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Sumario Ortopedia traumatología resumen MIR
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Resumen de los principales temas de traumatología y ortopedia que se incluyen en el examen MIR
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jorgeguzmnpotes
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Generalidades- Mecanismo de producción: alta energía o baja
o Baja energía: Fx patológica (trauma menor sobre hueso patológicamente enfermo: paget, osteoporosis, osteomalacia)
trauma menor sobre cadera, columna, radio distal, fx vertebrales *causa +fq de fx vertebral patológica es la osteoporosis.
Fx por estrés o fatiga: ciclos de microtraumatismos repetidos. Pueden ocurrir sobre hueso sano. (Fx deutschlander)
también sobre huesos patológicos (Looser-Milkman en osteomalacia).
o Trazo: trauma directo suele provocar fx lineal; trauma indirecto suele asociar un 3er fragmento (ala de mariposa); alta
energía (multifragmentaria); torsión (espiroidea).
o Abiertas y cerradas.
o Tipos de desplazamiento:
Angulación: pérdida alineamiento. Varo o Valgo Rotación: giro del fragmento distal en el eje ppal del hueso
Acortamiento: ↓Longitud del miembro / Translación: desplazamiento puro del frag. distal sin angularse ni rotarse
CONSOLIDACIÓN DE LA FRACTURA
Primaria “per priman” o directa: afrontación anatómica y foco de fx no sometido a ningún tipo de movilización. No hay callo.
Secundaria o indirecta: extremos óseos no están en contacto total. Fases:
- Inicial o postraumática: hematoma importante en foco. Aparición primeros factores de crecimiento óseo: IL-1 Y 6, BMP,
PDGF y TGF- β.
- Aparición callo de fractura: a partir de hematoma inicial predominan vasos sobre osteoblastos y fibroblastos. Con el
reposo se estimula aparición de osteoblastos y si no hay reposo: condroblastos y fibroblastos.
- Osificación: 2-3 semanas se degenera matriz cartilaginosa y se deposita calcio. Tras calcificación aparecen céls de
remodelación: condroclastos y osteoclastos
- Remodelación: sobre las 6 semanas. Hueso fibrilar (bowen bone) va siendo sustituido por hueso maduro por Ley Wolff.
Factores que RETRASAN consolidación: lesión partes blandas, fx abiertas, mecanismo alta energía, enf. Sistémicas, malnutrición,
Deficiencia Vit. D., tto con corticoides, indometacina.
-RAFI reducciones perfectas pero desvitaliza zona fracturada aumentado riesgo de pseudoartrosis e infección
-Reducción cerrada + fijación interna (clavo intramedulares): fijación fx diafisiarias de huesos largos
-Osteosíntesis percutánea clavos en colles. Reducciones menos anatómicas pero menos riesgo de pseudoartrosis/infección
-Fijación externa no se accede en absoluto a foco de fx. Ideal para fx abiertas.
-Indicaciones* generales de cirugía: algunos tipos de fractura
- Fx inestables (segmentos sometidos a fuerzas de tensión (olecranon, transversa rótula) o con foco conminuto
- Afectación articular (tendencia a la artrosis) normlamente >2 mm escalón articular
-Fx bilaterales en los miembros o fx MMII en adultos mayores (muy incapacitantes)
- Fx que asientan sobre una neoplasia
- Lesión importante de partes blandas: recuperación más rápida.
- Presencia de complicaciones: Sd compartimental, lesión neurovascular, Fx abierta, politraumatizados, articulaciones
flotantes, o fracaso de tto conservador.
-Toda fx abierta debe ser explorada en quirófano (al menos para lavar con 9000 cc SSN y desbridamiento).
-Fx diafisiarias de tibia I, II y IIIA se recomeinda realizar enclavado endomedular como primer tratamiento, salvo si el estado de
las partes blandas no lo permitiera.
-En casos severos se puede plantear la amputación primaria, para ello hay escalas Escala MESS (Mangled Extremity Severity
Score) que incluye edad, estado vascular, estabilidad hemodnámica, tiempo transcurrido y energía del trauma.
Alteraciones de la consolidación
Retraso de consolidación: cuando tarda más tiempo del habitual, aunque todavía puede reproducirse (3-6 meses)
Ausencia de consolidación: no se modifica si no se actúa (a partir de 9 meses postfx, 3 o más meses sin mejoría radiográfica)
ATRÓFICA HIPERTRÓFICA
Extremos delgados y afilados (en hoja de sable) por falta de Extremos óseos ensanchados en “pata de elefante”, debido a
vasculairzación excesiva movilidad del foco de fractura
Tto: fijación para dar estabilidad +/- injertos óseos Tto: estbilización
PSEUDOARTROSIS Ausencia de consolidación (ambos términos se emplean como sinónimos) en la que se forma una nueva
articulación con membrana pseudosinovial y movimiento patológico local. (pueden ser sépticas o asépticas)
,Necrosis avascular: huesos con riego precario por estar cubiertos por cartílago en casi su totalidad (polo proximal escafoides
carpiano, cuerpo astrágalo, cabeza femoral y humeral).
- Sd de sudeck en el otro resumen.
SD COMPARTIMENTAL
- Aumento presión en compartimento provoca descenso de perfusión capilar. El aumento de presión puede derivar en aumento
del contenido del compartimento (edema, hematoma, tumefacción muscular por esfuerzo, reperfusión tras isquemia,
obstrucción venosa o linfática.)
- causa +fq las fx diafisiarias de tibia, 2. Trauma sobre partes blandas, también fx radio distal, fx suprancondíleas codo niños, fx
de calcáneo y fémur. *Una causa menos fq son las quemaduras*
-Dolor en reposo que de forma típica aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos del compartimento afectado, luego
hay cambios sensitivos. Pulso distal CONSERVADO.
-Dx: medición seriada presión intracompartimental (normal entre 15-20 mm Hg). El delta de presión entre la
intracompartimental y la PAD es un dato más específico que la intracompartimental aislada (Ϫ<30 mm Hg = riesgo)
- la simple sospecha clínica es suficiente para retirar todo tipo de vendajes y elevar el miembro
SI los síntomas no ceden en 30 min, monitorizar presión y cálculo del delta si es <30 y continúa descendiendo fasciotomía. Si
la clínica es inequívoca, fasciotomía de una.
- Complicaciones: si no se actúa rápido necrosis muscular e incluso nerviosa
o Contractura isquémica de Volkmann: a nivel del antebrazo (compartimento muscular anterior profundo) aparece
deformidad articulaciones de muñeca y mano (pronación antebrazo y flexión de todas las articulaciones excepto MCF
o Sd compartimental también puede aparecer en ámbito deportivo dbido al sobreesfuerzo muscular crónico.
EMBOLISMOS
Tromboembolismos: una de las complicaciones +fq y graves, origen +fq es TVP de MMII. Dx: gammagrafía combinada de
perfusión y ventilación o TAC helicoidal; Prevención incluye desde compresión neumática de MMII hasta anticoagulantes si no
hay CI. Se recomienda profilaxis con HBPM SC en todos los ptes pospuberales con inmovilización rígida de MMII.
Ya está aprobado el uso de dabigatrán y rivaroxabán para la profilaxis TEP/TVP los POP de artroplastia total de rodilla y cadera
EMBOLIA GRASA Asociada a grandes quemados, fx cerradas huesos largos y fx inestables de pelvis (también en cx mayor,
masaje cardíaco, diabetes, an. Falciforme)
- Clínicamente: tras intervalo libre, aparece Insuficiencia respiratoria pO2 <60 mmHg, alt. Conciencia, petequias difusas en
mitad superior del cuerpo y conjuntivas, anemia y trombocitopenia, grasa en orina o esputo (Criterios de GURD)
Rx en “tormenta de nieve” Tx: UCI, soporte ventilatorio, estabilización fractura y corticoides dosis altas.
MIOSITIS OSIFICANTE: Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre muscular. Aparece en cara de flexión de codo y
cadera después de trauma importante (típico de luxaciones). Los grandes quemados y ptes con daño neurológico tienen más
riesgo. Suele ser autolimitado (tiende a reabsorber). Extirpación quirúrgica está CONTRAINDICADA (puede empeorarla). En ptes
con antecedentes de miositis osificante que se someten a cx ortopédica, se puede hacer profilaxis con indometacina o RT.
FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR
Se debe preservar al máximo la movilidad, por lo que las inmovilización serán cortas 3-6 sem máx (excepto escafoides)
CLAVÍCULA
- Por traumas indirectos, muy típico caídas de moto, bicicleta. Es la más frecuente de miembro superior y cintura escapular, y la
fx más fq del recién nacido. La porción más afectada es el tercio medio (fragmento externo hacia abajo por el peso del brazo y el
interno hacia arriba por el ECM)
Tratamiento conservador (+fq) cabestrillo (Velpeau) en las no desplazadas y vendaje en 8 en las desplazadas* por 3-4
semanas. Si el vendaje en 8 produce parestesias, basta con elevar los brazos. Secuela más fq es el callo hipertrófico (estético)
Cirugía: fx muy desplazadas, hombro flotante, fx bilaterales, fx abierta, lesión vascular y ausencia de consolidación.
ESCÁPULA Raras. Trauma directo de alta energía. Fx del cuerpo suelen asociar otras fx de la cintura escapular, costales y
lesiones blandas (contusión pulmonar). Cx: en las fx del cuello, glenoides acromion o coracoides sin son muy desplazadas o
anguladas
, HÚMERO
- Proximal: +fq, típica en ancianos. Aparición Típica (a las 48 horas) de la equimosis de Hennequin por debajo del deltoides. Según
clasificación de Neer se considera NO desplazada: <1 cm de espacio interfragmentario y <45° angulación.
- Tratamiento: fx no desplazadas (vendaje de Velpeau 2 semanas)
- Fx 2 fragmentos: tuberosidades (troquín o troquíter): tornillo o cerclje si desplazamiento >1cm
-Cuello quirúrgico (cabeza): osteosíntesis con agujas, placas o enclavado si el contacto es <50%
-Fx 3 fragmentos: jóvenes (osteosíntesis clavos, agujas, tornillos o placas); Ancianos (si luxación se opta +por artroplastia)
-Fx 4 fragmentos: jóvenes (intentar osteosíntesis); ancianos (artroplastia)
las fx de cuello anatómico y las que afecten superficie articular se tratan con artroplastia. Cuando son por fracturas Son parciales
(no se protetiza la glena), si la artroplastia es por artrosis si puede ser una total o una invertida si está dañado el manguito rotador
- Diáfisis: lesión NERVIO RADIAL*sobretodo en fx oblicua del tercio distal (Holstein-lewis). La mayoría son neuroapraxias de
recuperación espontánea 2-3 meses. También puede darse durante la formación del callo de fx al ser rodeado por el mismo*
la pseudoartrosis también es fq si inmovilización incorrecta o diástasis del foco excesivas.
-Tratamiento: conservardor (férula primero y luego ortesis conformada para fx no desplazadas o desplazamiento
tolerable (angulación <30%, y <3 de acortamiento) fx espiroideas y oblicuas largas*
- Cirugía: fx bifocales y ptes obesos (por dificultad de manipulación.
- Distal puede afectar: fx de paleta humeral (supracondíleas o supraintercondíleas), epicódilos o cóndilos
- Fx paleta humeral: tto ortopédico en flexión si no están desplazadas. Cx si desplazadas o intraarticulares. Pueden
aparecer Sd compartimental, miositis osificante y lesiones nerviosas (radial aguda, o cubital si cubito valgo residiual) o
vasculares (humeral)
- Fx del epicódilo y epitróclea: infrecuentes. Asocian luxación. Son qx cuando el fragmento impide la reducción.
- Fx cóndilo humeral: si se lesiona todo (Hahn-Steinthal o tipo I) sintetizar para evitar artrosis postraumática; Cuando sólo
es arrancamiento osteocondral (Kocher-Lorenz o tipo II) se puede extirpar el fragmento y movilización precoz.
ANTEBRAZO
CABEZA Y CUELLO DEL RADIO: por mec. indirecto por caída sobre palma de la mano. Dolor con pronosupinación y hermartros
- Clasificación Mason: - Fx marginales, no desplazadas (grado I) tx férula 2 semanas
o Desplazadas (II): osteosíntesis si está limitada la movilidad pasiva bajo anestesia local.
o Conminutas (III): Osteosíntesis si es posible, sino resección en ancianos y prótesis en jóvenes.
o Asociadas a luxación de codo (IV): osteosíntesis o prótesis de la cabeza según viabilidad.
o Especiales: Fx Essex-lopestri: se asocia a lesión de membrana interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo
y riesgo de migración proximal del radio) y radiocubital distal. Se actúa como en tipo IV
- Complicaciones: limitacón movilidad, inestabilidad de codo-antebrazo, migraicón proximal del radio y lesión del mediano
en el codo* que ocasina dolor crónico de muñeca*
- Fx del cuello del radio: intervenir si angulación >30° para evitar posterior limitación funcional.
OLÉCRANON fijación con Obenque. En ancianos se realiza extirpación y aproximación del tendón bicipital. La ppal complicación
de las tratadas con cerclaje son las molestias relacionadas con el material, cuyo tto es la extracción del cerclaje*
DIAFISIS CUBITAL: por mecanismo directo (bastonazo). Conservador si sólo se altera un punto del rombo, osteosíntesis cuando
hay desplazamiento del foco o asocia luxación cabeza radial (Monteggia). Complicaicones: lesión del nervio interóseo posterior
(rama del radial), pseudoartrosis, déficit pronosupinación y Sd compartimental.
DIAFISIS RADIAL: suele asociar luxación de la cabeza cubital (Galleazi). Al igual que monteggia, la osteosíntesis reduce la luxación.
Cuando se fx ambas diáfisis, siempre requiere osteosíntesis, ya que de no ser así no se recuperará el rango correcto de
pronosupinación, el tto ortopédico favorece la pseudoartrosis y la sinostosis radiocubital.
RADIO DISTAL: mec. Indirecto al caer sobre la mano. Puede requerir sustitutivos óseos si existe colapso trabecular de la
metáfisis del radio distal*. En caso de realizar manejo ortoédico, se debe hacer control radiográfico periódico y el yeso se deja
6 semanas*. La complicación +fq es la consolidación en mala posición, seguida de compresión del mediano.
- Según el trazo.
o COLLES: hacia dorsal-radial-supinación (dorso de tenedor) típica de postmenopáusicas. Complicación: lesión del
extensor largo del pulgar.
o Goyrand-SMITH: hacia volar (pala de jardinero o Colles invertido)
o Luxofractura de Rhea-BARTON: fx marginal, el fragmento puede desplazarse hacia dorsal (Barton verdadero) o
hacia volar (invertido) arrastrando el carpo. En ambos casos requiere tto quirúrgico.
o Hutchinson o del chófer: arrancamiento de la estiloides radial.
o Fx Gérard-Marchant: fx radio y cúbito con desplazamiento lateral de ambos fragmentos distales.
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