Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Domicilio:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Estado civil:
Familiar o persona responsable:
Fecha de elaboración:
Motivo de consulta:
Universidad Autónoma del Estado de Quintana Roo
Ciencias de la Salud
Nombre del programa: Licenciatura en Medicina.
Nombre del Curso: Propedéutica Clínica
Nombre del Docente: Pedro Ortíz Solozábal
Actividad: Historia Clínica 3
Nombre del alumno:
Ramón Enriquez Montero (21-30397)
Fecha: 21/09/2022
, Historia Clínica
1. Ficha de identificación:
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Domicilio:
Ocupación:
Escolaridad:
Religión:
Estado civil:
Familiar o persona responsable:
Fecha de elaboración:
Motivo de consulta:
2. Antecedentes heredofamiliares:
Abuelo paterno (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Abuela paterna (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Abuelo materno (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Abuela materna (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Padre (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Madre (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Hijos (as) (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Cónyuge (vive o finado, edad, enfermedad y tratamiento farmacológico):
Colaterales (tíos/tías, primos/primas, hermanos/hermanas):
3. Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda:
Vivienda (techo, paredes y piso; propia o rentada; número de habitaciones; cuarto de
preparación de alimentos; servicios básicos municipales; deposiciones excretas; tipos de
animales):
Personas (número de personas, edad/etapa y sexo):
Habitación (ventilación e iluminación):
Hábitos higiénicos:
Baño corporal (frecuencia y si realiza cambio de ropa interior):
Lavado dental (frecuencia y momentos):
Lavado de manos (frecuencia y momentos):
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