Samenvatting neuropsychologische
diagnostiek
Inhoudsopgave
Deel I: Het boek ......................................................................................................................... 2
Hoofdstuk 4 Vraagstelling en hypothesevorming .................................................................. 2
Hoofdstuk 5 Testselectie en testafname ................................................................................. 4
Hoofdstuk 6 Psychometrie in de klinische neuropsychologie................................................ 8
Hoofdstuk 8 Mentale inspanning en onderpresteren ............................................................ 13
Hoofdstuk 9 Schatten van het premorbide functioneren ...................................................... 16
Hoofdstuk 11 Interpretatie.................................................................................................... 19
Hoofdstuk 17 Ouderen ......................................................................................................... 23
Deel II: De artikelen ................................................................................................................. 26
Van Stralen & Dijkerman (2011) ......................................................................................... 26
Schintu et al. (2014) ............................................................................................................. 29
Henry et al. (2016) ............................................................................................................... 31
VonDras et al. (2005) ........................................................................................................... 34
Lugtmeijer et al. (2019) ........................................................................................................ 35
Carone et al. (2010) .............................................................................................................. 37
Van den Berg et al. (2021) ................................................................................................... 40
Franzen et al. (2021)............................................................................................................. 42
Kent (2017) .......................................................................................................................... 43
Deel III: Aantekeningen colleges ............................................................................................. 45
Hoorcollege 1 ....................................................................................................................... 45
Hoorcollege 2 ....................................................................................................................... 47
Hoorcollege 3 ....................................................................................................................... 49
Hoorcollege 4 ....................................................................................................................... 51
Hoorcollege 5 ....................................................................................................................... 54
Hoorcollege 6 ....................................................................................................................... 57
Hoorcollege 7 ....................................................................................................................... 59
Hoorcollege 8 ....................................................................................................................... 61
1
,Deel I: Het boek
Hoofdstuk 4 Vraagstelling en hypothesevorming
Het klinisch neuropsychologisch onderzoek steunt op drie pijlers: theorievorming over de
cognitieve stoornissen/klachten, operationalisatie en meting daarvan, en toepassing van
relevante diagnostische methoden. Toetsbare hypothesen zijn hypothesen die
geoperationaliseerd zijn en die getoetst kunnen worden m.b.v. metingen.
Patiënten of aanvragers hebben soms onuitgesproken vragen of verwachtingen of zelfs
verborgen agenda’s, en een aanvraag kan voor de ene verwijzer wat anders inhouden dan voor
de andere verwijzer. De diagnosticus moet de vraag vertalen naar één of meer toetsbare
vraagstellingen. Er zijn diagnostische en beschrijvende vraagstellingen. Het eerste type is
gericht op de differentiële diagnostiek, zoals die tussen een dementie en depressie. Het tweede
type vraagt naar een gedragsbeschrijving voor bijvoorbeeld een behandel- of
begeleidingsplan. Verwijsvragen kunnen ook terug worden herleid naar vijf
basisvraagstellingen, die betrekking hebben op onderkenning, evaluatie, verklaring, predictie
of indicatie.
Voorbeeld van een verwijsvraag Mogelijk impliciete basisvraagstellingen
Wat zijn de functionele consequenties van de Onderkenning: wat zijn de problemen, wat
cognitieve stoornissen? lukt er nog en wat gaat mis?
In hoeverre zijn de stemming en gedragingen Verklaring: waarom zijn er bepaalde
van de patiënt te verklaren door het problemen en/of wat houdt ze in stand?
hersenletsel?
Hoe kan neurochirurgie het cognitief Predictie: hoe zullen de problemen van de
functioneren bij deze patiënt beïnvloeden? patiënt zich in de toekomst verder
ontwikkelen?
Wat zijn de implicaties van de cognitieve Indicatie: hoe kunnen de problemen
sterke en zwakke punten voor het verholpen worden?
revalidatieproces?
Zijn de cognitieve functiestoornissen Evaluatie: zijn de problemen voldoende
veranderd over tijd of is het cognitief verholpen als gevolg van de interventie?
functioneren beïnvloed door de medicatie?
Meteen na de aanmelding begint de diagnosticus met het formuleren van hypothesen, welke
van meer algemeen naar specifiek gaan. Tijdens de anamnese vormt de diagnosticus eventueel
nog aanvullende hypothesen en kan hij soms eerdere hypothesen al verwerpen. De
neuropsycholoog moet werken als een scientist-practitioner, wat betekent dat hij zijn
klinische vragen moet koppelen aan de stand van de wetenschap. Tijdens de anamnese vormt
en toetst de neuropsycholoog de hypothesen en dan begint ook het interpretatieproces.
In de diagnostiek wordt de diagnostische cyclus gevolgd. Dit begint met het genereren van
een aanvankelijke hypothese en al tijdens de anamnese wordt begonnen met het toetsen van
hypothesen. Dit leidt tot het verwerpen van hypothesen en het genereren van nieuwe
hypothesen. Deze worden tijdens het testen weer verder getoetst. Bij inconsistenties of bij
onvoldoende informatie zullen er ook nieuwe hypothesen worden opgesteld en getoetst. De
cyclus wordt dan vaak ook herhaaldelijk doorlopen tijdens de diagnostiek. Het onderzoeken
van hypothesen over individuele patiënten is vergelijkbaar met het verrichten van
wetenschappelijke N=1-studies.
2
,Een diagnosticus luistert zo onbevooroordeeld mogelijk naar de klachten van de patiënt,
terwijl hij ondertussen klachten en symptomen ordent en clustert en syndromen en patronen
van stoornissen poogt te herkennen. Syndromen zijn clusters van symptomen die vaak (maar
niet altijd) samen voorkomen en daardoor waarschijnlijk eenzelfde onderliggende
pathofysiologie hebben. Het halo-effect houdt in dat de clinicus klachten of symptomen
veronderstelt die er in werkelijkheid niet zijn doordat hij zichzelf onbewust op het verkeerde
been zet. In het hypothesetoetsend proces moet er ook onderscheid worden gemaakt tussen
symptomen of testresultaten die een stoornis kunnen aantonen en symptomen of testresultaten
die niet een bepaalde stoornis kunnen aantonen of uitsluiten. Het gaat hierbij om de
inclusiecriteria of exclusiecriteria van een stoornis. Verder is een bevinding consistent als
deze kan passen bij een bepaalde stoornis. Een bevinding met differentiële waarde is een
bevinding die zal bijdragen tot de differentiaaldiagnostiek.
Uitspraken worden gedaan met een zekere waarschijnlijkheid, bijna nooit met een volledige
zekerheid. Er is altijd een foutenmarge in de bevindingen. Bovendien moet er rekening
worden gehouden met de base rate: de a-priorikans van een bepaalde diagnose.
3
, Hoofdstuk 5 Testselectie en testafname
De operationalisatie bestaat uit de procedures die worden gebruikt om de hypothesen te
kunnen onderzoeken. Voor het toetsen van hypothesen kan gebruik worden gemaakt van de
anamnese, gedragsobservaties, neuropsychologische tests en psychologische vragenlijsten.
Welke tests men kiest voor het uitvoeren van een neuropsychologisch onderzoek hangt af van
het doel van het onderzoek (de vraagstelling) en van de kenmerken van de patiënt. Bovendien
kiest men tests die kwalitatief goed zijn en die antwoord kunnen geven op de
onderzoeksvraag.
Het is van belang dat de test werkelijk datgene meet waarvoor de test ontwikkeld is (de
constructvaliditeit). Een goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-
hertestbetrouwbaarheid. Tot slot moeten de normen van een test gebaseerd zijn op een
normgroep die uit voldoende proefpersonen bestaat en die een goede vergelijking met de
onderzochte patiënt mogelijk maakt. De Algemene Standaard Testgebruik van het NIP stelt
dat er twee hoofdcriteria zijn voor een instrument:
1. De validiteit, betrouwbaarheid en normering moeten voldoende zijn.
2. Het instrument moet relevant zijn: het instrument moet gedragskenmerken meten die
van belang zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.
De COTAN (Commissie Testaangelegenheden Nederland) beoordeelt van elke test de
uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de
handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit.
Als een test nog niet is voorgelegd aan de COTAN of wanneer de COTAN een test op
belangrijke punten als onvoldoende heeft beoordeeld, dan stelt de AST dat men het gebruik
van deze test voldoende moet kunnen beargumenteren. Veel neuropsychologische tests zijn
echter nog niet door de COTAN beoordeeld. Daarnaast past de algemene aard van de criteria
niet goed bij de praktijk van de neuropsychologie, waardoor tests vaak een onvoldoende
hebben gekregen. Het streng toepassen van de criteria kan dus leidden tot foutieve
beoordelingen.
Om het beloop of herstel van een cognitieve functie in kaart te brengen, moet een patiënt
herhaaldelijk worden onderzocht. Op basis van gegevens van normgroepen kan met behulp
van de score op het eerste testmoment de score op latere testmomenten worden voorspeld. Als
de prestatie na herhaling binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is het niveau niet
veranderd. Als de prestatie echter buiten het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is de patiënt
verbeterd of verslechterd. Er zijn echter van weinig tests test-hertestgegevens beschikbaar,
waardoor het moeilijk is om hier uitspraken over te doen. Vaak is er een vooruitgang te
verwachten door bijv. oefeneffecten, spontaan herstel of na behandeling. Soms is juist
achteruitgang te verwachten, als er bijv. sprake is van een progressieve ziekte. Oefeneffecten
kunnen worden voorkomen door parallelversies te gebruiken.
Patiënten die herhaaldelijk een neuropsychologisch onderzoek ondergaan kunnen testwise
worden. Hun eerdere ervaringen kunnen tot gevolg hebben dat de prestatie niet helemaal te
vergelijken is met die van iemand die voor het eerst een onderzoek krijgt, bijvoorbeeld
doordat ze weten wat voor antwoorden er wordt verwacht. Patiënten hoeven minder lang na te
denken en geven daardoor sneller antwoord.
De uitgebreidheid van het onderzoek hangt nauw samen met de onderzoeksvraag en -
hypothesen. De neuropsycholoog dient zich bewust te zijn van de beperkingen van een
(ver)korte testbatterij. Het zuinigheidsprincipe stelt dat het onderzoek niet meer tests moet
4
diagnostiek
Inhoudsopgave
Deel I: Het boek ......................................................................................................................... 2
Hoofdstuk 4 Vraagstelling en hypothesevorming .................................................................. 2
Hoofdstuk 5 Testselectie en testafname ................................................................................. 4
Hoofdstuk 6 Psychometrie in de klinische neuropsychologie................................................ 8
Hoofdstuk 8 Mentale inspanning en onderpresteren ............................................................ 13
Hoofdstuk 9 Schatten van het premorbide functioneren ...................................................... 16
Hoofdstuk 11 Interpretatie.................................................................................................... 19
Hoofdstuk 17 Ouderen ......................................................................................................... 23
Deel II: De artikelen ................................................................................................................. 26
Van Stralen & Dijkerman (2011) ......................................................................................... 26
Schintu et al. (2014) ............................................................................................................. 29
Henry et al. (2016) ............................................................................................................... 31
VonDras et al. (2005) ........................................................................................................... 34
Lugtmeijer et al. (2019) ........................................................................................................ 35
Carone et al. (2010) .............................................................................................................. 37
Van den Berg et al. (2021) ................................................................................................... 40
Franzen et al. (2021)............................................................................................................. 42
Kent (2017) .......................................................................................................................... 43
Deel III: Aantekeningen colleges ............................................................................................. 45
Hoorcollege 1 ....................................................................................................................... 45
Hoorcollege 2 ....................................................................................................................... 47
Hoorcollege 3 ....................................................................................................................... 49
Hoorcollege 4 ....................................................................................................................... 51
Hoorcollege 5 ....................................................................................................................... 54
Hoorcollege 6 ....................................................................................................................... 57
Hoorcollege 7 ....................................................................................................................... 59
Hoorcollege 8 ....................................................................................................................... 61
1
,Deel I: Het boek
Hoofdstuk 4 Vraagstelling en hypothesevorming
Het klinisch neuropsychologisch onderzoek steunt op drie pijlers: theorievorming over de
cognitieve stoornissen/klachten, operationalisatie en meting daarvan, en toepassing van
relevante diagnostische methoden. Toetsbare hypothesen zijn hypothesen die
geoperationaliseerd zijn en die getoetst kunnen worden m.b.v. metingen.
Patiënten of aanvragers hebben soms onuitgesproken vragen of verwachtingen of zelfs
verborgen agenda’s, en een aanvraag kan voor de ene verwijzer wat anders inhouden dan voor
de andere verwijzer. De diagnosticus moet de vraag vertalen naar één of meer toetsbare
vraagstellingen. Er zijn diagnostische en beschrijvende vraagstellingen. Het eerste type is
gericht op de differentiële diagnostiek, zoals die tussen een dementie en depressie. Het tweede
type vraagt naar een gedragsbeschrijving voor bijvoorbeeld een behandel- of
begeleidingsplan. Verwijsvragen kunnen ook terug worden herleid naar vijf
basisvraagstellingen, die betrekking hebben op onderkenning, evaluatie, verklaring, predictie
of indicatie.
Voorbeeld van een verwijsvraag Mogelijk impliciete basisvraagstellingen
Wat zijn de functionele consequenties van de Onderkenning: wat zijn de problemen, wat
cognitieve stoornissen? lukt er nog en wat gaat mis?
In hoeverre zijn de stemming en gedragingen Verklaring: waarom zijn er bepaalde
van de patiënt te verklaren door het problemen en/of wat houdt ze in stand?
hersenletsel?
Hoe kan neurochirurgie het cognitief Predictie: hoe zullen de problemen van de
functioneren bij deze patiënt beïnvloeden? patiënt zich in de toekomst verder
ontwikkelen?
Wat zijn de implicaties van de cognitieve Indicatie: hoe kunnen de problemen
sterke en zwakke punten voor het verholpen worden?
revalidatieproces?
Zijn de cognitieve functiestoornissen Evaluatie: zijn de problemen voldoende
veranderd over tijd of is het cognitief verholpen als gevolg van de interventie?
functioneren beïnvloed door de medicatie?
Meteen na de aanmelding begint de diagnosticus met het formuleren van hypothesen, welke
van meer algemeen naar specifiek gaan. Tijdens de anamnese vormt de diagnosticus eventueel
nog aanvullende hypothesen en kan hij soms eerdere hypothesen al verwerpen. De
neuropsycholoog moet werken als een scientist-practitioner, wat betekent dat hij zijn
klinische vragen moet koppelen aan de stand van de wetenschap. Tijdens de anamnese vormt
en toetst de neuropsycholoog de hypothesen en dan begint ook het interpretatieproces.
In de diagnostiek wordt de diagnostische cyclus gevolgd. Dit begint met het genereren van
een aanvankelijke hypothese en al tijdens de anamnese wordt begonnen met het toetsen van
hypothesen. Dit leidt tot het verwerpen van hypothesen en het genereren van nieuwe
hypothesen. Deze worden tijdens het testen weer verder getoetst. Bij inconsistenties of bij
onvoldoende informatie zullen er ook nieuwe hypothesen worden opgesteld en getoetst. De
cyclus wordt dan vaak ook herhaaldelijk doorlopen tijdens de diagnostiek. Het onderzoeken
van hypothesen over individuele patiënten is vergelijkbaar met het verrichten van
wetenschappelijke N=1-studies.
2
,Een diagnosticus luistert zo onbevooroordeeld mogelijk naar de klachten van de patiënt,
terwijl hij ondertussen klachten en symptomen ordent en clustert en syndromen en patronen
van stoornissen poogt te herkennen. Syndromen zijn clusters van symptomen die vaak (maar
niet altijd) samen voorkomen en daardoor waarschijnlijk eenzelfde onderliggende
pathofysiologie hebben. Het halo-effect houdt in dat de clinicus klachten of symptomen
veronderstelt die er in werkelijkheid niet zijn doordat hij zichzelf onbewust op het verkeerde
been zet. In het hypothesetoetsend proces moet er ook onderscheid worden gemaakt tussen
symptomen of testresultaten die een stoornis kunnen aantonen en symptomen of testresultaten
die niet een bepaalde stoornis kunnen aantonen of uitsluiten. Het gaat hierbij om de
inclusiecriteria of exclusiecriteria van een stoornis. Verder is een bevinding consistent als
deze kan passen bij een bepaalde stoornis. Een bevinding met differentiële waarde is een
bevinding die zal bijdragen tot de differentiaaldiagnostiek.
Uitspraken worden gedaan met een zekere waarschijnlijkheid, bijna nooit met een volledige
zekerheid. Er is altijd een foutenmarge in de bevindingen. Bovendien moet er rekening
worden gehouden met de base rate: de a-priorikans van een bepaalde diagnose.
3
, Hoofdstuk 5 Testselectie en testafname
De operationalisatie bestaat uit de procedures die worden gebruikt om de hypothesen te
kunnen onderzoeken. Voor het toetsen van hypothesen kan gebruik worden gemaakt van de
anamnese, gedragsobservaties, neuropsychologische tests en psychologische vragenlijsten.
Welke tests men kiest voor het uitvoeren van een neuropsychologisch onderzoek hangt af van
het doel van het onderzoek (de vraagstelling) en van de kenmerken van de patiënt. Bovendien
kiest men tests die kwalitatief goed zijn en die antwoord kunnen geven op de
onderzoeksvraag.
Het is van belang dat de test werkelijk datgene meet waarvoor de test ontwikkeld is (de
constructvaliditeit). Een goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-
hertestbetrouwbaarheid. Tot slot moeten de normen van een test gebaseerd zijn op een
normgroep die uit voldoende proefpersonen bestaat en die een goede vergelijking met de
onderzochte patiënt mogelijk maakt. De Algemene Standaard Testgebruik van het NIP stelt
dat er twee hoofdcriteria zijn voor een instrument:
1. De validiteit, betrouwbaarheid en normering moeten voldoende zijn.
2. Het instrument moet relevant zijn: het instrument moet gedragskenmerken meten die
van belang zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.
De COTAN (Commissie Testaangelegenheden Nederland) beoordeelt van elke test de
uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de
handleiding, de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit.
Als een test nog niet is voorgelegd aan de COTAN of wanneer de COTAN een test op
belangrijke punten als onvoldoende heeft beoordeeld, dan stelt de AST dat men het gebruik
van deze test voldoende moet kunnen beargumenteren. Veel neuropsychologische tests zijn
echter nog niet door de COTAN beoordeeld. Daarnaast past de algemene aard van de criteria
niet goed bij de praktijk van de neuropsychologie, waardoor tests vaak een onvoldoende
hebben gekregen. Het streng toepassen van de criteria kan dus leidden tot foutieve
beoordelingen.
Om het beloop of herstel van een cognitieve functie in kaart te brengen, moet een patiënt
herhaaldelijk worden onderzocht. Op basis van gegevens van normgroepen kan met behulp
van de score op het eerste testmoment de score op latere testmomenten worden voorspeld. Als
de prestatie na herhaling binnen het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is het niveau niet
veranderd. Als de prestatie echter buiten het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is de patiënt
verbeterd of verslechterd. Er zijn echter van weinig tests test-hertestgegevens beschikbaar,
waardoor het moeilijk is om hier uitspraken over te doen. Vaak is er een vooruitgang te
verwachten door bijv. oefeneffecten, spontaan herstel of na behandeling. Soms is juist
achteruitgang te verwachten, als er bijv. sprake is van een progressieve ziekte. Oefeneffecten
kunnen worden voorkomen door parallelversies te gebruiken.
Patiënten die herhaaldelijk een neuropsychologisch onderzoek ondergaan kunnen testwise
worden. Hun eerdere ervaringen kunnen tot gevolg hebben dat de prestatie niet helemaal te
vergelijken is met die van iemand die voor het eerst een onderzoek krijgt, bijvoorbeeld
doordat ze weten wat voor antwoorden er wordt verwacht. Patiënten hoeven minder lang na te
denken en geven daardoor sneller antwoord.
De uitgebreidheid van het onderzoek hangt nauw samen met de onderzoeksvraag en -
hypothesen. De neuropsycholoog dient zich bewust te zijn van de beperkingen van een
(ver)korte testbatterij. Het zuinigheidsprincipe stelt dat het onderzoek niet meer tests moet
4
