Dit bestand bevat alle stof van Circulatie 2: hoorcolleges, werkgroepen, interactieve colleges en practica. Ter illustratie zijn er veel afbeeldingen in het document geplaatst.
Samenvatting Circulatie 2
De allereerste stap van de hemostase is de vasoconstrictie:
Treedt op bij beschadiging van bloedvat
Ontstaat door lokaal spierspasme van het vat en TXA2 (vasoconstrictor uit de trombocyten)
Grotere beschadiging geeft een groter vaatspasme (snijwond bloedt meer dan een grote
vaatruptuur)
Normaal is het hemostatisch systeem rustend en wordt pas actief door weefselbeschadiging.
Trombocyten zijn platte, kernloze celfragmenten geproduceerd uit de megakaryocyten in het
beenmerg. Dit wordt gedaan door trombopoietine, geproduceerd in de lever. Ze hebben alfa-
granulen die fibrinogeen en VWF bevatten. Ook hebben ze dense bodies (delta granules) die ADP,
calcium en serotonine bevatten. De drie receptoren op de trombo’s:
Glycoproteïne-1b: zorgt voor verbinding tussen de geactiveerde trombocyten en
circulerend von willebrand factor en dan vormt de von willebrand factor de brug
tussen collageen en de trombocyt.
VWF kan ook uit een niet-beschadigde
vaatwand komen, dus kan deze
receptor ook binden aan niet-
beschadigde vaatwanden.
Glycoproteïne-2b/3a: bindt
fibrinogeen, wat een brug vormt
tussen andere geactiveerde
trombocyten met een zelfde
glycoproteïne receptor op het
oppervlak, dus zodat trombocyten
gaan aggregeren met elkaar.
Glycoproteïne-1a/2a: zorgt voor de
verbinding van de trombocyt met fibronectine, dat aan collageen bindt (bindt alleen
aan de beschadigde vaatwand).
Trombo’s kunnen geactiveerd worden door: collageen, shear stress, ADP, epinefrine, trombine en
tromboxaan, maar collageen is wel de belangrijkste! Dit zit dus in de alfa en delta granulae van de
trombocyten die na adhesie worden uitgescheiden.
Door activatie trombo’s stijgt intracellulair calcium release van vasoactieve stoffen uit blaasjes
trombocyt. Eiwitten (bijvoorbeeld ADP of tromboxaan) komen op buitenkant trombocyt waardoor
deze zichzelf en andere trombo’s kan activeren.
Syndroom van Bernard-Soulier= GP 1b receptor heeft geen interactie met VWF en daardoor
kan trombocyt niet goed hechten aan endotheel.
Morbus Glanzmann= GP 2b/3a mist waardoor trombocytenaggregatie niet goed gaat.
VWF= zorgt dat trombocytenadhesie mogelijk is, ondanks de relatief snelle bloedstroom door het
vat. VWF bindt aan 1 kant collageen en aan de andere kant een trombocyt. Is ook een ligand voor
trombocytenaggregatie en dragereiwit voor stollingsfactor 8. Lage VWF bloedingsneiging.
De meeste mensen waarbij iets mis is met VWF hebben type 1 (70-80%) lage concentratie
functioneel normale VWF. Type 3 komt weinig voor en houdt in dat er absoluut afwezige VWF is. Bij
de subtypen van 2 is er een DNA mutatie die zorgt voor andere of minder functie van VWF. (dus
verhoogde bloedingsneiging)
1
,De primaire hemostase bestaat uit:
trombocytenadhesie GP 1b vd trombocyt bindt VWF en VWF bindt aan collageen, GP 1a
kan ook binden aan fibronectine dat dan weer aan collageen bindt.
trombocytenactivatie alfa en delta granulen releasen bijv. ADP, collageen en trombine om
weer meer trombocyten te activeren
trombocytenaggregatie door activatie van de trombocyten krijg je vormverandering. Flip-
flopmechanisme treedt in werking, zodat de GP 2b/3a receptor zich na omkering van het
membraan aan het trombocytoppervlakte bevindt en fibrinogeen kan binden, dat een brug
vormt tussen andere geactiveerde trombocyten met dezelfde receptor.
Bij hoge concentratie TF-7a vooral 10
geactiveerd
Bij lage concentratie TF-7a vooral 9
geactiveerd
Secundaire hemostase met als einddoel het
vormen van fibrine. Door beschadigd
epitheel komt subendotheliaal gelegen TF
(tissue factor) vrij en dat kan een complex
gaan vormen met 7a en dan kan de
stollingscascade gaan beginnen.
4 versterkingslussen:
TF/7a kan via 9a/8 factor 10
stimuleren. (= eerste lus)
2a stimuleert vorming van
11a, wat weer vorming 9a
stimuleert. (= tweede lus)
2a stimuleert vorming van
cofactoren 5 (= derde lus) en
cofactor 8 (= vierde lus).
Screenen van de primaire hemostase door bepalen aantal trombocyten en eventueel de
bloedingstijd bepalen (= met mesje klein krasje in huid zetten om te kijken hoe lang stelping
duurt).
Manieren om de effectiviteit van secundaire hemostase te bepalen:
De testen overkoepelen heel veel.
Je kan dan dus stellen:
PT↑ en aPTT normaal
TF-7a deficiëntie.
2
, PT normaal en aPTT↑ 8, 9, 11, 12 deficiëntie. Kan ook door lupus anticoagulans en
heparine komen.
Als PT↑ en aPTT↑ maar trombinetijd normaal, dan vaak leverinsufficiëntie
Wanneer prothrombinetijd (PT) wordt weergegeven als een ratio tov normaal = INR.
DD verlengde PT:
1. Tekort aan vit. K afhankelijke factoren: 2, 7, 10 (dus die van het onderste rijtje van de
stollingscascade)
2. Tekort aan ALLE stollingsfactoren: door minder aanmaak (leverlijden), verhoogd verbruik of
verlies
3. Tekort aan één of meer stollingsfactoren door erfelijke deficiëntie
4. Remming van het stollingsproces door direct werkende anticoagulantia
DD verlengde aPTT:
1. Te weinig stollingsfactoren 8, 9, 10
2. Remming stolling door direct werkende anticoagulantia: heparine remt 10a en 2a mbv
antithrombine
3. Remming door pathologische inhibitoren: lupus anticoagulans (LAC) maakt auto-
antistoffen tegen fosfolipidencomplexen.
4. (((Deficiëntie van 11, prekallikreïne en hoogmoleculair kininogeen: veroorzaken geen
bloedingsneiging)))
Als zowel aPTT als PT verlengd zijn:
Tekort aan functionele stollingsfactoren (10, 5, 2, fibrinogeen)
Oorzaak elders (bloeding, leverdeficiëntie)
Gebruik van vitamine K antagonist
Antistolling wordt intrinsiek geregeld door antithrombine (AT), proteïne C, proteïne S en TPFI. AT
werkt op trombine 10a wordt geremd. Effect wordt versterkt door GAG (= glycosaminoglycanen).
Heparine en low molecular weight heparine hebben hetzelfde effect indirect werkend
geneesmiddel en verkleint kans op beroertes, trombose en longembolie.
De bloedstolling is een zeer krachtig werkend systeem dat in zeer korte tijd bloed moet kunnen laten
stollen. Omdat te veel stolling ongewenst is en kan leiden tot trombose, moet dit systeem strak
worden gereguleerd. Hiertoe bestaat er een systeem van endogene (intrinsieke) remmers van de
stolling. Deze fysiologische stollingsremming vindt plaats op drie niveaus:
1. Remming van het TF/7a-complex door tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
2. Remming van de co-factoren V en VIII door het geactiveerde proteïne C-systeem (APC)
3. Remming van factor Xa en IIa door antitrombine (AT3).
Proteïne C en proteïne S breken 5 en 8 af. Zijn vitamine K afhankelijk. Bij slechte werking krijgt de
helft van de patiënten voor het 40e levensjaar een trombose. APC-resistentie leidt tot
tromboseneiging omdat patiënten minder gevoelig worden voor proteïne C. Er is dan een mutatie in
factor 5, waardoor factor 5 minder goed wordt afgebroken en de trombose langer actief is. Het
wordt ook wel factor 5 Leiden genoemd! Door factor 5 Leiden blijft factor 5 langer ih bloed en dus
blijft trombine langer actief verlengde stollingstijd (TT)
3
, TFPI remt TF en 7a.
Lupus anticoagulans is een anti-fosfolipidensyndroom. Er zijn verworven autoantistoffen tegen de
fosfolipidencomplexen, waardoor de kans op trombose toeneemt. De aPTT neemt toe en je zou
daarbij een verhoogde bloedingsneiging verwachten, maar dat is in de praktijk niet zo.
Wanneer de cross-linked fibrine (dat gecross-linked is door factor 13) wordt afgebroken door
plasmine, ontstaan D-dimeren. Een D-dimeer is een afbraakproduct van een stolsel dat in het bloed
mogelijk gevonden kan worden. Met een D-dimeer test kan je bepalen of iemand een DVT of een
longembolie heeft. Wanneer je een negatieve D dimeer test hebt, kan je een DVT of longembolie
uitsluiten. Je kan het dus wel uitsluiten maar niet aantonen!!
Een longembolie doet pijn bij mensen omdat er door necrose van het achterliggende gebied wrijving
kan ontstaan van de pleura visceralis en pleura pariëtalis van de long en dit geeft prikkeling
voornamelijk bij diepe ademhaling dus patiënten gaan oppervlakkig en snel ademhalen afwijkend
bloedgas, namelijk meer CO2 en minder O2.
Chronische longembolieën kunnen leiden tot pulmonale hypertensie (verhoogde druk in
longslagader)
Als je al weet dat iemand een DVT heeft, hoef je niet ook te checken op een LE omdat de
behandeling hetzelfde is en een CT angiografie van de longen alleen maar ingrijpend is voor de
patiënt en onnodig risico met zich meebrengt.
Eindproduct van de fibrinolyse is plasmine.
Eindproduct van de stollingscascade was fibrine.
Plasmine wordt gevormd uit plasminogeen o.i.v.
plasminogeenactivatoren (tissue type en urokinase
type). De fibrinolyse wordt geremd door alfa2-
antiplasmine en plasminogeenactivator-inhibitor
type 1 (=PAI-1)
VTE is de echte term voor een veneuze trombose. Lagere bloedflow in de venen dan de arteriën, dus
stolsels hebben voldoende tijd om zich daar te vormen. Kan voorkomen in de benen, armen,
buik/bekken en longen.
De kans op een veneuze trombose neemt toe bij immobiliteit, maligniteit, trauma, chirurgische
ingreep, zwangerschap, vliegen, anticonceptie pil, roken, atherosclerose, obesitas, ouderdom. Dit zijn
verworven risicofactoren.
Aangeboren risicofactoren voor een VTE zijn: man zijn, antithrombine deficiëntie, proteïne C
deficiëntie, proteïne S deficiëntie, factor 5 Leiden mutatie.
Wells-score kan je gebruiken bij het stellen van de diagnose DVT in het been. Als de score >2 of gelijk
is aan 2 kan je een echo-duplex doen. Bij een score lager dan 2 maar je denkt toch aan een DVT in het
been, kan je een D-dimeer test doen. Let op: D-dimeren niet alléén bij embolie, ook bij zwangerschap
en bij een infectie (dus wel sensitief, maar niet specifiek)
Als je een hoge Wells score hebt, kan je een compressie-echografie doen bij verdenking van een DVT
en een CTA-pulmonalis bij verdenking op een longembolie.
Compressie-echografie proberen de bloedvaten van buitenaf dicht te drukken. Als een
van de venen niet goed dichtgedrukt kan worden, wijst dat op een veneuze trombose.
CT-angiografie contrast wordt toegediend en is dan in het wit bloed te zien. Bij
contrastuitsparingen is er op die plek geen bloed en dit wijst op een stolsel ter plaatse.
4
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller deemrlng. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $7.54. You're not tied to anything after your purchase.
