Summary
Samenvatting Human error - Applied Cognitive Psychology
- Course
- Institution
Dit zijn de vier verplichte artikelen voor het onderwerp Human error uit de cursus Applied Cognitive Psycohlogy.
[Show more]
1 review
By: dgbvd • 6 year ago
Seller
Follow
MaaikePsy
Reviews received
Content preview
Human Error1: Safety Science: it’s not rocket science, it’s much harder (Hudson, 2010)
Door de jaren heen zijn er veel modellen en theorieën geopperd over veiligheid, maar een groot deel
van deze modellen en theorieën zijn vandaag de dag niet meer bruikbaar. Voor een goede theorie of
model op het gebied van veiligheid moet er gegronde informatie zijn over hoe fouten gemaakt worden
en hoe ze voorkomen kunnen worden. Over het algemeen wordt de kennis en complexe inzichten die
nodig zijn om ongevallen en veiligheid te begrijpen onderschat.
Alle wetenschap volgt hetzelfde pad waarbij er eerst een heel simpele metafoor wordt voorgesteld.
Hiermee wordt gewerkt, totdat ontdekt wordt dat deze metafoor niet toereikend is. Dan wordt er een
nieuwe metafoor bedacht. Zo gaat dit alsmaar door. Dit is op het gebied van ongelukken en veiligheid al
meerdere malen gebeurd, maar moet vandaag de dag weer gebeuren.
Modellen van causatie door de tijd heen
Het werk van god(en)
Het idee van causatie ontstaat doordat je twee gebeurtenissen waarneemt die vlak na elkaar
plaatsvinden. Hier kunnen mensen fouten in maken, waardoor ze een verband zien tussen twee dingen
die niet werkelijk aan elkaar verbonden zijn. Ook kan het zijn dat de mens een oorzaak verzint voor een
gebeurtenis die niet zichtbaar is, omdat er geen eerste gebeurtenis werd waargenomen. Dit resulteert er
soms in dat een god of meerdere goden als oorzaak van een gebeurtenis worden gezien. Hier worden
dan termen als ‘geluk’ gebruikt om een situatie te verklaren die niet op slag te begrijpen is.
Dit model werd verworpen zodra mensen moeite gingen doen om de oorzaak van een ongeval te
begrijpen, in plaats van er snel en moeiteloos een label op te plakken.
Een aaneenschakeling van gebeurtenissen
Hierbij wordt er na het waarnemen van een ongeval teruggekeken naar voorafgaande gebeurtenissen en
worden deze gezien als een aaneenschakeling die logischerwijs tot het eindresultaat (het ongeval)
leidde. De vroegste modellen in dit domein beperkten zich tot een enkele aaneenschakeling per ongeval.
Hoe langer mensen dit model bleven gebruiken, hoe complexer de aaneenschakelingen werden, totdat
er bijna geen begin of eind meer aan te zien was. Het hele leven is een aaneenschakeling van
gebeurtenissen, waar ongevallen en fouten er sommige van zijn. Dit werd weergegeven in de Domino
theorie van Heinrich. Bij het analyseren van ongevallen keek hij naar verschillende niveaus:
Sociale omgeving en erfgoed: hoe een persoon is opgevoed en geschoold
De gemaakte fout door de persoon (vanuit de opvoeding of vanuit de scholing)
Een onveilige handeling: veroorzaakt door een mens of slecht ontworpen en/of onderhouden
materiaal
Ongeval: veroorzaakt door een onveilige handeling of situatie
Verwonding: het resultaat van een ongeval
Hij zag dit dus ook als een rijtje dominostenen.
Een vervolg op zijn Domino theorie was de IJsberg theorie. Deze stelde dat één grote verwonding kon
zijn ontstaan door meerdere ongevallen, die door meerdere onveilige handelingen konden ontstaan, en
zo verder. Het fijne aan deze theorie is dat hij stelt dat het oplossen van een klein probleem een heleboel
verdere schakelingen kan voorkomen en hiermee ook grote problemen kan voorkomen. Wat er dus
vervolgens werd gedaan was het voorkomen van onveilige handelingen door mensen regels op te
, dringen dat er geen onveilige handelingen gedaan moesten worden (“val niet van de trap, dat is
verboden”).
Zowel de Domino theorie als de IJsberg theorie zijn lineair in hun idee. Maar deze theorieën laten een
hoop vragen onbeantwoord en blijken niet toereikend in dit domein. De theorieën zijn te deterministisch
in de zin dat ze stellen dat wanneer één steen omvalt, de volgende ook altijd omvalt. Maar er moet ook
rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat die steen niet omvalt, maar wel een andere. Dit
maakt de modellen zeer complex. Uiteindelijk stopte men met het gebruiken van deze lineaire theorieën
omdat er vanuit werd gegaan dat ze nooit de complexe causatie van een ongeval volledig in kaart zouden
kunnen brengen op een relevante manier.
Zwitserse kaasmodel
Er werd steeds meer gekeken naar ongevallen als multi-causaal. Ook werd er meer gekeken naar de
oorzaken van onveilige handelingen (in de mens maar ook in de omgeving).
In dit model wordt er gesteld dat er een gevaar is dat kan leiden tot een ongeval, maar dat daar allemaal
muren van defensie tussen staan, bijvoorbeeld bepaalde veiligheidsprocedures die opgesteld zijn. Maar
deze muren van defensie hebben gaten (vandaar de naam) omdat ze soms niet goed werken (mensen
houden zich niet aan de veiligheidsprocedures, of ze zijn net niet goed passend voor de situatie).
Wanneer deze gaten precies goed met elkaar in lijn staan, kan het gevaar zo door de defensie dringen en
uiteindelijk toch een ongeval veroorzaken. Om te achterhalen hoe een ongeval heeft kunnen ontstaan
moeten de plakjes kaas dus stuk voor stuk bekeken worden en moeten de gaten dichtgemaakt worden of
nieuwe plakjes toegevoegd worden om volgende ongevallen te voorkomen.
Het Zwitsers Kaasmodel is nog steeds een lineair en deterministisch model, maar een veel verder
ontwikkelde variant.
Biljart metafoor
Het verschil tussen de lineaire en complexere modellen wordt uitgelegd met een biljart metafoor. De
lineaire modellen, die kijken vanuit het oogpunt van Newton van bovenaf hebben een veel minder
gedetailleerd beeld van de complexere modellen die vanuit het oogpunt van Einstein op tafelhoogte
kijken. Deze laatste groep heeft veel meer zicht op de daadwerkelijke omstandigheden en kan hierdoor
een veel betere voorspelling doen over de gebeurtenissen die zullen plaatsvinden. Dit is dus waar het
begrip van de mensen naartoe moet migreren.
Niet-lineaire modellen
Wat er wordt vergeten in het kaasmodel is dat de barrières ook effect hebben op elkaar. Een gat in een
plakje heeft gevolgen voor verschillende andere plakjes. Ook is het zo dat een systeem vaak door
meerdere mogelijke gevaren tegelijk wordt bedreigd. Dit kan de druk op zwakke plekken opvoeren en
ook zorgen voor meer gaten. De oorzaken van een ongeval liggen niet allemaal op een logische lijn van
oorzaak-gevolg. Er zijn allerlei oorzaken die in eerste instantie niets met een ongeval te maken lijken te
hebben, die uiteindelijk toch een belangrijke rol blijken te spelen.
Er moet uiteindelijk geaccepteerd worden dat causaliteit niet lineair en niet deterministisch is. De
relaties tussen oorzaken en gevolgen zijn op kans gebaseerd en kunnen beredeneerd worden, maar
zelden echt voorspeld. Er zijn al meerdere nieuwe modellen geformuleerd die hier meer rekening mee
houden. Zo houd het Vlinderdasmodel rekening met meerdere bedreigingen en meerdere uitkomsten,
met daar tussen allerlei barrières en escalatiefactoren. Maar ook dit soort modellen blijven eigenlijk nog
lineair en deterministisch in aard. En dit soort modellen zijn niet goed genoeg voor de meeste
realistische scenario’s.
Computers
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller MaaikePsy. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.79. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
64438 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now