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Guía completa sobre hipertensión arterial
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Con sus respectivas preguntas y respuestas.
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UA Terapéuticas y FarmacologíaEl proceso de la Terapéutica Razonada aplicado a Hipertensión arterial (HTA)
Objetivos de la actividad
● Afianzar el proceso de aprendizaje del modelo de la Terapéutica Razonada.
● Identificar terapéuticas racionales para el adecuado manejo terapéutico en pacientes con
hipertensión arterial.
● Establecer la importancia de las estrategias no farmacológicas en el tratamiento de HTA.
● Seleccionar el tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global.
Prerrequisitos
Revisar conceptos sobre:
- Hipertensión Arterial. Definición, clasificación, impacto, historia natural, complicaciones.
- Fisiopatología de la Hipertensión arterial esencial. Volumen minuto y Resistencia Periférica. Sus
principales determinantes y sistemas de control (S.N.Simpático, S.Renina/Angiotensina/
Aldosterona, etc.).
- Medición de la presión arterial: Técnica adecuada en consultorio (PAC), monitoreo ambulatorio de
24 hs (MAPA) y monitoreo domiciliario (MDPA).
- Estratificación del riesgo cardiovascular global (RCG). Identificando, además de los niveles de PA:
1) Condiciones clínicas asociadas: ACV isquémico o hemorrágico, AIT, IAM, angor, insuficiencia
cardíaca, retinopatía, enfermedad renal crónica avanzada y enfermedad vascular periférica (EVP)
sintomática.
2) Daño de órgano blanco subclínico: Hipertrofia Ventricular Izq., Placas ateroscleróticas, rigidez
arterial, enfermedad renal crónica moderada (IFG 30 a 60 y/o RAC 30-300), EVP asintomática.
3) Otros factores de riesgo de ECV (modificables y no modificables).
4) Presencia o ausencia de Diabetes mellitus.
Introducción
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo (FR) cardiovasculares, con una
prevalencia estimada en torno al 20% en la población mayor de 18 años, cifra que puede duplicarse
en los mayores de 65 años.
El beneficio del tratamiento farmacológico de la HTA en la reducción de la morbimortalidad
cardiovascular está claramente establecido a través de múltiples estudios observacionales y validado
con ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo. Un metaanálisis1 reciente concluye que por
cada 10 mm Hg de reducción de la PAS se observa un descenso del 20% de eventos CV, con reducción
de la mortalidad total del 13%. El adecuado control de PA es, por lo tanto, una variable subrogada
válida. No obstante, los puntos de corte en escalas que son continuas, a partir de los cuales se
,consideran enfermas a las personas (definidos por las Guías internacionales) son quienes
determinarán cuántos individuos requieren tratamiento, contribuyendo si estos puntos son
inadecuados a aumentar la carga de enfermedad y la polimedicación2. Para dar un ejemplo, la
prevalencia de HTA pasó de 32% a 45% en pocos minutos en 2017 entre los adultos de EEUU, por la
modificación en la Guía de la ACC-AHA3 del punto de corte a partir del cual se consideraba hipertenso
a un individuo (130/80 mm Hg. en lugar de 140/90). Por otro lado, la Guía norteamericana establece
objetivos de control con valores menores a 130/80, lo cual se logra con varios medicamentos (2,8
drogas en promedio), con los consecuentes efectos secundarios –muchas veces subestimados-,
interacciones y costos. Estos cambios se sostienen básicamente en los datos de un ECA con más de
9.000 pacientes de alto riesgo CV, el SPRINT4. La guía no sopesa sin embargo que el método de
medición de TA en el estudio (con método oscilométrico, en ausencia del profesional) es distinto al
habitual en consultorio. Por otro lado, no consideran con la misma vara las conclusiones del
ACCORD5, un ECA con un diseño de estudio prácticamente idéntico al SPRINT, con 4.700 pacientes
diabéticos y alto riesgo CV, que no mostró los mismos beneficios en el end-point primario.
Basándonos en estas consideraciones, tomaremos la clasificación y objetivos de control de las Guías
de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología6 (copiados literalmente por el Consenso
Argentino de HTA 20187 que brindamos en la bibliografía adjunta). Consideraremos por lo tanto
como valor objetivo de control la PA menor a 140/90 mm Hg, hasta tanto haya mejor evidencia que
sostenga los beneficios de un tratamiento más intensivo.
En el paciente con HTA es imprescindible tratar el riesgo global y no solamente la PA (Recomendación
clase I. Nivel de evidencia A). Según el Consenso Argentino, la estimación de riesgo CV en un
individuo particular se basa en el SCORE, sistema que expresa el riesgo a 10 años de padecer un
evento CV fatal.
Sin embargo, consideraremos en esta actividad como modelo de manejo del riesgo cardiovascular la
iniciativa HEARTS (de OMS y OPS), cuya calculadora de RCV estima la posible incidencia a 10 años de
alguno de esto eventos: IAM, ACV o muerte CV en población de 40 a 74 años en las Américas. Les
proponemos que se familiaricen con esta herramienta, disponible en:
https://www.paho.org/es/hearts-americas/calculadora-riesgo-cardiovascular. Pero consideren esta
precaución (que copiamos textualmente del sitio): Bajo ningún concepto esta u otras calculadoras
están pensadas como un reemplazo a la consulta médica o al juicio clínico.
Debemos tener en cuenta que la clasificación de los pacientes como hipertensos, y por lo tanto como
enfermos, tiene importantes repercusiones sobre sus vidas. Además, una vez establecido el
diagnóstico hay que valorar, en cada paciente, el balance beneficio/riesgo de las intervenciones
terapéuticas. Este balance es muy favorable a las intervenciones en los pacientes con cifras muy
elevadas de PA, alto riesgo cardiovascular (RCV) o enfermedad cardiovascular establecida, pero es
más incierto en las personas con HTA grado 1 y RCV bajo.
, En función del riesgo se define el tratamiento. En pacientes con HTA Estadio 1, con riesgo bajo o
moderado (hasta 2 FR) y sin daño de órgano blanco, se podría ensayar tratamiento no farmacológico
por un lapso prudencial (3-6 meses). En los pacientes con riesgo moderado ya propone la guía
argentina tratamiento farmacológico. En general, si no se consiguen las cifras objetivo de PA, es
preferible la terapia combinada de distintos fármacos antihipertensivos que incrementar la dosis en
monoterapia.
La calculadora HEARTS, por su parte, se contradice a sí misma: considera para la propuesta
farmacológica solo los valores de TAS, y no el riesgo CV. Y cuidado: los medicamentos que propone
como una receta simple de recordar según el grado de TAS, no están sostenidos con evidencia
bibliográfica.
En los Consensos se establece con claridad que los beneficios del tratamiento antihipertensivo sobre
la morbimortalidad CV depende fundamentalmente del descenso de la TA, independientemente de la
clase de drogas utilizadas. En función de esta definición, proponen comenzar el tratamiento con IECA,
diuréticos tiazídicos, bloqueantes cálcicos (BC) o ARA II; agregándose la posibilidad de β-bloqueantes
en situaciones especiales. Podríamos sin embargo poner esto en discusión. La evidencia más
importante con la cual se sostienen estas indicaciones (el ALLHAT8, un ECCR con más de 40.000
pacientes con alto riesgo CV) concluye que los diuréticos tiazídicos logran mejor control arterial que
los otros grupos estudiados (BC y IECA), con menor probabilidad de falla cardíaca que BC y con menor
probabilidad de eventos CV combinados que los IECA. Los efectos adversos e indicaciones de cada
grupo de medicamentos, sin embargo, son muy distintos. Esto, junto a los demás criterios de
selección –el costo es un factor a considerar- y las características y preferencias del paciente
individual, podría inclinar la balanza hacia uno u otro medicamento.
Les proponemos por lo tanto una vez más que tomemos las calculadoras y los Consensos Nacionales
o Internacionales como lo que son: guías o normativas hechas por expertos, con las ventajas,
contradicciones y limitaciones que esto implica. Los proponemos acá como bibliografía porque
resumen información valiosa y necesaria. Tengamos en cuenta que nos aportan y mucho -si somos
capaces de leerlos críticamente-, pero de ningún modo reemplazan la capacidad de razonamiento
requerida en profesionales responsables de la salud de las personas.
Terapéuticas aplicables en el problema de salud
Terapéuticas no farmacológicas factibles en el paciente con HTA:
● Reducción de la ingesta de sal.
● Incremento de alimentos ricos en potasio.
● Dieta DASH o dieta mediterránea.
● Promover el ejercicio físico.
● Reducir el sobrepeso y la obesidad.
● Abstinencia del tabaco.
Opciones para terapéutica farmacológica9:
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