Samenvatting van het onderdeel nier, gegeven door prof. Kuypers, binnen het vak Nier & Urinewegen. Deze samenvatting is gemaakt op basis van het boek van prof. Kuypers en de powerpoints + lesnotities.
2. Opbouw
- Meestal: 1 arterie + 1 vene
o Soms 2 tot 3 arteries en/of venen mogelijk
o Rechter arterie = langer dan linker
o Rechter vene = korter dan linker
- Schors/cortex (1cm dik) onder nierkapsel: enige van nier dat gevoelig is
o Hieronder: merg/medulla
o Onderscheid duidelijk op echo
- 800 000 nefronen
o = kleinste functionele eenheid van nier
o Bestaat uit glomerulus + daarop aansluitende tubuli + juxtamedullair apparaat
o Onderscheid op basis van ligging in cortex:
▪ Corticaal - midcorticaal - juxtamedullair
- Glomerulus = vaatkluwen omsloten door kapsel van Bowman
o Vertakking in 5-tal lobben → verdere vertakking tot capillairen
▪ Capillairen omgeven door endotheel
• Endotheel rust op glomerulaire basale membraan (GBM)
o GBM gevormd door viscerale epitheelcellen
▪ Verbonden via slitmembraantjes
3. Filtratie
- Filtratiebarrière:
o Gefenstreerd endotheel van capillairen + GBM + viscerale epitheelcellen met
epitheelvoetjes + slitmembraantjes
- In glomerulus: vorming primaire urine
o Via ultrafiltratie water, elektrolieten & andere kleine moleculen
▪ Door hydrostatisch drukverschil tussen lumen capillairen & ruimte van
Bowman
- Glomerulair filtraat: geen eiwitten
o Poriën: permeabel tot 900 kD
o Slitmembraantjes: permeabel tot 150 kD
▪ Poriën met – geladen glycoproteïnen
• + geladen eiwitten: beter doorlaatbaar dan – geladen albumine
- Tijdens verloop via tubulair systeem: primaire urine → uiteindelijke urine
o Via verzamelbuizen in nierpapillen → in nierbekken → in blaas
- Glomerulaire capillairen bij elkaar gehouden door mesangium
o Tussen capillair lumen&mesangium: geen basale membraan → geen filtratiebarrière
1
,- Onderverdeling tubulus:
o Kronkelend & recht deel proximale tubulus
▪ ATP verbruik → gevoelig aan oxygenatie
o Afdalende & stijgende lis van Henle
o Recht & kronkelend deel distale tubulus
o Afvoerbuisjes (tubuli colligentes)
o Verzamelbuizen (ductuli colligentes)
o Omgeven door interstitieel weefsel
▪ Bevat peritubulaire capillairen & lymfevaten & zenuwvezels & interstitiële
cellen
- Regeneratie van tubulaire cellen mogelijk uit basale laag
2
, Hoofdstuk 1: Diagnostiek bij nefrologische patiënt
- Weinig klachten tot ernstige nierfunctiebeperking
- Vaak toevallige ontdekking van nierziekten (bv. routinematig onderzoek)
1. Laboratoriumonderzoek
- 1ste screening: teststrook
o Bv. Combur-test
▪ Check aanwezigheid leukocyten, nitriet (detectie gram-), eiwit, glucose,
ketonen, hemoglobine (RBC)
o Meten pH: op vers staal
1.1 ERYTHROCYTURIE EN/OF HEMATURIE
- Normaal: geen of enkele RBC in urine
o Vorm van deze enkele RBC = dysmorf
- Aanwezigheid hemoglobine ≠ per se aanwezigheid RBC
o Bv. te hoge concentratie vrij hemoglobine in bloed (bv. bij hemolyse)
o Aanwezigheid RBC: microscopisch onderzoek met flowcytometer
▪ > 20 RBC/microliter = pathologisch
- Oorsprong hematurie:
o Glomeruli → glomerulaire afwijking
▪ Aanwezigheid RBC-cilinders
▪ Onregelmatige vorm RBC door passage doorheen hyperosmolair milieu van
tubulair afvoersysteem
▪ = dysmorfe of glomerulaire hematurie
o Urinair afvoersysteem → urologische pathologie
▪ RBC normale vorm
▪ = isomorfe hematurie
1.2 CILINDRURIE
- Cilinders = afgietsels van tubulaire lumen
o Bestaan uit: tubuluscellen gesecreteerde Tamm-Horsfall glycoproteïnen
▪ = uromoduline
▪ Bij zure pH: geleiachtige substantie
- Vinden van cilinders niet altijd pathologisch
o Hyalijne cilinders (zonder cellen) = normaal
- RBC-cilinders & hemoglobine-cilinders → glomerulaire hematurie
- WBC-cilinders → ernstige pyelonefritis/interstitiële nefritis
- Wascilinders → zware proteïnurie
- Granulaire donkerbruine cilinders → acute tubulusnecrose (ATN)
- Normale urine: afgeschilferde tubuluscellen
o Indien veel vet in cytoplasma → ernstige proteïnurie
- Pyurie: > 10 WBC/mm³ → urinaire infectie
3
, 1.3 PROTEÏNURIE
- Normaal: 100-150 mg eiwit/d in urine
▪ Hoger? Proteïnurie
- Proteïnurie > 3,5 g/24u → nefrotisch syndroom
o Geen oedemen & hypo-albuminemie? Nefrotische range proteïnurie
1.3.1 Diagnose
- Dipstick (= Albustix)
o Onbetrouwbaar indien concentratie < 150-259 mg/L
o Meer gevoelig voor – geladen eiwitten (bv. albumine)
o Vals + resultaten mogelijk bij:
▪ Recent gebruik jodiumhoudende contraststoffen
▪ Sterk alkalische urine (pH > 8)
▪ Uitgesproken hematurie
▪ Gebruik antiseptica (bv. chloorhexidine)
- Nauwkeurig: 24-uurs urine collectie
o Meten van totale hoeveelheid eiwitten
- Radio-immuno-assay (RIA)
o Meten van hoeveelheid albumine
o Gebruikt voor bv. opsporen van diabetische nefropathie
o Normaal: < 30 mg albumine/d
o Micro-albuminurie: 30-300 mg/24u → niet merkbaar op Albustix
o Albuminurie: vroegtijdige merker nierschade + cardiovasculair risico
- Urine proteïne/creatinine ratio (UPCR)
o = semi-kwantitatieve methode voor inschatten van 24u proteïnurie
▪ Bij patiënten met gekende nierziekten
o Op vers urinestaat
o Correleert goed met 24u proteïnurie
▪ Niet bij zeer uitgesproken proteïnurie
o Minder betrouwbaar bij patiënten met zeer hoge of lage spiermassa
- Bij jonge snel groeiende adoloscenten: vaak orthostatische proteïnurie
o Nachturine: - Dagurine: +
1.3.2 Ontstaan
- Meestal: glomerulaire proteïnurie
o = gevolg van verhoogde doorlaatbaarheid van glomerulaire filter
o Door schade van visceraal epitheel: lek van eiwitten < 500 kD
o = proteïnurie met albumine & complementfactoren
▪ IgM (900 kD) blijft in capillair lumen
- Tubulaire proteïnurie
o = gevolg van tubulaire aandoening bij normale glomerulaire doorlaatbaarheid
o Bv. syndroom van Fanconi, intoxicatie met zware metalen
o Nooit > 2g/d
o Enkel klein-moleculaire proteïnen
- Overloop-proteïnurie
o = gevolg van abnormaal hoge concentraties van eiwitten die door normale glomeruli
doorgelaten worden
o Worden gereabsorbeerd bij normale concentraties
o Mogelijk bij:
▪ Myoglobinurie: bij rhabdomyolyse
4
, ▪ Hemoglobinurie: bij hemolyse
▪ Amylasurie: bij pancreatitis
▪ Paraproteïnurie: bij plasmaceldyscrasie
- Post-renale proteïnurie
o Mogelijk bij:
▪ Urinaire infecties
▪ Lithiasis
▪ Tumoren
o Niet-albumine origine
1.3.3 Behandeling
- Indien permanent aantoonbare proteïnurie: check urinesedimentafwijkingen &
erythrocyturie
o Afwezig (geïsoleerde proteïnurie)?
▪ Uitsluiten tubulaire proteïnurie: via elektroforese van urinaire proteïnen
▪ Uitsluiten overloop-proteïnurie
▪ Indien uitgesloten + nierfunctie & BD normaal:
• & proteïnurie < 1g: afwachtende houding
o Regelmatige controle
• & proteïnurie > 1g: nierbiopsie
1.4 NIERFUNCTIE
- Nierfunctie = glomerulaire functie = glomerulaire filtratie
- GFR = glomerular filtration rate
o Serum creatinine
▪ Beïnvloed door spiermassa & vlees in voeding
o Serum cystatine C
▪ = laag moleculair gewicht proteïne
• Glomerulair gefilterd
• Niet tubulair gesecreteerd, wel tubulair gemetaboliseerd
▪ Geen voordeel t.o.v. creatinine
▪ Wel nuttig bij specifieke omstandigheden: bv. interferentie door medicatie
met creatinine meting
o Nauwkeuriger: meten van renale uitscheiding (clearance) van bepaalde stoffen
▪ Klaring = hoeveelheid plasma die per tijdseenheid volledig van een bepaalde
stof wordt gezuiverd
• Uitgedrukt in ml/min
• = virtueel volume
▪ Welke stof? Niet eiwitgebonden, voldoende klein, niet geabsorbeerd of
uitgescheiden, in constante concentratie in bloed aanwezig
• Bv. inuline
o Maar meting = omslachtig (inspuiten inuline in bloedbaan)
o In praktijk: inuline vervangen door creatinine
▪ Iets hoger dan eigenlijke GFR want wordt in
beperkte mate door tubulus uitgescheiden
5
, 1.4.1 Creatinineklaring
- Creatinineklaring = urinaire creatinine concentratie x urinair volume / serumcreatinine
- Nodig: creatinine in serum & creatininurie in 24uurs collectie
- Frequente fout: onvolledige urinecollectie
o Vergelijk urinair creatinine met normale waarde
▪ Vrouw: 1000 mg/d
▪ Man: 1500 mg/d
- Vermijden fouten door berekende klaring te gebruiken
o Creatinineklaring = (140 – leeftijd) x gewicht (x 0,85 bij vrouw) / 72 x
serumcreatinine
▪ = Cockcroft-Gault formule
▪ Probleem: regelmatig overschatting bij obese mensen
o Andere formule = MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
▪ Onderschatting bij normale of licht verminderde klaringen > 60 mL/min/1,73
m²
o Andere formule = CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)
o Andere techniek: wash-out techniek
▪ Via éénmalige bolus injectie van isotopen
• Bv. Chroom EDTA
▪ GFR bereken via mathematisch model & verdwijning isotoop uit serum
▪ Vermijden van urinecollectie
- Normale creatinineklaring: 90-130 ml/min
o Fysiologische daling nierfunctie vanaf 40j → leeftijd in formule = zinvol
- GFR constant gehouden via autoregulatie-mechanisme van nier
o BD = determinant van glomerulaire filtratie
▪ Beïnvloedt GFR niet binnen bepaalde waarden
o Variatie in GFR
▪ ↑ Na eiwitrijke maaltijd
• Steak: ↑ 180 ml/min
▪ ↑ zwangerschap
▪ ↑ hyperglycemie bij DM
▪ Veranderingen = glomerulaire functionele reserve
- Soms meting glomerulaire plasmaflow samen met meting GFR
o Bv. door inspuiting para-amino-hippuurzuur
o = 650 ml/min
1.4.2 Tubulaire functie
- Enkel in uitzonderlijke omstandigheden
- Proximale tubulaire functie:
o Reabsorptie van gefilterde moleculen
▪ Bv. water, glucose, urinezuur, bicarbonaat
o Dysfunctie: bv. bij syndroom van Fanconi
▪ Diagnose: glucosurie, fosfaturie, aminoacidurie
6
, - Distale tubulaire functie:
o Stoornis in waterreabsorptie
▪ Opsporen via meting osmolaliteit van ochtendurine
• Normaal > 800 mOsm/L
o Stoornis in zuursecretie door distaal tubulair defect = gevolg van verminderde
excretie van H+ of ammonium
▪ = Type 1 renale tubulaire acidose
▪ Type 2 = door verminderde reabsorptie van bicarbonaat in proximale
tubulus
• Serum bicarbonaat is lager dan bij type 2
o Meer nood aan oraal bicarbonaat
- Bij niertransplantatie: vaak transiënte tubulaire dysfunctie
o Vaak uiting als type 2 renale acidose
o Soms uiting als glucosurie of renale fosfaatdiabetes
2. Aanvullende diagnostische technieken
2.1 RADIOLOGISCHE BEELDVORMING (ZIE OYEN)
2.2 NIERBIOPSIE
- = Percutane nierbiopsie onder echografische geleiding
- Nodig bij parenchymateuze nierziekten
- Informatie over chroniciteit van aandoening + graad van irreversibele schade
o Nodig voor bepalen therapie
- Uitgevoerd door nefroloog
o Beschikking over lichtmicroscopisch onderzoek +
immunohistochemisch/immunofluorescentie + elektronenmicroscopisch onderzoek
- Voor biopsie:
o Controleer dat bloedstolling normaal is
▪ Eerst hypertensie behandelen
- Complicaties:
o Bij 3-5%: macroscopische hematurie na biopsie
▪ Spontaan verdwijnen na aantal uur
o Perirenale (meestal subcapsulaire) hematomen zichtbaar met echo
▪ < 5%: symptomen (pijn) of hemoglobineval
o Intra-renale arterio-veneuze fistel
▪ Meer ernstige bloeding
▪ Blijvende bloeding? Fistel emboliseren via arteriografie
7
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller evdp. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $6.86. You're not tied to anything after your purchase.
