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Guía completa sobre dislipemia
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acostaluna00
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UA Terapéuticas y FarmacologíaLa Terapéutica Razonada aplicada a dislipemia
Objetivos de la actividad
● Afianzar el proceso de aprendizaje del modelo de la Terapéutica Razonada.
● Identificar terapéuticas racionales y reproducibles para lograr establecer el adecuado
control ambulatorio de pacientes con dislipemia.
Prerrequisitos
Para participar de la actividad se requiere:
● Identificar cuáles receptores y transportadores juegan un papel relevante en el
metabolismo de las lipoproteínas.
● Reconocer los factores de riesgo cardiovascular y estratificación de riesgo.
● Reconocer los distintos tipos de grasas contenidas en la dieta.
Terapéuticas aplicables en el problema de salud1
Grupos farmacológicos:
-Inhibidores de HMG Co A Reductasa (estatinas)
-Fibratos
- Ácidos poliinsaturados Omega 3
-Inhibidores de absorción de colesterol (ezetemibe)
-Inhibidores de PCSK-9
-Secuestradores de ácidos biliares (resinas)
-Ácido Nicotínico
- Inhibidores de la proteína transportadora de ésteres de colesterol (CETP)
- inhibidores de pro proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).
Medicamentos:
, ● Inhibidores de HMG Co A Reductasa: atorvastatina, simvastatina, pravastatina,
rosuvastatina
● Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, clofibrato
● Acidos poliinsaturados Omega 3: acido eicosapentaenoico (EPA), ácido
docosahexaenoico (DHA)
● Secuestradores de ácidos biliares (resinas): colestiramina, colestipol, colesevelam.
● Inhibidores de PCSK-9: alirocumab, evolocumab
● Inhibidores de CETP: torcetrapib, dalcetrapib.
● inhibidores de pro proteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9): Inclisiran
Terapéutica no farmacológica en el paciente con dislipemia:
● Actividad física.
● Valoración de grasas en alimentos: saturadas, poliinsaturadas, monoinsaturadas.
Grasas trans.
Introducción y posicionamiento de la UA Terapéuticas y Farmacología
Los lípidos se desempeñan como mensajeros químicos, proporcionan aislamiento (son los
componentes principales de las membranas) y algunos de ellos son valiosas fuentes de energía.
De una manera práctica, los principales grupos de lípidos incluyen grasas, fosfolípidos,
esteroides y ceras. Las lipoproteínas desempeñan un papel clave en la absorción y transporte
de lípidos de la dieta por el intestino delgado (quilomicrones), en el transporte de lípidos desde
el hígado a tejidos periféricos (VLDL, IDL, LDLc) y en el transporte de lípidos desde los tejidos
periféricos al hígado y al intestino (HDL) (transporte reverso de colesterol). Se vincula a los
remanentes de quilomicrones (VLDL, IDL, LDLc) con el proceso de aterogénesis, mientras que
se considera que niveles altos de HDL cumplen un rol protector.
En Argentina alrededor del 32 % de las muertes son de origen cardiovascular. La ECV está
fuertemente relacionada con el estilo de vida, en especial con el consumo de tabaco, los
hábitos de vida poco saludables, la inactividad física y el estrés psicosocial. En nuestro país se
estima que el 17,9% de la mortalidad total es atribuible a la mala alimentación, en la cual el
exceso de consumo de sal y el déficit de frutas y granos son los principales factores a modificar.
La base fundamental y reconocida del tratamiento de las dislipemias es por lo tanto la
promoción de cambios en el estilo de vida. Aún entre personas con alto riesgo por su perfil
genético, estilos de vida adecuados se asociaron con una reducción del riesgo relativo de 46%
para eventos coronarios, en relación a quienes tienen estilos de vida menos favorables (HR:
0,54; IC95%: 0,47 a 0,63)2. No alcanza con comentar a los pacientes que deben bajar de peso,
hacer ejercicio o reducir el consumo de grasas. Debemos poder explicar en detalle cómo llevar
adelante estas propuestas ante personas con características y limitaciones muy distintas. Es
mucho más complicado modificar costumbres y prejuicios que tomar una pastilla.
La relación directa entre los niveles de LDLc y la enfermedad aterosclerótica ha llevado a una
recomendación simple en las guías internacionales: “menos es mejor”. Sin embargo, el nivel de
, LDLc no alcanza para valorar el riesgo CV. Más de 40% de las personas con enfermedad
coronaria tienen niveles de colesterol total cercanos a lo normal (menos de 200 mg/dl). Por
otro lado, la mayoría de las personas con niveles altos de LDLc nunca tendrán un evento CV3.
Las principales guías clínicas4,5,6 vinculan por esta razón los niveles de colesterol con otros
factores para calcular el riesgo cardiovascular (RCV): sexo, edad, tabaquismo, diabetes y TAS.
A partir de esta valoración proponen conductas a tomar con pacientes en prevención primaria,
unificando bajo este epígrafe quienes NO tienen antecedentes de enfermedad coronaria, ACV
isquémico o enfermedad vascular periférica7. Se entiende por prevención secundaria al
paciente con antecedentes de enfermedad coronaria, ACV isquémico o enfermedad vascular
periférica con manifestaciones clínicas.
El boom de ventas de las estatinas, uno de los grupos farmacológicos más rentables del mundo,
se inició con el descubrimiento por parte de un científico japonés de una sustancia producida
por un hongo, el Aspergillus terreus, que inhibía la HGCoA reductasa. Esta sustancia,
denominada lovastatina, fue aprobada por la FDA en 1987 para disminuir los niveles séricos de
colesterol. Actualmente se comercializan siete estatinas, tres de ellas naturales (lovastatina,
simvastatina y pravastatina), y otras, como atorvastatina y rosuvastatina, de origen sintético.
Todos los medicamentos de este grupo tienen similar eficacia (a dosis equipotentes) para
reducir la concentración plasmática de LDLc. Pero en función de las reducciones de LDLc
esperadas con distintas dosis y teniendo en cuenta las dosis máximas toleradas, se clasifican en
estatinas de intensidad o potencia alta (logran bajar >50% del LDLc), moderada (30-50%) y baja
(<30%)8.
A fin de facilitar los datos sobre eficacia de las estatinas en las distintas poblaciones, sostenida
en evidencia confusa y contradictoria, resumimos algunos de los principales puntos que
consideramos de interés:
● Todos los consensos recomiendan tratamiento con estatinas en prevención secundaria,
dado que están bien probados los beneficios en morbimortalidad cardiovascular en
este grupo de pacientes9.
● La SAC recomienda con nivel de evidencia IA que todos los pacientes en prevención
secundaria reciban estatinas de alta intensidad10. Esta es una recomendación
conflictiva, dado que, si bien los estudios muestran resultados estadísticamente
significativos, estos resultados se expresan con variables combinadas (por ej. en el
PROVE-IT: muerte o IAM o angina inestable o ACV o revascularización). Los estudios no
han demostrado reducir la mortalidad CV ni la mortalidad global usando estatinas de
alta intensidad en comparación con estatinas de intensidad moderada11,29.
Reconocemos que esta afirmación se contradice con la que sostienen los consensos.
● Se recomienda tratamiento con estatinas de alta intensidad en pacientes con sindrome
coronario agudo. Hemos encontrado evidencia contradictoria acerca de que disminuya
riesgo de IAM o muerte en el corto plazo, si bien está claro que mejoran los síntomas
de angor inestable12,13.
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