Summary
Samenvatting Week 1 Compleet (Hoorcolleges & Werkgroepen) - Circulatie III
- Course
- Institution
Week 1 compleet uitgewerkt van Circulatie III. Dit omvat de hoorcolleges en werkgroepen.
[Show more]
1 review
By: leonore1 • 7 year ago
Seller
Follow
laurageneeskunde
Reviews received
Content preview
Circulatie III - 2016/2017Week 1
Circulatie III ................................................................................................................................... 1
Week 1 ................................................................................................................................................... 1
Hoorcollege 1 Inleiding nefrologie ......................................................................................................... 1
Hoorcollege 2 Chronische nierinsufficiëntie .......................................................................................... 3
Hoorcollege 3 Acute en subacute nierinsufficiëntie .............................................................................. 4
Werkgroep 1 Chronische nierinsufficiëntie I: oorzaken, progressie, complicaties, renale en
renovasculaire hypertensie .................................................................................................................... 8
Werkgroep 2 Chronische nierinsufficiëntie II: diabetische nefropathie .............................................. 14
Hoorcollege 5 Natrium ......................................................................................................................... 20
Hoorcollege 6 Kalium ........................................................................................................................... 23
Hoorcollege 1 Inleiding nefrologie
Rechternier ligt lager. Bijnieren hebben eigen vaatvoorziening. Een nefron is een functionele
unit (mens heeft er rond de 1 miljoen).
20% van hartminuutvolume gaat naar nieren. Arterie arcuata voorziet de afferente
arteriolen van bloed. Efferent arteriolen doet de bloedvoorziening van het nefron. Druk in
glomerulaire capillair is hoog vergeleken met andere capillairen in lichaam (omdat je de GFR
draaiende moet houden).
Ultrafiltraat: filtraat wat gevormd wordt in glomerulus, wordt verzameld in kapsel van
Bowman en gaat zo urine systeem in.
GFR wordt bepaald door:
1. Starling krachten in glomerulaire capillair
2. Capillaire doorlaatbaarheid
§ Grootte selectiviteit
§ Ladings selectiviteit (negatief kan moeilijk passeren, bijv. Albumine is te
negatief waardoor je dit nooit in urine zal vinden)
3. Filtrerend opervlak
§ Grote plasma eiwitten en bloedcellen gaan moeilijk
§ Wel makkelijk: water, aminozuren, glucose, ureum, mineralen etc.
Colloid osmotische druk in kapsel van Bowman is laag (geen eiwitten), hydrostatische druk is
hoger in Bowman want ultrafiltraat verzamelt hier.
Colloid osmotische druk in capillair is steeds hoger (plaatje rechtsboven middelste lijn
‘Starling forces along the glomerular capillaries’), hydrostatische druk in glomerulus wordt
heel constant gehouden.
1
,Bron: Boron & Boulpaep, Medical Physiology
Bij verlies nefronen krijg je afferente dilatatie en efferente constrictie. Nieren kunnen er
niet goed tegen als druk in glomerulus heel lang hoog is. Nefronen gaan hier kapot van. Om
dit op te lossen GFR verlagen d.m.v:
- ACE remmers: dilateren efferente arteriolen
- Eiwitbeprking: vasoconstrictie afferentie arteriolen (zo neemt ook de druk in GFR af)
Nierfunctie:
- Productie erythropoetine (stimuleren beenmerg tot maken rode bloedcellen)
- Stimuleren omzetting inactief vitamine D naar actief vitamine D
- Regulatie fosfaatbalans
- Regulatie kalium balans
- Regulatie zuur/base balans
- Regulatie zout balans (BP en volume)
- Regulatie water balans
Normale GFR: 120 ml/min of 180L/dag.
GFR x (Creat)plasma = excretie creatinine
GFR = excretie creatinine (in urine) / (creat)plasma
Zodra je serum creatinine gaat afnemen heb je dus afname van je GFR. En hoe hoger je
serum creatinine hoe hoger je GFR.
1. Prerenaal: aandoeningen die zich voor de nier bevinden zoals stenose nierarterie, of
lage systemische BP
Prerenale nierinsufficiëntie:
§ Afname effectief circulerend vermogen
§ Hypovolemie
§ Perifere vasodilatie
2
, § Probleem met aanvoer door renale arterie stenose
2. Renaal: probleem in de nier, ziekte glomerulus of tubuli
Renale nierinsufficiëntie:
§ Tubulo interstitiele ziektes door drugs, infectie of systemische ziektes
§ Acute tubulus necrose: ischemie
3. Postrenaal: problemen in de afvoer zoals ureter of blaas
Postrenale nierinsufficiëntie:
§ Blaasafvoerobstructie zoals uretra, blaashals of neurogene blaas
§ Ureterobstructies; nierstenen, stolsels, tumoren, letsel tijdens operatie
(iatrogeen)
Hoorcollege 2 Chronische nierinsufficiëntie
Klachten bij nierinsufficiëntie:
- Moeheid, eetlust, energiegebrek, jeuk
- Hoge bloeddruk, long of been oedeem
Labonderzoek:
- GFR (schatting met formules)
- Proteinurie, albuminurie
- Sedimentsafwijkingen (na centrifugeren komen cellen op de bodem te liggen, hier
naar kijken met microscoop en afwijkende cellen opzoeken); wordt heel
geselecteerd gebruikt
GFR kan geschat worden met Cockroft-Gauld of MDMR. Bij een toegenomen spiermassa,
zoals bij gespierde sporters en bodybuilders geeft de MDRD-formule een onderschatting
van de GFR. Verder kan de nierfunctie onderschat worden door een te hoog gemeten
serumcreatininegehalte bij gebruik van bepaalde medicamenten (zoals cimetidine,
trimetroprim en co-trimoxazol) en zware spierarbeid of bovengemiddelde vleesconsumptie
voorafgaand aan de creatininebepaling. Bij personen met een laag lichaamsgewicht (40 tot
60 kg) of spieratrofie (bijvoorbeeld door bedlegerigheid of parese) geeft de MDRDformule
een overschatting van de GFR.
5 klassificaties van nierschade in ml/min:
- G1: > 90 (normaal tot hoog)
- G2: 60-89 (licht gedaald)
- G3a: 45-59 (gemiddeld gedaald)
- G3b: 30-44 (behoorlijk gedaald)
- G4: 15-29 (ernstige nierinsufficiëntie)
- G5: <15 (nierfalen)
Nierfunctie vervangende therapie is pas nodig bij een nierfunctie van 10%. Lichaam heeft
dus eigenlijk grote over capaciteit aan nierfunctie. Is dus van belang om te zorgen dat het
10% punt niet bereikt wordt!
Naarmate je nierfunctie slechter wordt, daalt je levensverwachting enorm. Ook neemt hart
en vaat risico toe hierbij.
3
,Normo albuminurie < 30 mg/24 (<20 mg/L) (Je plast ongeveer 1,5L per dag)
Micro albuminurie 30-300 mg (20-200 mg/L)
Macro albuminurie > 300 mg (>200 mg/L)
Albuminurie is vaak uitgedrukt in mg/mmol creatinine.
Grootste incidentie nierfalen is door diabetes mellitus, hoge bloeddruk en onbekend als
oorzaak. Hoe eerder je nierinsufficiëntie vaststelt hoe eerder de interventie en hoe langer je
dialyse uit kunt stellen.
Anemie bij chronische nierinsufficiëntie
- Te kort aan erythropoietine
- Ongevoeligheid voor erythropoietine
- Soms ijzertekort
Medicatie:
- Hoge bloeddruk medicatie: voorkeur voor RAAS inhibitie gecombineerd met
plastablet
- Fosfaatbinder, vit D en PTH remmer (remt bijschildklierhormoon)
- Erythropoietine om anemie te behandelen
Hoorcollege 3 Acute en subacute nierinsufficiëntie
RIFLE criteria: kijkt naar creatinine stijging in plasma of urine
productie. Er is tijd nodig om de ernst van nierstoornis vast te
stellen (bijv. 24 uurs urine). Bij nierfalen heb je 8x meer kans op
overlijden. Voorbeeld: Bij hyperacuut nierfalen door grote
embolus zie je na een uur maar een klein beetje stijging van
creatinine ondanks dat de nierfunctie enorm verslechtert is ineens.
Indien bloeddruk omlaag gaat afferente arteriole dilateren en
efferente arteriolen constricteren. Dilatatie gaat onder
invloed van prostaglandinen, constrictie door angiotensinen.
NSAIDS constricteren de afferente arteriole en angiotensine
de efferente arteriole.
ATN = Acute Tubulus Necrose (kan ook door bepaalde
medicamenten of chemotherapie komen, kan leiden tot
celdood) is meer dan de helft van acuut nierfalen
Obstructief zoals nierstenen en prerenale aandoeningen zijn
verder nog vaak voorkomend.
Acute nierinsufficiëntie
1. Acute Tubulus Necrose (ATN)
4
, 2. Acute Tubulointerstitiële Nefritis (TIN)
3. Trombotische Microangiopathie (TMA)
Acute Tubulus Necrose
- Belangrijkste oorzaak van acuut nierfalen (45% van acuut nierfalen: 50% van ICU en
8% van patiënten in ziekenhuis)
- Symptomen: hypotensie (bv. Door sepsis, bloeding, operatie, periode mindere
perfusie door starten medicatie)
- Diagnose: terug te vinden op basis van hypotensie of toxinen die gegeven zijn,
urinebepaling en kijken of patiënt reageert op vocht en zout toediening (gaat de BP
omhoog?). Gaat hij plassen is het pre-renaal. Gaat hij niet plassen terwijl bloeddruk
goed is zal het waarschijnlijk een ATN zijn.
- Is dit prerenaal of ATN? Er is een verschil in urine sediment:
- Behandeling: circulatie optimaliseren, toxines wegnemen en nierdialyse
Acute Tubulointersitiële Nefritis
- Komt minder vaak voor (2% van acuut nierfalen)
- Symptomen:
§ Koorts
§ Brandnetel uitslag (allergische reactie door start met medicament; meestal
op antibiotica of NSAID’s)
§ Leukocyturie (veel eosinofielen)
- Diagnose:
§ Typische start begin medicament
§ Allergische reactie
§ Biopt meestal niet nodig
- Behandeling:
§ Stoppen met medicament
Trombotische Microangiopathie
- Kleine vaten lopen dicht met kleine stolseltjes door:
§ Hypertensie
§ Complement systeem probleem
§ Probleem met coagulatie of infectie HUS
- 11 op 1.000.000 per jaar
- Pathologie: fibreuze massa want bloedcellen zijn vastgelopen
- Symptomen:
§ Hemolytische anemie
§ Trombocytopenie
§ Orgaanschade
- Diagnose:
§ Labonderzoek: Hb, trombocyten, LDH, complement, coagulatie
5
, - Behandeling:
§ Nierdialyse, anti-hypertensiva
§ Bij zeldzame oorzaken ingewikkelde therapie (hoeft niet gekend te worden)
Subacuut nierfalen
Er gaat iets mis met basaalmembraan glomerulus. Door een ruptuur in GBM lekken er
bloedcellen naar het kapsel van Bowman. Dit vinden de cellen daar niet leuk en dus gaan
deze allemaal delen en het kapsel opvullen. Hierna zijn er 2 opties:
1. Alles geneest weer als de dokter er snel bij is
2. Fibrozering van glomerulus en nierpatiënt moet aan de dialyse
Er zijn 3 soorten antistoffen die specifiek het GBM kunnen aantasten:
a) Anti-glomerulair basaal membraan
b) Immuun complexen
§ Bloedcellen die ergens anders aan plakken, gaan klonteren en vastlopen in
het filter)
§ IgA nefropathie
c) Pauci Immuun
§ Gericht tegen leukocyten, deze raken geactiveerd en zoeken kleine
capillairtjes op om deze te beschadigen
§ GPA: Granulomatosis PolyAngiitis
Anti-glomerulair basaal membraan
- Komt heel weinig voor
- Vaak mannen 20-40 jaar
- Antistoffen kunnen specifiek zijn voor GBM in nier, maar soms ook in GBM in long
erbij: Syndroom van Goodpasture
- Diagnose:
§ actief sediment (erytrocyten die vervormd zijn, want zijn door tubulus
geperst)
§ nierbiopt (IgA zichtbaar maken met technieken)
§ serologie: aGBM Ab
- Behandeling:
§ Plasma vervanging
§ Steroïden
§ Cyclofosfamide
Immuun complexen glomerulonefritis
- Immuun complex loopt vast ergens in glomeruli, typisch voor soort ziekte:
§ IgA nefropathie: in mesangium
§ Membraneuze nefropathie: in buitenkant filter
§ Postinfectieuze nefropathie: onregelmatige, grote klonten binnen
basaalmembraan
§ Lupus nefritis: klonten buiten de basaalmembraan
- Komt erg veel voor, maar leidt maar in klein deel van de gevallen tot
nierinsufficiëntie
- Symptomen:
6
, § Hematurie (dysmorfe erytrocyten)
§ Proteinurie soms
§ Henoch Schonlein vooral bij kinderen (kleine purpura op benen,
gewrichtsklachten, heftige buikpijn, koorts, anemie)
- Diagnose:
§ Actief sediment
§ Nierfunctie achteruitgang
§ Nierbiopt
- Behandeling IgA:
§ Steroïden (om inflammatie te
behandelen)
§ Cyclofosfamide (om productie antistoffen te remmen)
§ Plasmaferese is wel geprobeerd maar is nooit bewezen dat het werkt
Granulomatosis PolyAngiitis
- Symptomen:
§ Algehele malaise
§ Afvallen
§ Verminderde eetlust
§ Gewrichtsklachten
§ Huidafwijkingen
§ Pulmonale problemen, dyspnoe
§ Zenuwproblemen
§ Ritmestoornissen
- Diagnose:
§ Dysmorfe erytrocyten (vervormd in tubulus)
§ In plasma antistoffen vinden die binden aan ontstekingscellen
§ Biopt
- Behandeling:
§ Steroïden
§ Cyclofosmamide
§ Plasma uitwisseling
Subacuut vs. acuut nierfalen
Acuut Sub-acuut
Uren-dagen Dagen-weken
Prevalent Zelden
Geen hematurie Erytrocyturie
Geen proteinurie Proteinurie
Geen biopsie (meestal) Biopsie
Behandeling: Behandeling:
- Nierdialyse - Steroïden
- Cyclofosfamide
- Plasma uitwisseling
Serologie:
- aGBM
7
, - ANCA
- ANA
Werkgroep 1 Chronische nierinsufficiëntie I: oorzaken, progressie, complicaties,
renale en renovasculaire hypertensie
Opdracht 1
a) Geef een definitie van CNI. Welke verschillende stadia van CNI kent u als u kijkt naar
de ernst van de nierinsufficiëntie? Van welke methode om de nierfunctie te meten
wordt bij deze indeling gebruik gemaakt?
Definitie van CNI: een langdurige afname van de glomerulaire filtratiesnelheid. We spreken
van chronisch als het langer bestaat dan 3 maanden. Er zijn 5 klassificaties van chronische
nierinsufficiëntie (in ml/min). Deze indeling is gebaseerd op aanwezigheid van afwijkingen in
de urine en de met de MDRD-formule geschatte GFR, waarbij bij alle stadia gesproken
wordt van chronische nierschade.
Stadium GFR (ml/min) Toelichting
G1 >90 én persisterende (micro)-albuminurie of Normaal tot hoog
persisterende en specifieke sedimentafwijkingen
G2 60-89 én persisterende (micro)-albuminurie of Licht gedaald
persisterende en specifieke sedimentafwijkingen
G3a 45-59 (vanaf hier is alleen GFR van belang) Gemiddeld gedaald
G3b 30-44 Behoorlijk gedaald
G4 15-29 Ernstige nierinsufficiëntie
G5 <15 Terminaal nierfalen
b) Geef de vijf meest voorkomende oorzaken van CNI in Nederland.
Volgens het artikel en de richtlijnen:
1. Renovasculaire ziekten (atherosclerose, hypertensie)
2. ECI
3. Diabetes mellitis type 2 (hier lopen mensen jaren mee rond voordat het ontdekt
wordt, daarom zie je vaker orgaanschade bij type II)
4. Glomerulaire nefritis
5. Systeemziekten (zoals SLE)
6. Cystenieren (congenitale afwijking waarbij je niet echt tubuli meer hebt maar
meer gaten erin)
Bij diabetes zie je eerst retinopathie en dan daarna diabetes nefropathie. Als er geen sprake
is van retinopathie moet je je goed af vragen of er geen andere oorzaak is voor nefropathie.
c) Hoe bepaalt u bij een patiënt met een verhoogde plasma-creatinineconcentratie of er
sprake is van een acute/subacute of een chronische vorm van nierinsufficiëntie?
Waarom is dit van belang?
8
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller laurageneeskunde. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.25. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
62555 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now