Psychologische Interventies en Mensbeelden SEMESTER 2
DEEL 4: mensbeeld: Psychodynamische benaderingen, patiënt factoren en integratie - P.LUYTEN
LEERSTOF: slides+notities & 2extra teksten: chapter1+ psychodynamische phdiagnostiek
• Inleiding (aandacht patiëntfactoren,therapeutfactoren en therapeutenrelatie)
➢ Doel van deze colleges: casusmateriaal!!
o Inleiding in het spectrum van psychodynamische psychotherapie
o Focus op Basis competenties vereist voor psychodynamische behandeling: theoretisch en praktisch (op niveau van interventies)
➢ Voor verdere uitdieping:
o Psychoanalytische therapie (eerste fase master)
o Practicum psychoanalytische therapie (volwassenen+kinderen) (tweede fase master)
o Postgraduaat psychoanalytische therapie Overzicht colleges
o Kortere specialisatie opleidingen COLL18: Inleiding en overzicht
COLL19: Neurotische problemathiek: theo op basis van casus Sophie
LES 18: Inleiding en overzicht COLL20: // (vervolg)
Hoe? COLL21: Neurotische problemathiek: behandeling
COLL22: Borderline problemathiek: theo op basis van casus Laura
•Afwisseling tussen: COLL23: Borderline problemathiek: behandeling
➢ Blokje theorie, illustratie adhv videomateriaal, persoonlijke reflectie (hoe zit dat bij ->Inclusief invloed van patiëntenfactoren
mij?)
➢ Minstens twee langere videofragmenten:
o Casus Sophie (onegval, suïcidepoging) en Laura (zelfde problemen in realties) uit In Treatment
o Doe de test!: wat begrijp je nu bij het bekijken en wat begrijp je na het volgen van de betreffende hoorcolleges?
•Interactieve colleges: alle vragen en bedenkingen kunnen -> totdat je het begrijpt
Psychoanalytische of psychodynamische benaderingen: Inleiding en overzicht (equivalent)
Psychoanalytische of psychodynamische benaderingen
•Actueel: belangrijke stroming binnen psychologie en psychiatrie (1/4 voor elk paradigma, ook hier)
➢ Onderzoek
➢ Klinische praktijk
•Naast leerpsychologie dominante stroming in de klinische psychologie/psychiatrie
Empirisch goed onderbouwde benadering (ooit anders geweest)
•Verschillende recente meta-analyses tonen effectiviteit aan van verschillende vormen van psychodynamische therapie
➢ Korterdurende psychodynamische therapie (tot 30-35 sessies, meestal 12-25 sessies)
➢ Langerdurende psychodynamische therapie (meer dan 30-35 sessies, typisch 40-70)
Onderscheid is arbitrair, wat is kort/lang? 30-35sessies: 6/7 maanden bij kort andere vaak anderhalf jaar.. ene problemathiek erger als andere, verandering in
hoofd maar ook in omgeving, vaak systhemische aspect zit ingebakken, heel dat systeem moet veranderen. Zelf heel zorgend bent geweest, zelf weggecijfert,
stoten op systeem.. zelf ervaring misbrui/verwaarlozing, gaat niet veranderen=> werken naar nieuw systeem: nieuwe hobby’s.. neemt tijd!
Effectiviteit
•Goed onderbouwde effectiviteit van KPT en LPT effectief bij breed spectrum:
➢ depressie, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, posttraumatische stress stoornis, anorexia en bulimia nervosa,
somatoforme of functioneel somatische stoornissen, somatische stoornissen, middelenmisbruik, …
➢ Complexere persoonlijkheids/relationele problematiek
Korte duur en lange duur effectief bij breed spectrum van aandoeningen/stoornissen.. diagnoses zijn relatief.. je behandelt mensen niet stoornissen, nooit
depressie gezien of behandeld.. wel mensen die zich down voelen.. label bij consensus. Als je ze uiteen gaat halen, hele reeks effectiviteit goed aangetoond zeker
bij persoonlijke en relationele zaken! Tegen dezelfde dingen aanlopen, lat te hoog: perfectionisme, te afhankelijk van anders: submissief!
Voorbeeld: Korterdurende PT (KPT)
•Duurzame effecten tot 2 jaar en meer na behandeling
•Effecten zijn gelijkaardig aan die van andere bonafide behandelvormen (bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of medicatie)
•Terugval vergelijkbaar als bij andere kortdurende psychotherapeutische en medicamenteuze behandelingen
Hetzelfde als andere bonafide effecten (zie dodo effect les 1) degene die degelijk zijn zijn effectief! Terugfout ook vergelijkbaar als andere, we zitten aan
responsrate van 50-60% met de behandelingen, goed maar ruimte voor verbetering! We zitten aan betere herstelcijfers voor andere domeinen. Acute fase:
korte termijn 6-8weken behandeling, combinatie is kosten-effectief, en meer aanvaardbaar dan medicatie alleen. Mensen die zich down voelen, medicatie
alleen is effectief bij 30-40% mensne (placebo-effect) combinatie psycho-therapie zie je de effecten stijgen!
KPT en/of medicatie
•KPT is even effectief als medicatie in de acute fase
•Combinatie van KPT en medicatie is wellicht effectiever, meer kosteneffectief en meer aanvaardbaar dan medicatie alleen voor vele
patiënten op lange termijn
Eigenlijk geen verschillen, zien match je wat heb je nodig? Hoeveel tijd heeft iemand
nodig om op een deftig effect te komen
Langerdurende PDT
•Vooral aangewezen bij complexere problematiek
•Depressie/angst – persoonlijkheids/relationale problematiek
•Grote tot zeer grote effect groottes
•Duurzame effecten
•Kosten-effectief
MEER BIJ COMPLEXERE PROBLEMATHIEK, grote tot zeer grote effectgroottes! Ook
duurzaam en toenemende evidentie voor de kosten effectiviteit: op lange termijn win
je de kost terug. (directe kosten behandeling, indirect: QOL,..)
FOTO: gerandomiseerde studies, rechts effectiever dan vgl conditites, onderaan totale
effectgroote bijna 1, hoe groter blokjes, hoe meer gewicht elke studie krijgt, sample
size!
, Voorbeeld mentalisation based treatment bij
borderline
Voorbeeld mentalisation problematiek
based treatment bij borderline problematiek
Primaire uitkomst:
Primaire uitkomst: klachten klachten
GSI MBT-DH versus MBT-IOP 2types psychodynamische behandeling (stukje borderline problemathiek) vgl
enorme verschillen in intensiteit, 5daags porgramma vs 2daags programma..
2
zouden even effectief kunnen nzijn. Zien we ook.. dag hospitalisatie lijkt beter op
symptomen en klacten;. Maar even effectief. Grootte tot zeer grootte effecten (.83
Mean GSI
1.5
en 1.16)
1
Baseline 6-months 12-months 18-months
.
IOP observed DH observed
95 % CI observed IOP 95% CI observed DH
predicted IOP predicted DH
95% CI predicted IOP 95% CI predicted DH
Effect size Cohen’s d
MBT-IOP MBT-DH Between-group: d=0.34
d=0.83 d=1.16
Smits, M. L., Feenstra, D. J., Eeren, H. V., Bales, D. L., Laurenssen, E. M. P., Blankers, M., . . . Luyten, P. (2020). Day hospital
versus intensive out-patient mentalisation-based treatment for borderline personality disorder: multicentre randomised clinical trial.
Relationeel functioneren
British Journal of Psychiatry, 216, 79-84. doi: 10.1192/bjp.2019.9.
14
Behandeling behouden, loopt door, de 2 zijn niet meer te onderscheiden, niet enkel
IIP Total MBT-DH versus MBT-IOP model 36 month
behouden, mensne verbeteren in hun leven, ander werk andere vrienden.. catch up met
100 110 120
normale ontwikkelingstaken vanuit normaal ontwikperspectief: effecten belangrijk zijn
duurzaam en kosten-effectief!
Mean IIP
90
80
70
T0 T6-months12 months 18 months24-months30-months36-months
.
IOP observed DH observed
95 % CI observed IOP 95% CI observed DH
predicted IOP predicted DH
95% CI predicted IOP 95% CI predicted DH
Improvement and recovery
Theoretische achtergrond
Waarom komen mensen naar (psychodynamische) therapeut?
•De dagelijkse realiteit van aanmeldingen:
➢ mensen weten ‘het’ niet meer
➢ ‘ik kan niet meer’
➢ ‘dit moet stoppen’
➢ Zitten ‘in zak en as’
➢ Zijn in crisis: zien ‘het’ niet meer zitten
Voorbij labels: dagelijkse realiteit dat mensen zeggen ik kan het niet meer,..=>crisis, daar komen ze voor in de realiteit! Zelf niet meer reguleren, en omgeving
kan het niet cpo-reguleren: oplossen of steun bieden of ze weten het niet, eeuwenoude punctie: als je in problemen zit ga je naar iemand anders in hoop dat
die je kan helpen. 2vb uit praktijk.
• Voorbeeld 1:
➢ Ik voelde me als kind en adolescent altijd wel wat minderwaardig tov anderen, ik had het gevoel er niet echt bij te horen
➢ Thuis denkt men heel rationeel over alles: doen is het motto, niet teveel nadenken. De lat ligt ook wel hoog, en ik heb het gevoel dat
mijn broer en zus het altijd beter doen, dat ze ook meer aandacht krijgen. Maar opnieuw: ik ben goed in het verbergen van mijn
gevoelens
➢ Toen ik op kot ging begon ik al snel aan mezelf te twijfelen: zou ik het wel kunnen? Was ik wel normaal?
➢ Ik voelde me ook meer en meer alleen, staarde soms wezenloos naar buiten, was uren bezig met te blokken zonder gevoel van
voldoening, of verloor uren door te surfen op sociale media en youtube… Ik heb ook een vriend, maar voel me niet echt met hem
verbonden
➢ Ik besef dat er iets moet gebeuren, want ik weet niet wat er met mij aan de hand is
Als ik met iets zit, niet aantrekken ik heb dat ook zo gedaan, het is zo. Goed in verbergen gevoelens: spreek je niet over, je mag geen zwakte tonen: false
self/facade waarachter je verbergt, alles gaat goed, erachter schuilen, niemand zal dat merken aan mij. Die vriend weet daar iets van maar niet zoveel.
, Typische aanmelding
•Voorbeeld 2 :
➢ Er moet iets gebeuren, zo kan het niet verder. Ik dacht dat ik als kind en adolescent ‘normaal ’ was maar al snel bleek dat ik toch moeite
had om de tred te houden met anderen, in relaties, op school, later in studies en werk.
➢ Ik botste meer en meer op een muur : mijn eerste vriend maakte het plots uit, zei dat ik ‘niet interessant was’. Toen 3ate en tweede
keer gebeurde viel ik opnieuw in een gat. Het knaagde aan mijn zelfvertrouwen. Later leek het wel goed te gaan, tot ik ontdekte dat
mijn echtgenoot me bedroog met iemand anders.
➢ In het begin hield ik me nog sterk, maar ik ben dieper en dieper weg gezonken in een depressie, ik had ook steeds meer last van
angstaanvallen, kon niet alleen zijn, maakte me constant zorgen over mijn kinderen, geraakte niet meer op het werk, of ging er zo over
mijn toeren uit angst dat ze me dom vonden dat ik crashte. Ik herinner het me nog : ik reed in de auto op weg naar het werk en kreeg
een hyperventilatie aanval.
➢ Drinken hielp in het begin, maar het werd alleen maar erger…
Iets oudere vrouw, dacht dat ik normaal was als adolescent, relaties op school, later=> moeilijk. 1e vriend plots uit, zei niet interessant, 2e keer.. opnieuw in
gat vallen sliep niet, angst.. later leek het goed te gaan tot ze ontdenkte dat hij vreemd ging=>depressie+angstaanvallen. Drinken in het begin om dat te
dempen, alcoholmisbruik.
Hoe wordt daarover gedacht in psychodynamische therapie?
• Deze mensen leiden niet aan allerlei ‘ziektes’ of ‘stoornissen’
• Maar ze vertonen een terugkerend patroon van denken, voelen en handelen dat teruggaat op hun levensgeschiedenis
• Dat patroon is soms relatief snel te ‘ontdekken’ en te veranderen
• Bij vele patiënten is dit echter niet zo eenvoudig omdat het ingebed is in hun functioneren en daarin een duidelijke functie heeft en/of
ontbreekt het aan reflectieve/mentaliserende mogelijkheden
• Ik doe altijd alles voor anderen, maar krijg daar weinig voor terug’
• ‘Ik ‘moet’ alles alleen aankunnen, maar voel me steeds eenzamer en ongelukkiger’
• ‘Ik heb constant angst dat anderen me niet graag hebben/niet graag zien, maar het is sterker dan mezelf’
• ‘Ik ben de ‘zorger’ (maar wie zorgt er voor mij?)’
Die labels, diagnoses zijn ingteresssant en nodig als short end om iets aan te duiden, maar zijn beperkt! Wrm? Het gaat over mensen die in hun leven
terugkerend patroon hebben ontwikkeld die teruggaan in levensgeschiedenis, soms snel te ontdekken en te evranderen. VB: heel zorgend, afh, overdenkent..
bij vele niet zo makkelijk omdat het functioneel is: 1)adaptatiepoging, ingebakken 2) heel wat mensen beperkte mentaal vermogen om te kunnen reflecteren
over zichzelf, andere en problemathiek.. bij elk van ons beperkt.. heel wat factoren kunnen hierbij helpen! Mensen ontwikeklen patroon van denken/voelen
over zichzelf van andere.. templats.. die duidelijke functie hebben adaptatiepoging aan omgeving en biologie! Heeft een functie, niet zomaar opgeven en is
niet zo eenvoudig om daarbij te kunnen stilstaan VB: ik doe altijd alles voor andere, weinig terug, moet alles alleen aankunnen.. ongelukkiger.. angst andere
me gaan verwerpen, of ik ben zorger wie zorgt er voor mij?
Kort reflectiemoment…
• Wat is mijn patroon?
• Hoe bewust ben ik me daarvan? Heel bewust
• Hoe is het ontstaan? Jeugd/opvoeding
• Hoe helpt het me, hoe hindert het me?
Gemeenschappelijke van psychodynamische therapievormen
• Theorie (zie teksten bij dit college)
➢ Psychopathologie is een poging tot oplossing, hoe maladaptief ook: een patroon van denken en voelen over zichzelf in relatie tot anderen
dat een FUNCTIE heeft, namelijk best mogelijke evenwicht vinden en bewaren, hoe maladaptief ook (bv. altijd zorgen voor anderen)
➢ Ontstaan door interactie tussen omgevingsinvloeden en biologische factoren
➢ Je kan iemand maar begrijpen als je zijn of haar geschiedenis kent (ontwikkelingspsychologische dimensie)
➢ Patronen worden overgedragen in de relatie tot anderen en dus ook de therapeut (rol van de overdracht)
➢ Afweer en weerstand bemoeilijken verandering omdat evenwicht wordt aangetast: als verandering zo gemakkelijk was, zou het beroep
van psycholoog/psychotherapeut niet bestaan
➢ Fundamenteel persoonsgerichte benadering: diagnoses zijn relatief: verschuiving van de hulpvraag is typisch
Psychopatho: poging tot oplossing, hoe maladaptief het ook is, heeft een functie: best mogelijke evenwicht te vinden en t ebewaren hoe maladptief ook!
Klimaat opgroeien veel presteren, weinig aandacht gevoelens, uniekheid=> niet anders dan voor jezelf lat hoog leggen en verwachten dat je ga presteren,
Opgroeit bij iemand die ziek is, vaak geen andere keuze dan ervoor te zorgen. Ontstaat door interactie tussen omgevingsinvloeden (verwacht: afh bent,
zorgzaam bent) en biologische factor: 30-50%variantie psychopathologie, verklaart door genetische factoren 70-50% omgevingsinvloeden en interactie! Pas
iemand kennen als je zijn/haar geschiedenis kent. Heel emotioneel en fysiek misbruik/verwaarlozing, enige manier om je staande te houden, heel die
mentalisering uitschakelen, reflecteren over jezelf is heel beangstigend.. hoe is het mog dat v/m die moet zorgen voor mij mij vernederd/krent: defensief
afblokt, echte overlevingsstrategie van doen en niet meer denken/reflecteren, houdt je recht=> vaak herhalingsdwang! Hoe is het mogelijk dat mensen die
mishandelt ezijn in relaties opnieuw kiezen voor partner die hun mishandelt. Hun patroon/template+adaptatiepoging, verwachting zorg komt met
mishandeling en misbruik! Iets van zorg krijgen pas als ik mishandelt wordt, dat neem ik erbij ben dat gewend.. afsluiten tot punt van dissociatie!
Patroon heeft functie, mensen die kritisch zijn, vinden andere heel kritisch overkomen, traumageschiedenis, gaan andere wantrouwen.. overdracht: centraal
concept in psycho-analythische theorieën: cognitief affectieve schemas die concepties en relaties gaan beinvloeden gedurende het leven, ook therapeut
gaat gezien worden als zus of zo, realiteitselement in zich van relatie maar ook gekleurt door overdracht van templats! Elke therapeut wordt vertekend!
Iemand die submissief is gaat hoop hebben dat therapeut heel zorgend is. Afweer en afstand beinvloeden het, afweer: proberen raken aan antal dingen ga je
weerstand voelen.. iemand die niet heel perfectionistisch is.. goed he lat zo hoog leg.. kan niet tegen mensen die steken laten vallen.. trauma veel erger..
focussen op trauma herineringen, gevoelens ermee boven= > zijn zo intens, worden onhoudbaar, dissociatie op moeilijke momenten! Kern van
psychodynamisch denken, als verandering zo gemakkelijk was, puur cogntitief inzicht, zou het makkelijk zijn en beroep niet bestaan. Borderline, alles
toespitsen op alles goed of alles slecht. Verandering is moeilijk, ernstige problemathiek, vast in phpatroon, hoe moeilijker het is te zien bij de persoon,
moeilijker veranderen in persoon en de omgeving! Antisoci of borderline: veel effecten op mensen gehad, telkens verworpen geweest, gaat niet veranderen
van vandaag tot morgen=> fundamentele persoonsgericht benadering. Comorbiditeit is de regel! Iemand met een depressie amper voor, altijd
phproblemathiek bij aanbod. Vraag waarmee ze komen is anders dan de vraag die ze ontwikkelen na aantal sessies, verschil psycho beh en begeleiding in
medische wereld: goed ediagnostiek, onmidelijk weten wat er aan de hand is.. band genomen: model dat veel sterker opgaat dan in de psychologie, mensen
vaak met heel beperkte vraag. Is meestal onzin om mensen op voorand voorstel te doen van 5essies.. als je diagnostisch het bekijkt dan wel ongvr juist..
maar verschuiven hulpvraag is eerder typisch! Fucntie: veenwicht bewaren, wat voor neg gevolgen dit ook mag hebben, interactie, overgedragen andere
relaties (ook van therpaut) afweer en weerstand ook in systeem van de patiiënt: vrouw kan met afh problemathiek die zich wegcijfert, wilt verandering,
systeem deint mee.. vertoont ook weerstand.. doe uw was is zelf, kook gy maar is=> weerstand tegen veranderingsproces, of expliciet: wat doe je bij die
psycholoog, je doet zo raar, moet dat niet stoppen? Ook afweer persoongericht, belangrijk maar niet het belangrijkste! Nu meer theoretisch uitwerken en
begrijpen aan de hand van vb’en!
