Essay
Klinisch redeneren volgens Bakker
- Course
- Institution
- Book
Verslag klinisch redeneren aan de hand van het boek 'Klinisch redeneren in zes stappen' van Marc bakker. Verslag is beoordeeld met een 8,0.
[Show more]
Connected book
Book Title:
Author(s):
- Edition:
- ISBN:
- Edition:
More summaries for
-
50 interview questions you can ask any nurse about their work
7 reviews
By: djoyterbekke-huizing • 2 months ago
By: anoukdeweerd • 10 months ago
By: lindavanderhoek48 • 5 year ago
By: chb • 6 year ago
By: sannevd96 • 6 year ago
By: chrisstuvia • 6 year ago
By: eoppelaar • 7 year ago
Seller
Follow
veroniquegeelen
Reviews received
Content preview
KLINISCH REDENERENSchriftelijke opdracht
Student: Véronique Geelen
Studentnummer: s1099909
Klas: VPK intr. A2
Docent: Louise van Es
Opleiding: HBO Verpleegkunde,
Hogeschool Leiden
Instelling: Alrijne ziekenhuis Leiden
Datum: 20-06-2017
,Inhoudsopgave
Inleiding................................................................................................................................. 2
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/ klinisch beeld.................................................................3
Situation............................................................................................................................... 3
Background......................................................................................................................... 3
Assessment......................................................................................................................... 3
Recommendation................................................................................................................. 4
Stap 2: Klinische probleemstellingen..................................................................................4
Somatische toestand........................................................................................................... 4
Vocht- en elektrolytenbalans............................................................................................4
Thermoregulatiesysteem..................................................................................................4
Afweersysteem................................................................................................................. 5
Psychosociale toestand.......................................................................................................5
Verpleegkundige diagnose acute pijn..................................................................................6
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek...............................................................................6
Aanvullend onderzoek......................................................................................................... 6
Verpleegkundig zorgresultaat acute pijn..............................................................................7
Stap 4: Klinisch beleid.......................................................................................................... 7
Verpleegkundige zorg.......................................................................................................... 7
Verpleegkundige interventie acute pijn................................................................................8
Stap 5: Klinisch verloop......................................................................................................9
Stap 6: Nabeschouwing......................................................................................................10
Bibliografie.......................................................................................................................... 12
Bijlage 1: Bloeduitslagen met toelichting.........................................................................13
1
,Inleiding
Mijn naam is Véronique Geelen en momenteel studeer ik verpleegkunde aan de Hogeschool
Leiden. Ik zit op dit moment in het schakeljaar van deze opleiding. Ik heb hiervoor mbo-
verpleegkunde gestudeerd. Mijn praktijkleren voer ik uit in het Alrijne ziekenhuis Leiden op
de afdeling 3A dagbehandeling & kortverblijf.
Een van de opdrachten tijdens deze stage was de schriftelijke opdracht ‘Klinisch redeneren’.
Ik heb gekozen voor een complexe casuïstiek over een 18-jarige meisje met een verdenking
op acute pyelonefritis. Ik heb hiervoor gekozen omdat de complexiteit op deze afdeling vrij
laag ligt en ik met deze casus goed kon redeneren. Het proces van redeneren heb ik
uitgevoerd volgens het boek ‘Klinisch redeneren in zes stappen’ van Marc Bakker
[ CITATION Bak14 \l 1043 ]. Op deze manier ga je op een systematische wijze te werk om
alle informatie te verzamelen over de zorgvrager. Het doel van deze opdracht is om mij als
mbo-verpleegkundige op verschillende gebieden verder te ontwikkelen naar een hbo-
verpleegkundige.
2
,Stap 1: Oriëntatie op de situatie/ klinisch beeld.
In de eerste stap van het klinisch redeneren volgens Marc Bakker [ CITATION Bak14 \l
1043 ] oriënteer ik mij op de actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager. Om deze stap
op een systematische wijze te beschrijven wordt er gebruik gemaakt van de SBAR.
Situation
Mevrouw B is een 18-jarige vrouw die opgenomen ligt op de afdeling 3A (dagbehandeling &
kortverblijf) van het Alrijne ziekenhuis. Mevrouw is opgenomen wegens verdenking op acute
pyelonefritis waarvoor behandeling met antibiotica intraveneus is gestart. Mevrouw lag
opgenomen op de spoedeisende hulp van het LUMC maar is wegens bedbezetting
overgebracht naar het Alrijne. Mevrouw is opgenomen met koorts (38,4), pijn in beide
flanken, hoofdpijn en koude rillingen. Mevrouw geeft aan zich erg ziek te voelen en haar
toestand lijkt niet te verbeteren ondanks de behandeling. Indien de toestand verslechterd
moet mevrouw overgebracht worden naar Leiderdorp en eventueel de intensive care.
Background
- Geen allergieën bekend
- Geen eerdere diagnoses gesteld
Onbekend wanneer klachten begonnen zijn. Klachten zijn begonnen met pijn in linkerflank
waarbij er geen sprake was van koliekpijn. Mevrouw krijgt een echo van de blaas en nieren.
Mevrouw heeft nooit eerder nierstenen gehad.
Voor opname gebruikte mevrouw geen medicatie, maar momenteel is het beleid:
Eenmalig Gentamycine 300 mg intraveneus (is nu de tweede gift, op de
spoedeisende hulp eerste gift gehad)
Cefuroxim (22/03-23/03 3 keer daags 750 mg intraveneus, daarna opgehoogd
naar 3 keer daags 1500 mg intraveneus)
Primperan zo nodig 10 mg (intraveneus)
Paracetamol 1000 mg 4 keer daags (oraal)
Dipidolor zo nodig 4 keer daags 5 mg (intraveneus)
Fraxiparine 1 keer daags 0,3ml (subcutaan)
Assessment
EWS bij opname
Waarde Score
Hartfrequentie 63 0
Bloeddruk 126/60 0
Ademfrequentie 14 p/m 0
Temperatuur 38,4 1
Bewustzijn Reactie op aanspreken 1
Totaalscore 2
Bij opname is er direct bloed afgenomen. Hieruit kwamen de onderstaande waarden. In
bijlage 1 kunt u per bloedwaarde een toelichting vinden.
Bloed uitslagen
Waarden Uitslag Normaalwaardes Constatering
Hemoglobine 7.1 7.5-10.0 mmol/L Geen afwijkingen
Leukocyten 13.7 4.5-11.0 x10^9/L Verhoogd
Natrium 139 136–144 mmol/L Geen afwijkingen
3
,Kalium 4.3 3.5-5.0 mmol/L Geen afwijkingen
Ureum 2.4 2.5-7.5 mmol/L Iets verlaagd
Kreatinine 61 49-90 mmol/L Geen afwijkingen
GFR >90 80-100 Geen afwijkingen
CRP 202 <10 mg/L Sterk verhoogd
Recommendation
Bij overname vanuit het LUMC is er al contact geweest met de internist en is het beleid al
uitgezet. Mevrouw wordt nu behandeld met antibiotica en verschillende pijnstillers. Op dit
moment zal er geen directe aanbeveling van belang zijn. Indien haar toestand verslechterd
zal er direct contact worden opgenomen met de behandeld arts.
Stap 2: Klinische probleemstellingen
In stap 1 is er met behulp van de SBAR beschreven dat er iets aan de hand is. In deze stap
wordt er aan de hand van een paar orgaansystemen bekeken wat er precies mis is. Hierin
wordt zowel de somatische als de psychische toestand systematisch beschreven.
Bij de orgaansystemen wordt er benoemd of er een probleem is of kan ontstaan. De kleuren
houden het volgende in:
Actueel probleem;
Verhoogd risico, bedreiging;
Geen probleem [ CITATION Bak13 \l 1043 ].
Somatische toestand
Vocht- en elektrolytenbalans
De vochtinname is een typische basiszelfzorgfunctie. Toch is de vochtintake niet altijd
vanzelfsprekend goed op orde. Bij mevrouw B lijkt haar intake erg matig. Mevrouw geeft aan
weinig te drinken ten gevolge van de algehele malaise en de polyurie. Bij de vocht- en
elektrolytenbalans is het van groot belang om te weten of de nieren naar behoren werken.
De nieren filteren het bloed, verwijderen afvalstoffen, handhaven de totale watermassa en de
zuurgraad en ze produceren hormonen. De diurese is de urine uitscheiding door de nieren
[ CITATION Niezd \l 1043 ].
Bij mevrouw B is er sprake van renaal nierfalen als gevolg van een pyelonefritis. De
urineproductie is in deze situatie lastig te bepalen door het continue moeten urineren. De
vocht en elektrolytenbalans kan verstoord zijn door de algehele malaise, polyurie,
transpireren en een verslechterde vochtintake.
Conclusie:
De vocht en elektrolytenbalans kan mogelijk ontregeld zijn.
Inname/behoefte door algehele malaise
Osmolariteit geen natrium-ontregeling (wel alert blijven);
Watermassa mogelijk ontregeld door koorts en algehele malaise;
Nierfunctie kan mogelijk achteruitgaan door schade ten gevolge van pyelonefritis;
Mictie moeilijk in de gaten te houden door continue kleine beetjes urineren [ CITATION
Bak14 \l 1043 ].
Thermoregulatiesysteem
Bij mevrouw B is de kerntemperatuur aanvankelijk gestegen door de
nierbekkenontsteking. Koorts is een normale reactie van het lichaam. Koorts helpt
om een infectie met virussen of bacteriën te bestrijden. Bij een hoge temperatuur
kunnen virussen en bacteriën minder goed groeien [ CITATION Gez16 \l 1043 ].
4
,Bij mevrouw B is de kerntemperatuur al enkele dagen verstoord, wat door het transpireren
kan lijden tot dehydratie.
Conclusie
Lichtelijk verstoord door vergevorderde infectie van de urinewegen
Warmteproductie
Bij koorts kun je extreem gaan transpireren. Dit ontstaat omdat de overtollige warmte
en de afvalstoffen zo het lichaam kunnen verlaten [ CITATION Menzd \l 1043 ].
Warmteregulatie
Als het lichaam te warm wordt ga je zweten om het lichaam op die manier af te
koelen. De bloedvaatjes in de huid gaan meer open staan (vasodilatatie) en de
doorbloeding versnelt. Er wordt meer stralingswarmte afgegeven wat de rode
huiskleur veroorzaakt [ CITATION Huizd \l 1043 ].
Afweersysteem
Bij mevrouw B is er sprake van een infectie. De focus van de infectie ligt hierbij in
de nieren. Bij een infectie is er sprake van het binnendringen van
ziekteverwekkende micro-organismen in het lichaam. Deze micro-organismen
vermenigvuldigen zich en zorgen voor een ontstekingsreactie. De ontsteking is de reactie
van het lichaam op de infectie. Dit is een reactie van het afweersysteem. Een van de
symptomen hiervan kan koorts zijn. Koorts helpt om de infectie te bestrijden [ CITATION
Gezzd \l 1043 ].
Bij mevr. is de CRP-waarde verhoogd. CRP is een eiwit dat wordt aangemaakt door de lever.
Dit eiwit wordt aangemaakt enkele uren nadat de ontsteking in het lichaam ontstaan is. Bij
een hoge concentratie van CRP betekent het dus dat er een ontsteking in het lichaam
bevindt [ CITATION menzd \l 1043 ].
Huid en slijmvliezen De slijmvliezen van de urinewegen zijn ontstoken.
Bloed en lymfe Leukocyten zijn verhoogd door aanwezigheid infectie.
Psychosociale toestand
SCEGS
Symptomen/somatisch Mevrouw heeft een verdenking op acute pyelonefritis. Mevrouw
heeft gedurende opname regelmatig koorts (gemiddeld 38,2)
wat ontstaat door de mogelijke ontsteking. Mevrouw geeft aan
zich erg ziek en zwak te voelen.
Cognitie Doordat mevrouw van het ene naar het andere ziekenhuis is
overgebracht heeft ze niet goed in de gaten wat er allemaal
speelt en waarom ze zich zo plotseling ziek voelt. Doordat
mevrouw pas 18 jaar is en met oudere patiënten op een kamer
ligt komt er veel op haar af. Er is door de arts verteld dat
mevrouw waarschijnlijk snel opknapt als de antibiotica aanslaat.
Mevrouw geeft aan dat het vervelend is dat ze zich nu nog zo
ziek voelt.
Emotie Mevrouw praat niet veel over haar emoties met de
verpleegkundige. Haar ouders en vrienden zijn veel bij haar
waar ze veel steun aan lijkt te hebben.
Gedrag Mevrouw ligt gedurende dag veel in bed en eet weinig tot niets.
Mevrouw geeft aan geen eetlust te hebben en met vlagen
misselijk te zijn. Mevrouw belt niet snel voor hulp. De
5
, verpleegkundige hebben aangeboden om met de adl zorg te
helpen maar dit vindt ze lastig om door iemand anders te laten
doen.
Sociaal Mevrouw mist door haar opname veel school wat ze als lastig
ervaart. Het overviel haar dat ze waarschijnlijk pyelonefritis
heeft. Maatschappelijk werk is aangeboden maar mevrouw gaf
zelf aan hier geen behoefte aan te hebben. Mevrouw geeft aan
steun te hebben aan haar ouders en vrienden.
Verpleegkundige diagnose acute pijn
Probleem:
Acute pijn
Domein 12: welbevinden, klasse 1: lichamelijk welbevinden [CITATION deG14 \l 1043 ]
Etiologie:
Onaangename zintuigelijke en emotionele gewaarwording als gevolg van een feitelijke of
dreigende weefselbeschadiging of beschreven in termen van zo’n beschadiging die
plotseling of langzaam inzet met elke mogelijke intensiteit, van licht tot ernstig, en waarvan
kan worden verwacht of voorspeld dat dit minder dan zes maanden zal aanhouden. Letsel
veroorzakende agentia [ CITATION deG14 \l 1043 ].
Symptomen:
- Veranderingen van eetlust;
- Slaapstoornis;
- Expressief gedrag (rusteloos);
- Gecodeerde uiting van pijn;
- Verbale vermelding van pijn [ CITATION deG14 \l 1043 ].
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek
Aanvullend onderzoek
In deze paragraaf wordt beschreven welke extra informatie er nodig is om diagnoses te
kunnen stellen. Vervolgens zijn er aan de hand van de verpleegkundige diagnoses doelen
opgesteld.
Anamnese (duidelijk klachten uitvragen)
Labonderzoek: leukocyten en CRP dagelijks
Urineonderzoek (leukocyten in de urine)
Echo nieren en blaas (opsporen van anatomische afwijkingen die aanleg geven voor
pyelonefritis)
Bloedkweken bij koorts (om sepsis uit te sluiten)
CT-nieren (om nierstenen of andere afsluitingen uit te sluiten)
Aanvullend lichamelijk onderzoek:
- Inspectie: Klinisch beeld van mevrouw, urinecontrole op kleur, helderheid en
hematurie.
- Palpatie van de abdomen
- Percussie: vergrote blaas, slagpijn
6
,Verpleegkundig zorgresultaat acute pijn
NOC-label: Pijn, mate van.
Domein: Gezondheidsbeleving
Klasse: Klachten en verschijnselen
Definitie: Ernst van de waargenomen of gemelde pijn [ CITATION Moo16 \l 1043 ].
Doelstellingen:
Mw. kan, na een dag een adequate pijnbehandeling gevolgd te hebben, aangeven
dat de duur van de pijnaanvallen afneemt;
Mw. geeft na twee dagen adequate pijnbehandeling aan meer eetlust te hebben
[ CITATION Moo16 \l 1043 ].
Stap 4: Klinisch beleid
In deze stap wordt het klinische beleid beschreven op medisch en verpleegkundig gebied.
Een van de verpleegkundige interventies is onderbouwd met een wetenschappelijk artikel.
Medisch beleid
Bij een nierbekkenontsteking is de wand van een of beide nieren ontstoken. De behandeling
van een nierbekkenontsteking bestaat in ieder geval altijd uit een antibioticakuur. Afhankelijk
van het soort bacterie wordt er gekeken naar een passend antibioticum [ CITATION Dok16 \l
1043 ]. Uit een onderzoek van Cochrane [ CITATION Hag10 \l 1033 ] blijkt dat het beste
resultaat wordt geboekt met een combinatie van intraveneuze en orale antibiotica met een
totale behandelingsduur van 10-14 dagen. Een intraveneuze behandeling van twee tot vier
dagen blijkt even effectief te zijn als een behandeling van zeven tot tien dagen indien deze
gevolgd wordt door een orale behandeling.
Om de pijn in de flanken te behandelen wordt er pijnmedicatie voorgeschreven. In principe
wordt er eerst altijd behandeld met paracetamol oraal. Indien de patiënt bijvoorbeeld te
misselijk is kan er gekozen worden voor paracetamol intraveneus. Als de pijn niet voldoende
wordt onderdrukt door de paracetamol kan er bij deze patiënt ook eventueel Dipidolor
gegeven worden. Voor de misselijkheid is er Primperan voorgeschreven.
Om de oorzaak van de ontsteking op te sporen is het raadzaam om een CT/echo te maken.
Hierop kunnen eventuele afwijkingen van de urinewegen worden gezien.
Verpleegkundige zorg
Als verpleegkundige is het belangrijk om de volgende observaties te doen bij een patiënt met
acute pyelonefritis:
Het bijhouden van een vochtlijst: om dreigende dehydratie tijdig te waarnemen en de
urineproductie te observeren.
Het bijhouden van een voedingslijst: een patiënt kan een verminderde intake hebben
door de algehele malaise.
Het observeren van pijn en daar de behandeling op aanpassen
Het observeren van de misselijkheid en daar de behandeling op aanpassen
De temperatuur nauw in de gaten houden (en bij koorts in overleg met de arts
bloedkweken afnemen)
Urine beoordelen op kleur, geur en helderheid.
7
,Verpleegkundige interventie acute pijn
NIC-label: Pijnbestrijding
Definitie: Verlichten van de pijn tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau [CITATION
But13 \l 1043 ].
Activiteiten:
De verpleegkundige maakt een uitgebreide inventarisatie van de pijn, waaronder de
locatie, kenmerken, aanvang, duur, frequentie, kwaliteit, intensiteit of ernst van de pijn
en de uitlokkende factoren;
De verpleegkundige zorgt ervoor dat de pijn van de patiënt afdoende wordt
behandeld;
De verpleegkundige gaat na welke kennis en opvattingen de patiënt heeft over pijn;
De verpleegkundige gaat na welke gevolgen de pijnervaring heeft voor de kwaliteit
van leven (bijvoorbeeld eetlust en slaap) [ CITATION But13 \l 1043 ].
Aan de hand van bovenstaande dikgedrukte interventie heb ik de volgende PICO-vraag
opgesteld:
P: Een patiënt met lage rugpijn bij acute pyelonefritis
I: Advies om actief te blijven
C: Advies om bedrust te nemen
O: Verminderde pijnwaarwording
Onderzoeksvraag: Draagt een advies om actief te blijven in tegenstelling tot het advies om
bedrust te nemen bij aan een verminderde pijnwaarwording bij een patiënt met lage rugpijn
bij acute pyelonefritis?
Om deze verpleegkundige interventie te onderbouwen ben ik op zoek gegaan naar een
wetenschappelijk onderzoek. Door bij het zoeken gebruik te maken van de zoektermen ‘pain’
en ‘advice’ heb ik op Cochrane een wetenschappelijk artikel gevonden. Om een zo krachtig
mogelijk bewijs te vormen heb ik gekozen voor een Systematic review uit 2010.
Het desbetreffende onderzoek, een in 2010 geschreven artikel van Hagen, Hilde, Jamtvedt
en Winnem, adviseert patiënten die last hebben van acute lage rugpijn zo actief mogelijk te
blijven [ CITATION Hag10 \l 1043 ]. Het actief houden van het lichaam is met name van
belang voor patiënten die als gevolg van de pijn meerdere dagen in bed doorbrengen. Dit
zou kunnen resulteren in het gemakkelijk kunnen voortzetten van de dagelijkse activiteiten
van de patiënten in kwestie. Indien de verpleegkundige het advies geeft actief te blijven, blijkt
dit een positieve invloed te hebben op de pijn, wat zich vervolgens uit in een vermindering
van de klachten. Afgezien van het feit dat er voldoende bewijs is om dit te kunnen
concluderen, moet er rekening mee worden gehouden dat verder onderzoek niet kan worden
uitgesloten, om zo specifiekere adviezen (aangepast op het werk en/of baan van een patiënt
bijvoorbeeld) te kunnen geven in de toekomst [ CITATION Hag10 \l 1043 ].
8
, Stap 5: Klinisch verloop
In deze stap wordt er beschreven welke verschillende onderzoeken en behandeling er zijn
plaatsgevonden. Ook wordt er beschreven hoe het klinische verloop is gegaan en welke
mogelijke complicaties er kunnen ontstaan.
Mw. werd overgenomen vanuit het LUMC met verdenking acute pyelonefritis links. Mw. is
zes dagen opgenomen geweest en is behandeld met intraveneuze antibiotische therapie.
Mw. liet hierop een langzaam maar gestaag herstel zien. Er zijn gedurende opname
verschillende onderzoeken verricht om een focus te vinden:
Echo nieren en blaas: geen afwijkingen
Echo buik: Wederom normaal aspect van beide nieren
X- Thorax: Infiltratieve veranderingen in de onderkwab links.
CT-abdomen: Deel nier waarschijnlijk infectieus, beginnende abcesvorming.
Bloedkweken: negatief.
Er werd in de anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek geen alternatieve
focus gevonden. Wel werd er op de CT-urinewegen een afwijking gezien. Nadat mw.
koortsvrij werd onder de antibiotica intraveneus is er overgegaan op antibiotica oraal. Hierop
bleef de patiënt koortsvrij. Gezien mw. opgenomen lag op de dagbehandeling en deze maar
tot vrijdag avond open is, is zij vrijdag middag overgeplaatst naar het Alrijne ziekenhuis in
Leiderdorp. Na een dag heeft mw. het ziekenhuis is goede conditie verlaten en mocht zij met
ontslag naar huis.
Mw. knapt naar alle waarschijnlijkheid thuis geheel op. Bij niet goed behandelde acute
pyelonefritis kunnen ernstige complicaties ontstaan. Patiënten met achterliggende
problematiek (zoals bij deze casus abcesvorming in de nier) zijn vatbaarder voor
complicaties, omdat hier vaker terugkerende infecties optreden. Een van de belangrijkste
complicaties die kan optreden is ernstige schade aan de nier. Hierdoor kan als gevolg
nierinsufficiëntie ontstaan [ CITATION medzd \l 1043 ].
9
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller veroniquegeelen. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $5.39. You're not tied to anything after your purchase.
Can Stuvia be trusted?
4.6 stars on Google & Trustpilot (+1000 reviews)
56326 documents were sold in the last 30 days
Founded in 2010, the go-to place to buy study notes for 14 years now