Engageren: voorstellen, vindt je het goed als ik even bij je kom zitten? hoe gaat het? Eventueel wat
smalltalk bijv. goh, lastige week achter de rug. Eerst een opname op de IC, nu …..
Focussen: doel van het gesprek (vpk + patiënt). Vertellen wat je gaat doen bijv. ik kom de wond
verzorgen en ik wil het graag met u hebben over het rookgedrag. Heeft u nog punten waar u het over
wilt hebben?/Misschien is er iets wat u nog meer zorgen baart, wat zou u graag willen bespreken?
Ontlokken: ambivalentie onderzoek: voor- en nadelen. Voordelen huidig gedrag (wat levert het je op),
nadelen huidig gedrag, nadelen gewenst gedrag, voordelen gewenst gedrag. Dit zodat die persoon als
laatste nadenkt over de voordelen van het gewenste gedrag en het gesprek op een positieve flow
eindigt, het laatste blijft waarschijnlijk het meeste hangen. Samenvatten nadat de nadelen van het
huidige gedrag zijn benoemd, voordat je de nadelen van het gewenste gedrag gaat uitvragen. Is alles
benoemd, dan weer een samenvatting van het totaal (bijv. ik hoor u zeggen dat u wilt stoppen met
roken zodat u meer met de kleinkinderen naar buiten kunt, maar stoppen met roken levert u ook
stress op, hoe nu verder?/En nu? dit is de opstap naar het plannen). We hebben het nu allemaal in
kaart gebracht, maar wat weegt nu zwaarder?
Het zijn ook best wel grote punten die je aankaart. Waar heb je op dit moment behoefte aan? (dit zou
je kunnen vragen na het ambivalentie onderzoek, als een soort van opstap naar het plannen).
Plannen: wat heb je nodig? Hoe zorg je ervoor dat het gaat lukken? Zijn er mensen in de omgeving
die hierbij kunnen helpen? Voorkom dat je oplossingen gaat aandragen. Hierbij kan gebruik gemaakt
worden van de evocatieve vragen. Weet iemand niet waar hij moet beginnen, stel voor om samen
over oplossingen na te denken bijv. zoeken naar een informatiefolder, samen met de arts in gesprek.
Reflecties (soort samenvatting op emoties)
Het onderdrukt je stemmen?
Het is wel iets waar je mee bezig bent als ik het zo hoor
Best wel heel veel als ik het zo hoor
Ik hoor een beetje een twijfel
Bekrachtigen:
Daar heb je al best wel over nagedacht, als ik het zo hoor
Je toont openheid
Je stelt je kwetsbaar op
Wat fijn dat je je hier over uitspreekt
Als iemand bijv. aangeeft het niet meer te zien zitten of dat niemand op hem zit te wachten, herhaal
dan kort wat diegene zegt + wat het met je doet: je hebt het gevoel dat niemand op je zit te wachten,
dat lijkt me heftig/wat naar/wat vervelend.
Als iemand emotioneel wordt, aangeven wat je ziet (je wordt er verdrietig van) en dan even stil laten
vallen, niet meteen een nieuwe vraag stellen. De patiënt begint vaak vanzelf wel weer te praten, is dit
niet het geval, zou je bijv. kunnen vragen wat diegene zo verdrietig maakt.
Ambivalentieonderzoek is bijv. passend bij twijfelmoment: aan de ene kant hoor ik je dit zeggen,
maar aan de andere kant ook…. Om tot deze ambivalentie te komen zou je bijv. kunnen vragen ‘wat
levert het je op’, ‘wat zijn de lasten’, ‘hoe was het toen je de medicatie wel innam’?
Kwaliteit van zorg:
, Geven van scholingen/klinische lessen
MDO organiseren voor beraad bij bijv. mensen met een psychische stoornis (gedrag)
Protocollen/richtlijnen
Verpleegkundige advies raad
BIG-register
Vaktijdschriften
EBP
6 kwaliteitsdomeinen toelichten
Stel dat je blijft roken, wat levert het je op? Waarom blijf je roken?
Roken is belangrijk voor je, zijn er ook dingen die niet goed voelen, wat kost het je, waar loop je
tegenaan?
Belangrijk om meer dan 1 antwoord te krijgen, je kan doorvragen naar wat nog meer voor- of
nadelen zijn. Het is de bedoeling dat de patiënt aan het denken wordt gezet, moeten meerdere voor-
en nadelen uitkomen. Het gaat om het benoemen van de ambivalentie. Daarna kun je vragen wat het
zwaarste weegt, waar heeft u behoefte aan, wat is hierin fijn voor u, wat is voor u het belangrijkst,
wat is de meest wenselijke situatie voor u?
Omgaan met weerstand: mocht je bijv. veroordelend overkomen, dan kan dit duiden op weerstand.
Je kan dit ombuigen door bijv. aan te geven dat je merkt dat mw. geïrriteerd is en dat je opmerking
misschien niet heel handig was.
Tijdens je handeling gaat het niet helemaal goed, dan kun je zeggen ik toon leiderschap door een
cursus te volgen over de gedane handeling zodat ik deze beter onder de knie kan krijgen
Ook kan je tijdens PA aan de hand van het gesprek leiderschap tonen: iets wat je opvalt kun je bij de
patiënt aangeven dat je dit met het team gaat bespreken tijdens een werkoverleg. Patiënt geeft aan
angst te hebben om naar huis te gaan, je zou dan kunnen aangeven dat je een overleg wil hebben
met de psychiater hoe de angst verminderd kan worden bij naar huis gaande patiënten. Collega’s
betrekken door bijv. een klinische les te geven of er tijdens werkoverleggen over te hebben zodat de
collega’s goed op de hoogte worden gehouden.
,Casus 1
Beau de Vries heeft obesitas en is bekend met Diabetes Mellitus type 2 (DM2). Patiënt is opgenomen
met ontregelde bloedsuikers en acute pijn in de maagstreek. Bij het maken van een echo blijkt
patiënt een pancreatitis te hebben ten gevolge van galstenen. De galstenen worden door middel van
een ERCP verwijderd. Na een paar dagen is de pijn acceptabel en herstellen de bloeduitslagen van de
lever richting de normaalwaarden. Patiënt is gestart met licht vloeibaar eten, en kan dit steeds beter
verdragen. Wel blijft Beau wat misselijk, waarvoor anti-emetica IV is voorgeschreven. Beau heeft een
infuus: 1 L NaCl 0,9% per 24 uur. Beau vertelt dat hij/zij voor de opname regelmatig ontregelde
bloedsuikers heeft gehad omdat patiënt het moeilijk vindt zich aan de leefregels van ‘gezonde
voeding en bewegen’ te houden. Patiënt weet wel dat dit invloed op zijn/haar bloedsuikerspiegel
heeft.
Student: Jij loopt stage in het ziekenhuis op de afdeling Maag Darm Lever (MDL) en zorgt vandaag
voor Beau de Vries. Jij gaat een motiverend gesprek met patiënt aan over diens voedingspatroon.
VTV
Variant 1. Jij gaat Metoclopramide* tegen misselijkheid klaarmaken en toedienen via de
driewegkraan van het infuusnaaldje.
Of
Variant 2. Jij gaat de infuuszak verwisselen, het infuussysteem vullen, aansluiten en de
druppelsnelheid instellen**. En de hartfrequentie meten.
*Het recept wordt uitgereikt tijdens de voorbereiding direct voor het PA.
** Medicatieopdracht wordt uitgereikt tijdens de voorbereiding direct voor het PA.
A. Gegevens verzamelen
Beau is opgenomen met ontregelde bloedsuikers en acute pijn in de maagstreek. Bij het maken
van een echo blijkt Beau een pancreatitis te hebben ten gevolge van galstenen. De galstenen zijn
door middel van een ERCP verwijderd. Pijn is acceptabel.
Patiënt is gestart met licht vloeibaar eten, kan dit steeds beter verdragen. Patiënt blijft misselijk,
hiervoor krijgt patiënt anti-emetica IV (metoclopramide).
Patiënt heeft obesitas en is bekend met DM2, had voor de opname ook regelmatig ontregelende
bloedsuikers omdat zij het moeilijk vindt zich aan de leefregels van gezonde voeding en bewegen
te houden. Weet wel dat dit van invloed is op haar bloedsuikerspiegel.
Patiënt is bekend met obesitas en heeft hierdoor waarschijnlijk DM2 ontwikkeld. Ook is er door de
obesitas een verhoogd risico op het ontstaan van galstenen. Beau heeft DM2 en heeft moeite zich aan
de leefregels van gezonde voeding en bewegen te houden, hierdoor kan de patiënt vaker last krijgen
van ontregelde bloedsuikers.
De misselijkheid waar de patiënt last van heeft, kan worden verklaard door de ERCP. Dit onderzoek
wordt onder sedatie uitgevoerd. Misselijkheid en braken zijn bijwerkingen van de sedatie en kan
leiden tot dehydratie, evenals de ontregelde bloedsuikers. Patiënt krijgt hiervoor een infuus.
B. Anatomie en fysiologie
Digestief systeem (afbraak en vertering). De lever maakt gal aan, wat tijdelijk wordt opgeslagen in de
galblaas. Gal is nodig om vetten af te breken. Voedsel komt terecht in de maag en vervolgens in het
duodenum. De galblaas knijpt samen, zodat het gal in het duodenum terecht komt en met het
voedsel vermengt wordt. De vetten worden afgebroken. Steeds als de galblaas samenknijpt om gal
naar de darmen te sturen, kan er een restje gal achterblijven. Deze restjes kunnen gaan indikken en
langzaam verstenen. De afvoerbuis van de alvleesklier (ductus pancreaticus) en de galblaas (ductus
choledochus) monden gezamenlijk uit in het duodenum, bij de papil van Vater. Door galstenen kan de
afvoerbuis van de alvleesklier naar het duodenum verstopt raken, wat ervoor zorgt dat de alvleesklier
ontstoken raakt (pancreatitis).
,Endocrien systeem (lagere endocriene organen): bij DM2 is er sprake van een relatief tekort aan
insulineproductie of insulineresistentie, waarbij de lichaamscellen steeds minder gevoelig worden
voor insuline. Insuline maakt opname van glucose in de cellen mogelijk. Door de verminderde
gevoeligheid voor insuline of door een te lage productie van insuline blijft er teveel glucose in het
bloed, waardoor de bloedsuiker stijgt. Beau heeft een ontsteking van de alvleesklier. De balans tussen
voeding, insuline en beweging zorgt voor goede bloedglucosewaarden. Door ziekte kan deze balans
verstoord raken. Minder intake door gastro-intestinale klachten en verminderde beweging dragen bij
aan een ontregeling van de bloedsuiker.
C. (Psycho)sociale factoren
mogelijk krijgt patiënt geen steun vanuit haar omgeving. Denk bijv. aan feestjes met vrienden in
familie met veel alcohol of een partner die ook niet actief is en ongezond eet.
verstoord zelfbeeld, onzekerheid, schaamte vindt het moeilijk zich aan de leefregels van
gezonde voeding en bewegen te houden, weet wel dat dit van invloed is op de
bloedsuikerspiegel. Dit kan zorgen voor een verstoord zelfbeeld, onzekerheid, schaamte
aangezien Beau een gezondere leefstijl wil aannemen, maar dit niet lukt
stress
D. Diagnose
P= Misselijkheid
E= Sedatie tijdens ERCP (mogelijke bijwerking), uiting van hoge bloedsuikers
S= gestart met licht vloeibaar eten, mogelijk braken, gebrek aan eetlust (uitvragen tijdens gesprek)
P= Risico op vochttekort
E = Misselijkheid/braken, verminderd eten en drinken door misselijkheid, mogelijk hyperglykemie
S = mogelijke symptomen: droge huid, ingevallen ogen, donkere urine, droge mond en tong,
hoofdpijn
P= Risico op infectie
E= Infuus, DM2
S= mogelijke symptomen: rubor, calor, dolor, tumor, functio leasa
P= Risico op instabiele glucosewaarden
E= Pancreatitis, moeite zich aan leefregels gezonde voeding en bewegen te houden
S= mogelijke symptomen: hypo- en hyperglykemie, vermoeidheid, prikkelbaarheid (uitvragen tijdens
het gesprek)
P= Acute pijn
E= Pancreatitis, galstenen
S= Opgenomen met pijn in de maagstreek, geeft pijn aan, pijnscore (pijn is acceptabel), eventueel
andere symptomen die tijdens het gesprek naar voren komen
E. Interventies
Misselijkheid
Afleiding (afstemmen op wat in het verleden eventueel succes vol was of op de techniek die de
voorkeur heeft van de patiënt bijv. muziek, gesprek voeren, verhaal vertellen, denken aan een
prettige ervaring die je patiënt heeft meegemaakt, ademhalingstechnieken)
Toediening van anti-emetica
Vochtbalans bijhouden
Risico op vochttekort
, Vochtbalans bijhouden
Eventueel toedienen van vocht via het infuus
Risico op infectie
Huidconditie bewaking (controleren van de huid op infectieverschijnselen)
Voorlichting geven hoe je een infectie kunt voorkomen (letten op persoonlijke hygiëne, handen
regelmatig wassen, zeker voordat je de wond gaat behandelen, de wond niet aanraken, verwissel
het verband of de pleister regelmatig, zeker als deze nat is geworden, dep de wond na het
douchen droog met een schoon gaasje)/ hoe je een infectie kunt herkennen (rubor, calor, dolor,
tumor en functio leasa)
Risico op instabiele glucosewaarden
Regelmatig meten van de bloedsuiker
Voorlichting over het ziekteproces, voorgeschreven dieet, lichaamsbeweging en/of medicatie
Medicatiebeleid (nagaan welke geneesmiddelen de patiënt heeft en waar eventuele
aanpassingen in nodig zijn hierover overleggen met de arts/verpleegkundig specialist)
Verbetering van de persoonlijke effectiviteit (motiverende gespreksvoering, de patiënt helpen
realistische, haalbare doelen te stellen (shared decision making))
Acute pijn
Zorgen voor een comfortabele houding
Afleiding en ontspanning bijv. door het aanleren van bepaalde ademhalingstechnieken
Pijnscore afnemen en bijhouden
Medicatiebeleid: nagaan of de medicatie hier eventueel van invloed op is en zo nodig met de arts
overleggen over wijzigingen in het beleid
F. Meetinstrumenten
NRS-score (numeric rating scale): een schaal van 1 tot 10, waarbij de patiënt zijn pijnscore
aangeeft. Met behulp van deze score kan tevens in de gaten gehouden worden hoe de pijn zich
uiteindelijk ontwikkeld. Beau had door de galstenen acute pijn in de maagstreek. Na het
verwijderen van de galstenen is de pijn verminderd naar acceptabel, maar nog steeds aanwezig.
Het is van belang om in de gaten te houden of de pijn niet erger wordt, ook vanwege de nog
aanwezige pancreatitis.
Vochtbalans: hiermee kan in de gaten worden gehouden of Beau te veel vocht verliest. Zij is
namelijk misselijk, krijgt mogelijk minder eten en drinken binnen vanwege de misselijkheid,
braakt mogelijk, wat er mogelijk voor kan zorgen dat Beau gedehydreerd raakt. Ook heeft zij last
van ontregelde bloedsuikers. Bij een hyperglykemie zal het overschot aan glucose in de urine
terechtkomen. Glucosemoleculen trekken water ook, waardoor door de nieren meer water
uitgescheiden wordt en de urineproductie toeneemt, wat tot dehydratie kan leiden.
BMI: voor het in de gaten houden van het gewicht, om te bepalen of de patiënt een gezond
gewicht heeft als Beau zich zometeen beter aan de regels voor gezonde voeding en beweging
houdt.
G. Kwaliteit van zorg
Om de patiënt goede kwaliteit van zorg te kunnen bieden, is een goede samenwerking binnen de
eigen beroepsgroep en tussen de verschillende disciplines noodzakelijk: overleg/overdracht met
diabetesverpleegkundige/internist
Mezelf blijven ontwikkelen door klinische lessen bij te wonen, e-learnings te volgen en
vakliteratuur te lezen over bijv. diabetes en nieuwe kennis delen, eventueel aansluiten bij een
werkgroep
, Casus 1: beginnen gesprek met ‘hoe gaat het met u’ ik heb gelezen dat een paar dagen geleden
galstenen bij u zijn verwijderd. Navragen pijn, nog steeds last van? Misselijkheid, nog steeds last van?
Wat merkt Beau nog?
Ik zou het met u graag over uw voedingspatroon willen hebben (moeite zich aan de leefregels van
gezonde voeding en beweging te houden), heeft u nog punten waar u het over wilt hebben? Ook
navragen naar de ondersteuning vanuit thuis, sociale invloed, onzekerheid, schaamte. Wisselende
bloedsuikerspiegels, wat merkt Beau daar zelf van?
Stappenplan casus 1 variant 1 (klaarmaken van een injectie + toedienen via driewegkraan)
Binnenkomen, mezelf voorstellen met naam en functie en vertellen wat ik kom doen.
Controle identiteit, daarna naar de medicijnkamer
Dienblad pakken en deze desinfecteren van boven naar beneden (1 keer heen, 1 keer terug, dan
nieuw gaasje. Benoemen dat je 30 seconden wacht)
Alle benodigdheden verzamelen en contoleren op houdbaarheidsdatum (3x opzuignaald, 3x
injectiespuit (2 voor fysiologisch zout 5 ml, 1 voor geneesmiddel grootte afhankelijk van
hoeveelheid medicatie), naaldencontainer, medicijn, medicatievoorschrift, fysiologisch zout,
onsteriele handschoenen, bekkentje, gaasjes, alcohol 70%, afvalzakje, schoon, steriel dopje).
Regel van 5 hardop toepassen: juiste patiënt (naam + geboortedatum), juiste medicijn, juiste
dosering, juiste tijdstip en juiste wijze van toediening.
De juiste dosering hardop berekenen.
Handen desinfecteren (benoemen 30 seconden wachten)
Onsteriele handschoenen aantrekken
Eerst de spuiten met fysiologisch zout klaarmaken en daarna met het medicijn.
Openen van de verpakkingen van de opzuignaald en de injectiespuit. De opzuignaald op de
injectiespuit bevestigen. Op het dienblad neerleggen in de verpakking van de injectiespuit.
Dop van het medicijn verwijderen. Beschermhuls verwijderen, naald in het medicijn steken, juiste
hoeveelheid medicatie optrekken, beschermhuls weer op de naald.
Ontlucht de injectiespuit, controleren of de juiste hoeveelheid er in zit.
Opzuignaald niet verwijderen. Injectiespuit met opzuignaald in verpakking neerleggen. Deze in
het bekkentje leggen samen met medicijn en medicatievoorschrift.
Handschoenen uittrekken
Handen desinfecteren (benoemen 30 seconden wachten)
Naar collega lopen om het te laten controleren (tip: benoem niet de medicatie die je hebt
opgetrokken. Weet de ander namelijk wat erin zit, kan hij verkeerd lezen en zo kunnen er fouten
ontstaan).
Terug bij patiënt de patiënt op de hoogte brengen van welk medicijn hij krijgt door de regel van 5
nogmaals te herhalen + controle identiteit + navragen allergieën + reden van toediening, werking
en bijwerkingen (slaperigheid, diarree, zwak gevoel, hypotensie, bewegingsstoornissen (stijve
spieren, trillen, moeite met lopen of praten, rusteloosheid en plotselinge spiertrekkingen) en
overgevoeligheid (te merken aan huiduitslag, jeuk).
Bed op de juiste werkhoogte
Handen desinfecteren (benoemen 30 seconden wachten)
Handschoenen aantrekken
Controleer de insteekopening van de infuuskatheter en de conditie van het infuussysteem
(controleren op roodheid, zwelling van de huid. Duidt op flebitis, dan mag er geen medicatie
worden toegediend. Controleren of de vloeistof goed doorloopt, geen lucht of knikken)
Draai de driewegkraan schuin zodat alle openingen afgesloten zijn. Haal afsluitdopje van
injectiepoort en desinfecteer de injectiepoort van de driewegkraan waar je de medicatie op gaat
aansluiten (benoemen 30 seconden wachten). Zorg ervoor dat er geen contaminatie optreedt,
dus ook de huid van de patiënt niet aanraken.
