoogde resultaten
• Zij houden veeleer verband met boekhoud-, personeelsbeheer-, evaluatie- of
controlesystemen.
Dit is een steeds meer voorkomende vorm van ontkoppeling
Zie: Bromley & Powell (2012)
,(De dagelijkse praktijken zijn niet meer geconnect met de beoogde resultaten.)
Voorbeeld: indicatoren en ranglijsten
Prestatie-indicatoren en ranglijsten gebruiken om de ziekenhuiszorg te verbeteren
In de praktijk zien we echter vaak:
• Te veel nadruk op meetbare resultaten & parameters (≠ beoogde resultaten!)
• Toenemende druk op de registratie
• Registratie komt kwaliteit definiëren, versterkt top down management aanpak
→ Dit vraagt om reflectie op (kwalitatieve interpretatie van) numerieke gegevens
→ Indicatoren kunnen nuttig zijn als "ingang tot het reflectieproces".
(Als we denken aan indicatoren dan willen we bv het zkh verbeteren.
Maar we kijken meer naar ranglijsten en reviews. Dus er is meer focus op meetbare
resultaten en dat is niet hetzelfde als de beoogde resultaten. En druk op registratie.
Dus we moeten gaan reflecteren en kritisch kijken naar de interpretatie van indicatoren en
ranglijsten.)
Beleid-praktijk VS. Middelen-einden
(Links policy-practice decoupling vindt plaats als er weinig of geen relatie is tussen formele
beleidsmakers en de dagelijkse praktijk.
Rechts means-end decoupling vindt plaats als er weinig of geen relatie is tussen de
dagelijkse praktijk en de beoogde resultaten.
Dus 2 vormen van ontkoppelen die kunnen voorkomen als structurele uitdaging in
organisaties.)
Ex-post theorie
Dixon-Woods et al. reflecteren over hoe te leren van kwaliteitsverbetering
• Kwaliteitsverbetering als complexe sociale interventie
• Cargo-cult: een "beste praktijk" overbrengen naar een nieuwe omgeving volstaat niet
Ex-post theorie: het achteraf toepassen van sociale theorie op empirische bevindingen; wat
is er 'werkelijk gebeurd'? Welke sociale processen hebben bijgedragen aan het succes van
een interventie?
,(Dus het is niet slechts een verbetering van een organisatie pakken en het dan overbrengen
naar een andere organisatie. Dus je kunt niet makkelijk structuren verplaatsen van de een
naar de ander. Mensen maken een checklijst voor verbeteringen en gebruiken het bij andere
delen van een organisatie, maar dan kun je niet verwachten dat het werkt. Ze houden geen
rekening met de sociale inkleding van verbeteringen. Dit wordt ook wel de cargo-cult
genoemd.
Je moet de complexe sociale interventie begrijpen dat nodig is voor kwaliteitsverbetering.
Hoe kunnen we begrijpen wat er gebeurt en welke processen zijn gemaakt die de interventie
succesvol maken. Dus denk aan empirische data zoals observaties en interviews met mensen
op de werkvloer met sociale inzichten van theorie wat actueel gebeurd is.)
Kortom
• Focus op structurering van kwaliteitsverbetering (procesaanpak!)
• Structuren begrijpen: ontkoppeling
o Policy-practice: workarounds
o Means-ends: prestatie-indicatoren en ranglijsten
• Leren van structuren: noodzaak om na te denken over QI als complexe sociale
interventies
4. Course practicalities (Aspria)
Problem-based learning (PBL)
1. Read the case, clarify the problem for yourself
2. Define the problem
3. Brainstorm
4. Structure brainstorm results
5. Formulate learning goals
6. Research & read (+ discuss & share online)
Use de University library en online database
7. Report on findings (repeat, report, answer, reflect)
5. Leading patient safety improvements in practice part 1 (Leistikow)
Inhoud
Deel 1:
- 4 aspecten die patientveiligheid moeilijk te verbeteren maken
- Managen van professionals
- Proces georiënteerd leiderschap
Deel 2:
- Casestudy
Waarom is patientveiligheid moeilijk te verbeteren?
4 hoofduitdagingen:
1. Zichtbaarheid (visibility)
2. Ambiguïteit (ambiguity) (=dubbelzinnigheid, aan een tekst kun je uiteenlopende
betekenissen toekennen)
3. Complexiteit (complexity)
4. Autonomie (autonomy)
,Zichtbaarheid van onveiligheid
*Plaatje van vliegtuig dat in het water neerstort
(Je ziet hier dat het niet veilig is. In veel aspecten van het leven zien we dat iets onveilig is.)
Zichtbaarheid van onveiligheid in de gezondheidszorg
(In de gezondheidszorg is veiligheid moeilijk te zien.
(Zit hij aan de dialyse omdat hij een erfelijke aandoening heeft en door de dialyse langer kan
leven of zit hij aan de dialyse omdat we tijdens een opname in het zkh verkeerde medicijnen
hebben gegeven waardoor zijn nieren beschadigd zijn geraakt.
Als er in het zkh een overleden cliënt ligt dan weet je niet per se dat dit een uiting van
onveiligheid is geweest.
→Als je iets niet ziet is het moeilijk om te verbeteren.)
Ambiguïteit
((→De oorzaak gevolg relatie is niet altijd helder.
Kindje had adrenaline gekregen i.p.v. heparine. Kindje heeft hartaanval gekregen en is 3
dagen later overleden. Komt dit door de adrenaline? Nee, die zit 3 dagen later niet meer in
een patiënt. Is de adrenaline dan nog steeds de doodsoorzaak? Heel vaak bij ongewenste
uitkomsten in de zorg is niet duidelijk wat de echte oorzaken zijn geweest en daardoor krijg
je discussies waar je je verbetermaatregelen op moet inzetten.)
Ambiguïteit
,(Een andere discussie. Is het een systeemoorzaak of ligt het aan de individu. Is het de schuld
van de verpleegkundige die de adrenaline heeft toegediend of is het zinvol om te kijken naar
de omstandigheden waarin de verpleegkundige haar werk moet doen die ertoe leiden dat ze
überhaupt die fout kan maken.
Bij patientveiligheid is het beter om te focussen op het systeem en fouten daaruit te halen,
want het systeem maakt het mogelijk dat mensen fouten maken.
Maar de professional had ook gewoon zijn/haar aandacht er bij moeten houden en dan was
het nooit fout gegaan.)
Complexiteit
*Plaatje van groot ziekenhuis met veel gebouwen
*Plaatje van medicatie, bed, allerlei materialen, kraan voor hygiëne, stethoscoop
(Alles wat bv binnen de muren van het Erasmus MC gebeurt kan effect hebben op de
patiëntveiligheid. Dus bv de medicijnen, bedden, tegels als ze te glad zijn glijden patiënten
uit en te ruw dan kun je ze niet goed ontsmetten, etc.
→ Alles kan effect hebben op de kwaliteit en veiligheid.
Waar moet je dan op focussen als je maar één potje met geld hebt, waar ga je dan op
richten? Zolang er discussies zijn ‘nee dit’ en ‘nee dat’ gaan we niks verbeteren.
Er zijn argumenten om te richten op patiëntveiligheid, maar ook op verbeteren van
veiligheid van het bed of medicijnen.
Als je de zichtbaarheid weet te vergroten. De ambiguïteit eruit weet te halen dus bedenkt
hier moeten we ons op richten, dit is ongeveer de oorzaak gevolg relatie wat we willen
voorkomen. Als je dan de complexiteit eruit weet te halen tot een specifiek onderwerp, dan
heb je nog autonomie.)
Autonomie
*Plaatje van zelfverzekerde dokter
(Hoogopgeleide autonome werkende professionals die er niet altijd op zitten te wachten
hoe iemand van buitenaf gaat vertellen hoe ze hun werk moeten doen.
Autonomie is heel belangrijk en dat ze dit ervaren in hun werk, omdat het een bron van
intrinsieke motivatie is. Het maakt dat mensen zich inzetten, maar heeft ook een aantal
bijwerkingen.)
Bijwerkingen van autonomie – ‘non-interventie principe’
, (Voor hoogopgeleide professionals is het ingewikkeld om elkaar aan te spreken op de inhoud
van het vak. Als jij mij met rust laat, dan laat ik jou ook met rust. We maken allemaal wel is
fouten, dus hoe minder kritiek we op elkaar hebben hoe meer plezierig we met elkaar
samenwerken.
Dit principe kan het ingewikkeld maken om dingen bespreekbaar te maken die misschien
wel beter kunnen. Dus de bijwerking is dat mensen niet spreken bij veiligheidsgevallen.)
Theorie- Waarom is patientveiligheid zo moeilijk?
- Lage zichtbaarheid
- Hoge ambiguïteit (oorzaken zijn vaak onduidelijk)
- Hoge diversiteit (onveiligheid is bijna overal)
- Bijwerkingen van professionalisme (verbetering hangt af van autonome
professionals)
→Bijna onmogelijk om te veranderen door één individu
(Dus is slecht zichtbaar. Als het dan zichtbaar is dan zijn de oorzaken vaak onduidelijk. Als die
duidelijk zijn, waar ga je dan uit kiezen en als je dan toch weet te kiezen dan hangt de
verbetering af van de autonome professionals die daarin moeten
meewerken/samenwerken.)
Theorie – Leidinggevende professionals
*Plaatje van mevrouw die les geeft
(Er is veel theorie over het leiden van professionals. Deze groep is moeilijk te leiden, omdat
zij het beste de inhoud van hun werk weten. Dus hun leiding geven is een challenge.)
Theorie – Leidinggevende verbeteringen
- Bevel/opdracht en controle
- Projectmanagement
- Respect voor professionals
- Procesmanagement
(-Command and control: theorie die vertelt wat je moet doen. Je straft de mensen die het
niet goed doen.
-Projectmanagement: dit is het budget en dit is het tijdsbestek, je moet het zelf doen. Bv
met huis bouwen, je hebt 1 miljoen en moet voor juni klaar zijn met 3 lagen en een tuin.
-Deference to professionals: je mag het uitzoeken en zien wat er gebeurt. 15 jaar geleden
was dit de methode die werkt gebruikt. De professionals zelf creëren de Q&S.
Maar er is nog een 4e en dat is procesmanagement. Dan vertel je ze niet wat te doen, maar
je vertelt ze dat ze iets moeten doen. Dus je zoekt de juiste mensen en juiste
omstandigheden samen, zodat zij kunnen kiezen wat het probleem is en beslissen wat ze
daaraan moeten doen. Hogerop het bestuur neemt dat advies dan mee en implementeert
het.
Uit ervaring blijkt bij de professor dat het procesmanagement het beste werkte voor
verbeteringen.)
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller mandydaniels1. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $6.44. You're not tied to anything after your purchase.
