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Sumario fisura anal
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fisura anal (fisura anal)
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Fisura analLa fisura anal se define como una lesión ulcerada mucosa de aspecto benigno, que se
extiende desde la margen anal a la línea pectinea sin sobrepasarla.. Su incidencia no se
conoce exactamente, pero es más frecuente en el sexo femenino (60-70%), y la edad media
de aparición 40 años.
Es un problema relativamente banal, bastante frecuente y que produce importantes
molestias en los pacientes. Se trata de una lesión cuyo origen no está aun bien
comprendido, pudiendo intervenir varios factores. :
Con mayor frecuencia se origina en la pared posterior, debido a que el espacio
subendotelial y el esfínter anal están poco vascularizados en esta región.
La presencia de fisuras múltiples, muy dolorosas, y en otras localizaciones debe hacernos
sospechar la posible existencia de otras enfermedades, entre otras: enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis y VIH .
CLASIFICACIÓN
Las fisuras anales se pueden clasificar en primarias y secundarias; siendo las primeras
idiopáticas, que se vinculan a múltiples factores patogénicos como veremos más adelante; a
su vez las secundarias son manifestaciones anales de diversas patologías, como ser la
enfermedad de Crohn, colitis específicas, fisura sifilítica. Por otra parte las fisuras anales se
dividen en agudas y crónicas, lo que lleva implicancias terapéuticas; la aguda es una
laceración mucosa, de corta evolución, generalmente pocos días, y que retrocede
habitualmente con tratamiento médico; por otro lado las fisuras crónicas son verdaderas
úlceras de la mucosa anal, de bordes indurados, sobreelevados, con exposición del esfínter
anal interno en el fondo de la misma, acompañada a veces de una hemorroide centinela y/o
una papila hipertrófica. Esta evolución a la cronicidad parece deberse a la hipertonía del
esfínter y a la isquemia local y generalmente son aquellas que persisten por mas de 6 a 8
semanas.
ETIOPATOGENIA
Con respecto a la etiopatogenia como ya dijimos depende si se trata de una fisura primaria
o secundaria; nosotros nos referiremos únicamente a las primeras.
La fisura anal se ha vinculado clásicamente al estreñimiento. Por lo general el comienzo de
los síntomas se suele identificar con un traumatismo por las heces que despierta un dolor
agudo, pero se vinculan múltiples factores en su génesis, a saber:
- factor anatómico, es mas frecuente en comisura posterior porque es el cuadrante menos
protegido por el esfínter anal externo y mas expuesto a traumatismo
- factor vascular, menor densidad vascular en el cuadrante posterior
- factor esfintérico, esfínter anal interno hipertónico aumenta el déficit de perfusión de
comisura posterior al comprimir los vasos que lo atraviesan
- factor traumático, traumatismo agudo por las heces del canal anal durante la defecación.
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, Se plantea la existencia de un círculo vicioso dolor-hipertonía-estreñimiento-dolor, como
perpetuador de los síntomas; a su vez otros autores proponen la hipótesis de que la fisura
sea una úlcera isquémica, como resultado de la combinación de altas presiones y bajos
niveles de perfusión a nivel del esfínter interno.
El 80% de las fisuras anales se presentan en la línea media posterior, llegando incluso a un
95% en los hombres; y en la línea media anterior hasta un 20%, siendo esta más frecuente
en la mujer; de presentarse en otra topografía o ser múltiples, orientan a su origen
secundario.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico, siendo su sintomatología y presentación durante el examen físico
características; dolor casi invalidante, con un máximo durante la defecación persistiendo
luego durante largo rato y en ocasiones rectorragia. ( sindrome fisurario)
La exploración se puede realizar en decúbito lateral con flexión de cadera y rodillas.
Generalmente el paciente tiene temor a ser examinado por el gran dolor que presenta.. De
ser posible el examen se debe diferenciar de otras patologías dolorosas anales como son el
absceso y la trombosis hemorroidal.. El diagnostico diferencial de un absceso inter
esfinteriano pequeño es bastante difícil. Es de destacar la importancia de la exploración
proctológica bajo anestesia general, para lograr una completa valoración que permite ver la
fisura en un alto porcentaje de los casos y descartar patología asociada..
TRATAMIENTO
Los objetivos del mismo son interrumpir el círculo vicioso referido por lo que se dirigirán
a:
Ω aliviar el dolor
Ω disminuir la presión de reposo del esfínter anal interno
El tratamiento inicial de esta afección consiste en medidas higiénico-dietéticas, utilizando
baños de asiento con agua caliente 2 a 4 veces por día que reducen la presión de reposo
disminuyendo al hipertonía y el dolor anal.
Las medidas dietéticas consisten en un régimen rico en fibras, incluso agregando laxantes
de volumen y/o vaselina líquida 4-8 cucharadas diarias, con lo que se logra disminuir la
consistencia de las heces, y así atenuar los efectos traumáticos de estas, sobre la fisura y el
aparato esfinteriano
El tratamiento farmacológico disponible se puede diferenciar según su acción en dos
grupos. Un primer grupo combate los síntomas de la fisura : analgésicos ,antiinflamatorios
(ketoprofeno 200mg, ketorolac 10-20mg),anestésicos y corticoides de aplicación local. Un
segundo grupo disminuye la hipertonía del esfínter anal (nitroglicerina, toxina botulínica,
diltiazem, etc.) buscando la reducción temporaria de la actividad esfinteriana disminuyendo
la presión anal de reposo del esfínter interno lo que lleva a la cicatrización de la ulcera.
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