Class notes
Samenvatting van de lessen veiligheidspraktijk
- Course
- Institution
Hierbij een samenvatting van de lessen van veiligheidspraktijk. Dit vak heb ik met een voldoende afgesloten met behulp van deze samenvatting.
[Show more]
Seller
Follow
bvhhrlm
Reviews received
Content preview
Les 1Toetsvragen:
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties:
Lineair vs complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
- opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
,Nuancering Hollnagel:
Losse versus strakke koppeling
• Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt/ versnelt het falen van de ander
• Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
• Nuancering: Strakke koppeling: A leidt tot B. Losse koppeling: A kan tot B of C leiden
Technological fixes Zie Perrow p.11
• Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
- vergroten de complexiteit,
- stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongevallen
- ongevallen moeilijker te voorzien en met grotere gevolgen.
, Menselijke fouten
Waarom maken mensen fouten?
• Aanname:
- In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
- Dit betekent echter niet dat betrokkenen: • dom
- nalatig
- roekeloos of
- onvoldoende ‘veiligheidsbewust’ waren!
- Waardoor maken mensen fouten?
Doordat zij daartoe worden verleid door de omgeving waarin ze opereren.
Human Error/ menselijke fouten (Reason 1997, p 96)
• Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting) Engels: Mistake
• Afdwaling (vergeten, stap overgeslagen, vergeten actie af te ronden) Engels: Lapse
• Uitglijder (actie is onbewust niet uitgevoerd, knop A ipv knop B ingedrukt) Engels: Slip
• Overtreding (bewust iets niet of wel doen) Engels: Violation
Menselijk Falen
• Onbedoelde handelingen:
- Vergissen
- Vergeten
• Bedoelde handelingen:
- Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
• Overtredingen
- Routine
- Non-routineetc.
Menselijke fouten verminderen (Komt een vraag over):
Waarom vergeten we het laatste blaadje (Reason 1997)
• Laatste stap heeft geen verband met eerdere stappen.
• Het doel van je actie is al bereikt.
• Tegen het einde van de taak ben je al gericht op de volgende taak.
• Je ziet het laatste blaad je niet(out-of-sight-out-of- mind fenomeen)
Kwaliteitsmgt: belangrijkste aannames
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de processen
(beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust en
getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Waarom gebeuren er ongevallen?
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller bvhhrlm. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.90. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
53340 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now