Samenvatting Cardiac Care
CCU deel 1
CCU-1, CCU-2, CCU-3
Coronaire hartziekten, Hartfalen, Pompfunctiestoornissen en klepafwijkingen, ECG-analyse,
Ritme en geleidingsstoornissen, Pacemaker en ICD
1
,Inhoudsopgave
CCU 1 Thoracale pijnklachten ............................................................................. 3
CCU 2 (Acuut) Hartfalen ................................................................................... 12
ECG-analyse ..................................................................................................... 41
CCU 3 (Acute) Ritme en geleidingsstoornissen ................................................. 69
2
,CCU 1 Thoracale pijnklachten
Coronaire hartziekten diagnostiek, pathologie en behandeling
Atherosclerose
Ziektebeeld van de slagaders, slagaderverkalking
Het begint met het afzetten van vetachtige stoffen op de wand van
de slagader (fatty streak), dit kan zich door de jaren heen uitbreiden
tot een plaque. Deze plaque bestaat dan uit vetachtige stoffen, dode
mestcellen, ontstekingscellen en gladde spierweefselcellen, hierom
heen wordt een kapsel gevormd. Hoe groter de plaque wordt, hoe
kwetsbaarder dat kapsel wordt. Dit kan uiteindelijk:
- Het vat (bijna) laten dichtgroeien (stenose)
- Kapot gaan, hierdoor komt de inhoud in aanraking met
bloed. Het bloed reageert hierop door te gaan stollen en
wordt een trombus gevormd, die kan ook het vat afsluiten
- Het deel wat nog open is wordt aneurymatisch (rekt uit), er kan dus wel meer bloed
doorheen, maar de wand is hierdoor dunner en kwetsbaarder en dit kan scheuren.
Anatomie
Constante spier die in beweging is en zuurstof nodig heeft. Zuurstof wordt geleverd
door de kransslagaders (coronairen).
Vanuit het proximale gedeelte van de aorta wordt de linker coronairarterie en
rechter coronairarterie afgesplitst. Deze splitsen zich verder op in kleine vaten.
Hiervan bevinden de relatief grote afsplitsingen zich aan het oppervlak van het
hart, terwijl de kleinere aftakkingen het dieper gelegen hartspierweefsel
penetreren
RCA - Rechter coronair arterie:
Rechteratrium, rechterventrikel en sinusknoop, 1/3 deel van het septum (indien
rechts dominant is), achterwand (posterior) en onderwand (inferior)
Loopt naar rechts en naar de onderkant van het hart (in 80-85% van de gevallen, in dat geval is de
RCA dominant). De RCA ligt in de atrioventriculaire groeve (AV-groeve). De RCA heeft twee
belangrijke afsplitsingen: de rechterventrikeltak en de RDP = Ramus Descendens Posterior. De RDP
loopt naar de onderwand. Uit de RCA takt ook het conustakje af, deze voorzien de sinusknoop van
bloed. Ook de AV-knoop wordt door de RCA voorzien van bloed
LCA - Linker coronairarterie (LM left main)
De linker coronair bestaat uit een hoofdstam die splits in twee belangrijke vaten: de LAD en CX
o LAD: left anterior descendens; verzorgt voorwand (anterior) van het linkerventrikel
en 2/3 van het septum (prikkelgeleiding) van bloed. (heeft septale en diagonale
takken)
o CX/ RCX: ramus circumflexus: verzorgt laterale (zijkant (V4,V5,V6)) en achterwand
(posterior) van het linkerventrikel en linkeratrium. De CX is op een ECG moeilijker in
beeld te brengen omdat deze aan de achterkant loopt. (heeft marginale takken)
Sinus coronarius – verzamelvene voor de afvoer van het bloed uit de coronairen
Wandopbouw van het hart
Endocard – myocard – epicard (viscerale blad) – pericard parietale blad)
3
,Kleppen
Mitralisklep: 2 slippen, ook wel bicuspidalis genoemd
Tricuspidalisklep: 3-slippig
Aortaklep: 3-slippig (halvemaanvormig)
Pulmonalisklep: 3-slippig (halvemaanvormig
Acuut coronair syndroom (ACS)
Acuut coronair syndroom is de verzamelnaam voor instabiele angina pectoris, Non-ST-segment-
elevatie-myocard-infarct en ST-segment-elevatie-myocard-infarct.
Probleem in de toevoer in zuurstofrijk bloed naar de hartspier
- Arteriosclerose (aderverkalking)
- Aneurysma (scheuren)
- Vorming trombus
Angina pectoris: vernauwing coronair (chronisch probleem, bij
inspanning POB stopt bij rust, langzaamaan verergerende
vernauwing, bij instabiel ook in rust klachten, maar er is nog geen
schade aan hartspier)
NSTEMI: subtotale afsluiting
STEMI: volledige occlusie
Instabiele AP en NSTEMI:
- Subtotale afsluiting van coronair
- Diagnose middels anamnese, ECG en troponines
STEMI
- Totale occlusie van coronair
- Diagnose middels ECG
- Laboratorium: zo snel mogelijk, mag echter geen vertraging zijn voor PCI
Pijn op de borst: DD (differentiaal diagnose, evt. andere oorzaken)
- Coronairlijden
- Aortadisssectie
- Longembolie
- Pericarditis
o Hele myocard betrokken: overal ST-elevaties
- Myocarditis
- Oesophagusspasme
- Borstwand, spieren
Behandeling POB
ACS tot het tegendeel bewezen is
Acute handelingen (ambulance/SEH)
- Vitale functies
- ECG (herhalen bij dynamiek!)
- Telemetrie/ ritmebewaking
- IV toegang
- Lab
- O2 o.b.v. saturatie
4
,Angina pectoris
Chronisch probleem
Oorzaak: Vernauwing coronair, waardoor zuurstoftekort van het myocard
Myocard-ischemie = zuurstoftekort van de hartspier dat aan de pijn ten grondslag ligt, geeft
aanleiding tot verzuring van de cel en vermindering van contractiliteit.
Risicofactoren hart- en vaatziekten: roken, hypertensie, hypercholesterolemie, obesitas,
diabetes mellitus, familiaire aanleg, VG van atherosclerotisch lijden
Familiaire aanleg pas een risicofactor bij: als eerstegraads familielid mannen <60jr, vrouwen <55jr een
infarct heeft gehad.
Symptomen typische angina pectoris:
- Retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel midden of hoog
retrosternaal, met eventueel uitstraling naar de linkerarm, hals of de kaken)
- Provocatie door inspanning of emotie (als het hart meer zuurstof vraagt nemen de klachten
toe)/ Ontstaan bij inspanning
- Verdwijnen van klachten in rust en/of door sublinguale nitraten (nitroglycerine) binnen 2-15
minuten
Typische AP: alle 3 deze symptomen
Atypische AP: 2 symptomen
Aspecifieke AP: 1 symptoom of minder
Stabiele angina pectoris
- Pathofysiologie: atherosclerose
- Voorspelbaar zijn van de drie symptomen, bij inspanning
- Wel ischemie, geen necrose, reversibel
- Klachten houden meestal slechte enkele minuten
aan en zakken af in rust (eventueel na sublinguaal
gebruik van nitraten)
Instabiele angina pectoris
- Pathofysiologie: plaque ruptuur
- Onvoorspelbaar zijn van de symptomen
- In rust optredend; ernstig (belemmerend voor
normaal functioneren); frequent >3x per dag
- Eerst hartinfarct uitsluiten
- Ischemie en mogelijk ook necrose
Indeling in N.Y.H.A.- classificatie
l = Geen pijn → klachtenvrij na behandeling
ll = Pijn bij zware inspanning → 2 trappen op zonder stoppen
lll = Pijn bij lichte inspanning → 2 trappen op met pauze i.v.m. klachten
IV = Pijn in rust
Valkuilen zijn bijv. patiënten met DM, oudere patiënten, dyspneuklachten en patiënten met een
delirante presentatie. Zij kunnen een ischemie doormaken zonder daarbij pijnklachten te hebben, de
klachten en presentatie is vaak atypisch en kunnen wijzen op problemen met het hart. Altijd een ECG
maken!
5
,Pijn op de borst kan ook veroorzaakt worden door een andere oorzaak zoals maagklachten waardoor
zuurbranden, longembolie, hyper-/ hypoventilatie, galstenen, dissectie, pericarditis, myocarditis,
spierpijn.
Bij pericarditis is het hele myocard betrokken: in alle afleidingen ST-elevaties. Behalve in AVR
(depressies) & depressies van het PQ-segment. Verder is pericarditis erg houdingsafhankelijk
Diagnostiek: ECG, beeldvorming, hartkatheterisatie
Behandeling
Leefstijl, medicatie, revascularisatie (CAG, PCI, CABG)
Hartbewaking
Nitraat, sublinguaal toegediend
Onderhoudsbehandeling: B-blokkers, nitraten en calciumantagonisten.
Indien medicamenteuze behandeling onvoldoende verlichting geeft, en ischemie geobjectiveerd is,
wordt er een hartkatheterisatie verricht (CAG)
Afhankelijk van de resultaten zijn er drie behandeling mogelijkheden:
PCI (percutane coronaire interventie), CABG (coronaire arteriële bypassoperatie (CABG),
medicamenteus/conservatief.
Gezonde leefstijl: niet roken, lichaamsbeweging, afvallen
Acuut myocard infarct
Verdenking myocardinfarct
Definitie myocard infarct: een stijging en/of daling van de troponine in combinatie met aanwijzingen
voor myocardiale ischemie
Myocard infarct type 1: Dit type infarct komt door een plaque ruptuur. Er komt hierbij een thrombus
vrij waardoor het bloedvat wordt afgesloten. (STEMI)
Kan ook door erosie (kleine wondjes) in de vaatwand. Hierdoor worden ook trombussen gevormd.
Hierbij heb je niet een volledig afsluiting van het vat. (NSTEMI of IAP)
Myocard infarct type 2:
Alles wat uit de coronairen komt en een infarct veroorzaakt wat niet aan plaque gelinkt wordt.
Spasme, coronair dissectie, disbalans tussen aanbod en verbruik van het hart.
Kan voorkomen bij shock (disbalans), astma cardiale (disbalans), ritmestoornissen als AF, SVT, AFL
doordat de vraag naar O2 dan te hoog is ontstaat er een infarct.
6
,Anamnese:
- Klachtenpresentatie kan aspecifiek zijn
o Diabetes mellitus , ouderen, vrouwen
- Dyspnoe, delier
Klachten: POB met eventueel uitstraling en vegetatieve verschijnselen zoals braken,
misselijkheid, transpireren. Gaat vaak gepaard met angstgevoelens
Diagnostiek: ECG en evt. herhalen, altijd herhalen bij verandering klachten,
Lab: troponine, CK, ASAT, LDH, evt. echo
CAG (coronair angiografie)
FFR: fractional flow reserve = drukverschil voor en na de stenose wordt gemeten. Als
er een drukverschil van 25% is, dan is er sprake van een significante stenose (= er
wordt onvoldoende bloed met zuurstof geleverd aan het hart)
ECG
- ST-elevaties → STEMI
o Let op! Bij STEMI: ST-elevaties in één stroomgebied (passend bij één van de
coronairen) in combinatie met reciproke depressies. Bij pericarditis: ST-elevaties in
meerdere gebieden zonder reciproke depressies
- Normaal → iAP? NSTEMI? Geen ACS.
o 30% van NSTEMI en iAP heeft een normaal ECG
- Andere afwijkingen → iAP, NSTEMI? Geen ACS?
Onderwand (inferior) = II, III, aVF → RCA (80%) (bradycard, elevatie III > II;
depressie I en/of aVL) anders CX (20%)
Lateraal = I, aVL, V5 en V6 → LAD
Rechterventrikel = V1 (RCA)
Septum = V1 en V2 → LAD
Voorwand (anterior) = V3 en V4 → LAD, vaak tachycard
Achterwand (posterior) = V5 en V6 (in V1, V2 en V3 → hoge R en ST-
depressie)
Hoofdstamocclusie = diffuse ST-depressie met ST-elevatie in AVR
Bij infarct in RCA kan er ook AF optreden, dit komt omdat de RCA de sinusknoop
van bloed voorziet, hier is dus een ‘verstoring’ dan.
Hoe hoger de verstopping zit bij de LAD hoe eerder je het op de pericardiale
afleidingen ziet V1-2-3-4
Ook depressies aanwezig in de tegenovergestelde afleidingen → kans dat er een
infarct is/was is veel groter.
Bij een rechterventrikelinfarct neemt de ejectiefractie af, dit wordt gecompenseerd
met de hartfrequentie. De patiënt moet gevuld worden om het einddiastolisch volume te vergroten,
zodat er net zoveel slagvolume is bij een lagere ejectiefractie.
Ejectiefractie = slagvolume : einddiastolische volume x 100% (de ejectiefractie LV is normaal 60-65%)
Slagvolume = einddiastolisch volume – eindsystolisch volume
Bij een RV-infarct moet er juist gevuld worden in de acute situatie en moet er géén nitro gegeven
worden
Bij een LV-infarct niet vullen i.v.m. risico op een astma cardiale, wel nitro geven
7
,Myocardinfarct:
Een stijging en/of daling in cardiale biomarkers (troponine T of I) met één waarde boven het 99e
percentiel van normaal, in combinatie met minimaal één van de volgende:
- Symptomen passend bij myocardiale ischemie
- Nieuwe ECG veranderingen
- Ontwikkelen van pathologie Q-golven op het ECG
- Bewijs van ischemie bij beeldvorming
- Intro-coronair trombus bij hartkatheterisatie of autopsie
Dus: stijging en/of daling van troponine in combinatie met aanwijzingen voor myocardiale ischemie
Instabiel angina pectoris:
Myocardiale ischemie in rust of bij minimale inspanning terwijl er géén necrose is van hartspiercellen
Dus: wél klachten of ECG afwijkingen, géén troponine stijging en/of daling
NSTEMI
Patiënt heeft pijn op de borst door een subtotale afsluiting van een coronair
Op het ECG: ST-depressie, T-golf veranderingen of normaal ogend. Geen ST-elevatie!
Lab: Troponine positief
Behandeling: Aspirine, heparine/fonda (arixtra), bètablokker, nitro, clopidogrel (plavix), evt.
tirofiban bij een interventie. Een interventie bij toename van klachten die niet onder
controle te krijgen zijn medicatie of bij hemodynamische instabiliteit → naar de
cathkamer
Een bètablokker verlaagt de frequentie waardoor de zuurstofvraag verlaagt.
STEMI
Patiënt heeft pijn op de borst door een totale afsluiting van een coronair
Op het ECG: ST- elevatie, reciproke ST-depressies
Lab: Troponine positief
Behandeling: In de ambulance: Ascal 300mg + Ticagrelor (brilique) 190mg + heparine 5000EH
Primaire PTCA/PCI (percutante coronaire interventie), aspirine, heparine/fonda
(arixtra)/ bètablokker, clopidogrel (plavix), nitro bij RR >100mmHg om de preload te
verlagen. Eventueel tirofibran bij aanwezigheid van een stolsel.
Golden five medicatie
GRACE score → berekenen hoe snel er een interventie moet plaats vinden bij NSTEMI
Bij aortaklepstenose (AoS) geen nitro geven: het linkerventrikel wordt minder goed gevuld waardoor
kleine slagvolumes ontstaan.
Risico’s bij acuut infarct: cardiogene shock o.b.v. pompfalen, ritmestoornissen, astma cardiale, vrije
wand ruptuur/ ruptuur septem, ruptuur papillairspieren
Late risico’s: aneurysma, pericarditis, ischemie, trombus
Behandeling
Acuut (EHH en eerste dagen CCU)
Medicatie
- Aspirine (acetylsalicylzuur, antistolling)
- P2Y12-blokker (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) (antistolling)
- Fondaparinux (antistolling)
- Nitraat (nitrospray of langwerkende: mono card)
- Bétablokker (hartslag verlager)
Hartkatheterisatie , timing afhankelijk van:
- STEMI – direct, geen tijd te verliezen
- NSTEMI / IAP, aanhoudende klachten: direct
8
, - NSTEMI/ IAP, afhankelijk van risico-inschatting
(GRACE-score): 24-72 uur
- Stabiele AP: electief (poliklinisch)
Hartkatherisatie = coronairangiogram (CAG)
- Diagnose stellen
Afhankelijk van bevindingen
- Medicamenteus/ conservatief
- PCI, percutane coronaire interventie (stent plaatsing)
- CABG, coronaire arteriële bypassoperatie (dotteren, omleiding)
o Wordt gedaan met de RIMA (rechter interne arteria) en LIMA (linker interne
mammaria), dit zijn slagaders die vlak achter het borstbeen (onder het sleutelbeen)
lopen.
Troponine
Troponine is een eiwit in de hartspiercel. Het komt in het bloed terecht als de cel dood gaat. Is het
positief, dan heeft iemand een hartinfarct. Als het negatief is, is er sprake van instabiele angina
pectoris. Er zijn geen hartspiercellen dood. Troponine kan positief zijn na ongeveer 3 uur na de eerste
klachten. Negatieve troponines sluiten een infarct uit, maar ischemie niet.
Bij een myocardinfarct moet je de troponine zien stijgen en dalen. Bij bijv. nierfunctiestoornis of
hartfalen kun je een stabiel verhoogd troponine hebben.
Stappenplan bij ACS:
- Bepalen duur van de klachten
- Vitale functies meten
- Aansluiten aan de telemetrie
- Zorgen voor een IV-toegangsweg
- ECG met VAS-score (ook herhalen voor dynamiek)
- Lab, vervolgen bij positieve enzymen
o Troponine, ASAT, LDH
o CK’s vervolgen totdat de trend omlaag gaat (CK = spierschade, van het hart, maar kan
ook van andere spieren (bijv. verhoogd bij rhabdomyolyse)
- Medicatie: Nitro bij RR >100 mmHg en aspirine bij verdenking ACS
- GRACE score afnemen bij twijfel of er direct interventie nodig is
Golden five
Medicatie die een patiënt krijgt na een infarct
1. Trombocytenaggregatieremmers: acetylsalicylzuur (ASA) of carbasalaatcalcium
o Zorgt ervoor dat bloedplaatjes minder aan elkaar gaan plakken
o Reductie nieuw infarct, mortaliteit, trombo-embolie
o Levenslang
2. Clopidogrel/ Ticagrelor (brilique)/ prasugrel: Remt de plaatjesaggregatie
o Reductie nieuw infarct, mortaliteit, trombo-embolie
o In principe 1 jaar
3. Bètablokker (metoprolol): remt sympathisch zenuwstelsel: verlaagt de hartfrequentie, O2-
consumptie, AV-geleiding, bloeddruk, verlaagt adrenerge prikkels (sympathisch zenuwstelsel).
o Reductie infarctgrote, ritmestoornissen, mortaliteit
o Bijwerkingen: koude vingers, erectiestoornissen, Block, links decompensatie,
hypotensie, gevoel niet vooruit te komen
o Contra-indicaties: bradycardie, hypotensie, Block, links decompensatie
o Alternatief: calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem. Verlagen ook de
hartslag
9
, 4. Statines (atorvastatine etc.): zorgt voor een toename van LDL-receptoren die het slechte
cholesterol (LDL) wegvangen en op die manier wordt de plaquevorming vertraagd.
o Reductie mortaliteit, infarct, morbiditeit na een infarct en in risicogroepen
o Bijwerkingen: spierpijn, kramp in benen
o Levenslang
5. ACE-remmers (perindopril): remt de vorming van angiotensine II (RAAS-systeem) en zorgt
voor een after- en preloadverlaging. Hierdoor daalt de bloeddruk.
o Reductie van de mortaliteit en LV-falen, afname verdere ontwikkeling LVH, dilatatie
etc.
o Bijwerkingen: prikkelhoest, hypotensie
o Alternatief: angiotensinereceptorblokker
Alleen in acute fase eenmalig:
Heparine: verminderd de stollingscascade: zorgt ervoor dat er minder trombine wordt gevormd,
waardoor er minder fibrine wordt gevormd.
Extra medicatie: maagbeschermer en nitrospray (nitraten)
NOAC = nieuwe orale anticoagulantia → alternatief voor acenocoumarol/ marcoumar. Bijvoorbeeld
dabigatran (pradaxa), apixaban (eliquis), rivaroxaban (Xarelto)
Werken in op de stollingsfactor Xa, kan niet gecoupeerd worden
Nitraten : verwijden de bloedvaten zodat er meer bloed doorheen kan. Daardoor krijgt de hartspier
meer zuurstof.
Laagmolecualire heparine: fondaparinox. Remt vorming van trombine
Complicaties
- Ritme- en geleidingsstoornissen
- Decompensatio cordis/ Hartfalen
- Cardiogene shock
- Pericarditis
- Papillairspierdisfunctie (mitralis-insufficiëntie)
- Papillairspierruptuur
- Ventrikelspierruptuur (ischemische VSD)
- Harttamponnade (ruptuur van de vrije wand)
- Trombo-embolie
- Stent trombose
Late complicaties die verantwoordelijk zijn voor verdere morbiditeit en mortaliteit
- Recidief ischemie
o Stabiele AG, instabiele AG, infarct
- Ritmestoornissen
o Block, ventriculaire tachycardieën (VT, VF, SVT), acute dood
- Hartinsufficiënte door
o Slechte linkerventrikelfunctie, aneurysmavorming, mitralis-insufficiëntie door
dilatatie van het linkerventrikel
- Acute mitralisklep insufficiëntie na infarct komt door een papillair ruptuur. Komt meestal 2-7
dagen voor na infarct. Hierdoor gaat het bloed ipv naar de aorta terug het linker atrium in.
Hierdoor ontstaat longoedeem en cardiogene shock.
- Ventrikel septum ruptuur: er ontstaat een opening tussen de 2 ventrikels. Het ontstaat vaak
binnen 24 uur bij iemand die een occlusie van de LAD had. Omdat de druk aan de
10
