1. Inleiding neurologie
Belang van de neurologie
• Dysfunctie van zenuwstelsel kan eindeloze manifestatie van kliniek veroorzaken
Breed klinisch scala, zeer gevarieerde kliniek
• Complexiteit, veel ontwikkeling
• Veel neurologische ziekten hebben een grote impact op levenskwaliteit
• Neurologische ziekten zijn zeer frequent
Wat heb je nodig voor normale kracht
3 soorten cellen moeten intact zijn voor kracht – verlies van kracht is te wijten aan 1 of meerdere van deze
• Hoger (centraal) motorneuron
• Lager (perifeer) motorneuron
• Skeletspier
Kracht = één aspect van motoriek
Kracht in de neurologie = maximaal aanspannen van bepaalde spier en onderzoeker die deze spier
probeert te overwinnen, nl als dit de onderzoeker niet lukt
Motorische cortex
• Cellichamen van hoge motorneuronen liggen allemaal in de frontale
cortex voor de sulcus centralis
• Organisatie volgens motorische homunculus
o Somatotopische organisatie van de cellichamen, groepering
naar gebied
o Inzicht in motorische homunculus is belangrijk voor semiologie
o Been aan de mediale kant; heup vormt de overgan; aan de
laterale kant eerst romp, dan arm met disproportioneel groot
deel voor hand en duim, daarna craniaal spieren, onderaan de
tong
• Axonen vertrekken vanuit de motorische cortex
o Een deel stuurt axonen naar het ruggenmerg
= corticospinale baan = piramidale baan
o Een deel stuurt axonen naar de motorische kernen van de craniale zenuwen in hersenstam
= corticobulbaire baan
Corona radiata
• Cellichamen liggen over de gehele motorische
cortex, axonen convergeren naar de capsula interna
• Deze waaier, dit traject = corona radiata
Het corticospinale systeem beïnvloedt uitsluitende de
motoriek van de contralaterale lichaamshelft
• R motorische cortex – L lichaamshelft
Het corticobulbair systeem eindigt deels bilateraal
• Een deel is volledig gekruist
• Enkele motorische kernen worden bilateraal
geïnnerveerd
1
,Bilaterale bezenuwing door het corticobulbair systeem
• Kauwspieren – n trigeminus V
• Farynx en larynx spieren – n glossopharyngeus en n vagus
• Spieren van bovenste helft van het gelaat
o M frontalis en m orbicularis oculi – n facialis
o M frontalis: voorhoofd fronsen en wenkbrauwen optrekken
o M orbicularis oculi: ogen sluiten
Unilaterale contralaterale bezenuwing door het corticobulair systeem
• Tongspieren – n hypoglossus
• Spieren van onderste helft van het gelaat – n facialis
o Spieren rond de mond die nodig zijn om lippen te bewegen, te lachen, te fluiten
Centrale vs perifere facialis parese
• Pons met motorische kern van n facialis (links)
Motorneuronen die m frontalis bezenuwen (bilateraal)
Motorneuronen die spieren rond mond bezenuwen
(unilateraal)
• Centrale facialis parese
o Letsel motorische cortex, corona radiata of
capsula interna
o Onderste gelaatshelft wordt paretisch
o Bovenste gelaatshelft is intact
• Perifere facialis parese
o Letsels n facialis; letsel in facialis kern (centraal
letsel, perifere parese)
o Volledige ipsilaterale verlamming van
gelaatshelft
• Betere terminologie
o Hoger motorneuron facialis parese (centraal)
o Lager motorneuron facialis parese (perifeer)
• Patiënt met volledige perifere facialis parese (foto)
o Teken van Bell
• ‘Tanden laten zien en ogen toeknijpen’
• Paretisch wegdraaien van de oogbol naar boven aan de
aangedane kant
• Draaien van oog naar boven bij dichtknijpen van ogen is
fysiologisch, doch enkel zichtbaar bij perifere facialis parese
• Gevolg: niet beseffen van pt dat oog niet volledig sluit (het wordt ook donker)
Neuromusculaire junctie
• Lager motorneuron axon + spiervezel
• Motorische eindplaat = postsynaptische deel
Reflexen
• Peesreflexen = spierrekkingsreflexen = osteotendineuze reflexen = proprioceptieve reflexen
o Uitgelokt door plotse uitrekking van de spier (bv door reflexhamer op spier kloppen)
• Exteroceptieve reflexen
o Uitgelokt door tactiele huidprikkel of door optische stimulus
2
,Pt met verminderde kracht
• Waar zit het probleem (hoger motorneuron, lager motorneuron, spier of combinatie)
à Onderzoek van de reflexen
Peesreflexen
• Bicepsreflex
• Kniepeesreflex
• Achillespeesreflex
• Tricepsreflex
• Masseterreflex
o Pt vragen om mond een klein beetje (1 cm) te laten
openhangen, wijsvinger tussen onderlip en kin leggen, met
reflexhamer op vinger kloppen
o Masseter plots uitrekken ó op pees kloppen bij andere
reflexen
o Gevolg: mond gaat klein beetje open
o Gelinkt aan de functie van corticobulbaire banen
ó Andere reflexen enkel corticospinale banen
• Teken van Hoffmann-Trömner
Uitrekken van de spier
Sensibel neuron brengt signaal naar ruggenmerg
Monosynaptische reflex (2 neuronen betrokken)
Huidreflexen
• Voetzoolreflex
o Pt ligt ontspannen op de rug, scherp voorwerp (tongspatel in 2
gebroken) over de voetzool bewegen, van hiel lateraal naar lateraal
boven en daarna richting de grote teen
o Niet snel, eerder traag
o Normale respons: plantaire flexie van de grote teen, meestal andere
tenen ook flexie
• Buikhuidreflex
o Pt ligt ontspannen op de rug, scherp voorwerp bewegen van lateraal richting navel (schuin,
horizontaal, schuin – 6 keer)
o Normale respons: kleine beweging van navel richting prikkel (vanuit links, navel naar links)
• Cremasterreflex
o Enkel bij mannen
o Over de binnenzijde van de dij strijken, halfweg bovenbeen beginnen, richting lies mediaal
naar boven
o Normale respons: optrekken van ipsilaterale testis
3
, Klinische gevolgen van een letsel van het hoger motorneuron
Piramidaal syndroom
• Krachtsvermindering
• Hyperreflexie van de peesreflexen
o Afdalende banen die invloed hebben op de monosynaptische peesreflex
o Letsen van bv de piramidale baan: peesreflex wordt levendiger
• Veranderingen van de huidreflexen
o Voetzoolreflex in extensie = teken van Babinski
Dorsiflexie, extensie van de grote teen (beweegt naar boven), andere
tenen spreiden eventueel
Betrouwbaar teken van corticospinaal letsel, NOOIT BANAAL
o Buikhuid en cremasterreflex verdwijnen
• Hypertonie – spasticiteit
o Tonus = weerstand van spier wanneer de spier passief bewogen wordt
door onderzoeker
o Verschillende soorten hypertonie
Spasticiteit = hypertonie van het piramidale type
1. Hypertonie is NIET even uitgesproken in agonisten en antagonisten
• Spastische arm: adductie schouder, flexie elleboog, flexie vingers
Biceps veel weerstand, triceps veel minder weerstand
Spiertonus is hoger in armbuigers dan armstreers
• Spastisch been: gestrekte knie, voet in plantaire flexie (langer been)
Spiertonus is hoger in beenstrekkers dan beenbuigers
Stappen door been in halve cirkel mee te zwaaien = circumductie
2. Knipmesfenomeen
• Eerst veel moeite om te werken tegen tonus, bij begin van de beweging
• Daarna veel vlotter, minder weerstand
3. Snelheid afhankelijk
• Hoe sneller de beweging, hoe hoger de hypertonie
Klinische gevolgen van een letsel van het lager motorneuron
• Krachtsvermindering
• Hypo tot areflexie van peesreflexen
o 1 van de 2 componenten van de reflexboog is aangetast
• Hypotonie
• Spieratrofie
o = vermindering volume van spier
o Doordat lager motorneuron in nl situatie in neuromusculaire junctie trofische stoffen vrijzet
• Fasciculaties
o = onvrijwillige contracties van groepjes spiervezels (kleine delen van de spier)
o Te klein om beweging te veroorzaken, maar pt voelt dit (wemelingen)
o Soms uitwendig zichtbaar zo oppervlakkige vezels contraheren
o Kan uitgelokt worden door zacht met reflexhamer op spierbuik te kloppen
o Typisch voor letsels van de voorhoorn (cellichaam van lager motorneuron), niet zo zeer bij
perifeer letsel
4
Belang van de neurologie
• Dysfunctie van zenuwstelsel kan eindeloze manifestatie van kliniek veroorzaken
Breed klinisch scala, zeer gevarieerde kliniek
• Complexiteit, veel ontwikkeling
• Veel neurologische ziekten hebben een grote impact op levenskwaliteit
• Neurologische ziekten zijn zeer frequent
Wat heb je nodig voor normale kracht
3 soorten cellen moeten intact zijn voor kracht – verlies van kracht is te wijten aan 1 of meerdere van deze
• Hoger (centraal) motorneuron
• Lager (perifeer) motorneuron
• Skeletspier
Kracht = één aspect van motoriek
Kracht in de neurologie = maximaal aanspannen van bepaalde spier en onderzoeker die deze spier
probeert te overwinnen, nl als dit de onderzoeker niet lukt
Motorische cortex
• Cellichamen van hoge motorneuronen liggen allemaal in de frontale
cortex voor de sulcus centralis
• Organisatie volgens motorische homunculus
o Somatotopische organisatie van de cellichamen, groepering
naar gebied
o Inzicht in motorische homunculus is belangrijk voor semiologie
o Been aan de mediale kant; heup vormt de overgan; aan de
laterale kant eerst romp, dan arm met disproportioneel groot
deel voor hand en duim, daarna craniaal spieren, onderaan de
tong
• Axonen vertrekken vanuit de motorische cortex
o Een deel stuurt axonen naar het ruggenmerg
= corticospinale baan = piramidale baan
o Een deel stuurt axonen naar de motorische kernen van de craniale zenuwen in hersenstam
= corticobulbaire baan
Corona radiata
• Cellichamen liggen over de gehele motorische
cortex, axonen convergeren naar de capsula interna
• Deze waaier, dit traject = corona radiata
Het corticospinale systeem beïnvloedt uitsluitende de
motoriek van de contralaterale lichaamshelft
• R motorische cortex – L lichaamshelft
Het corticobulbair systeem eindigt deels bilateraal
• Een deel is volledig gekruist
• Enkele motorische kernen worden bilateraal
geïnnerveerd
1
,Bilaterale bezenuwing door het corticobulbair systeem
• Kauwspieren – n trigeminus V
• Farynx en larynx spieren – n glossopharyngeus en n vagus
• Spieren van bovenste helft van het gelaat
o M frontalis en m orbicularis oculi – n facialis
o M frontalis: voorhoofd fronsen en wenkbrauwen optrekken
o M orbicularis oculi: ogen sluiten
Unilaterale contralaterale bezenuwing door het corticobulair systeem
• Tongspieren – n hypoglossus
• Spieren van onderste helft van het gelaat – n facialis
o Spieren rond de mond die nodig zijn om lippen te bewegen, te lachen, te fluiten
Centrale vs perifere facialis parese
• Pons met motorische kern van n facialis (links)
Motorneuronen die m frontalis bezenuwen (bilateraal)
Motorneuronen die spieren rond mond bezenuwen
(unilateraal)
• Centrale facialis parese
o Letsel motorische cortex, corona radiata of
capsula interna
o Onderste gelaatshelft wordt paretisch
o Bovenste gelaatshelft is intact
• Perifere facialis parese
o Letsels n facialis; letsel in facialis kern (centraal
letsel, perifere parese)
o Volledige ipsilaterale verlamming van
gelaatshelft
• Betere terminologie
o Hoger motorneuron facialis parese (centraal)
o Lager motorneuron facialis parese (perifeer)
• Patiënt met volledige perifere facialis parese (foto)
o Teken van Bell
• ‘Tanden laten zien en ogen toeknijpen’
• Paretisch wegdraaien van de oogbol naar boven aan de
aangedane kant
• Draaien van oog naar boven bij dichtknijpen van ogen is
fysiologisch, doch enkel zichtbaar bij perifere facialis parese
• Gevolg: niet beseffen van pt dat oog niet volledig sluit (het wordt ook donker)
Neuromusculaire junctie
• Lager motorneuron axon + spiervezel
• Motorische eindplaat = postsynaptische deel
Reflexen
• Peesreflexen = spierrekkingsreflexen = osteotendineuze reflexen = proprioceptieve reflexen
o Uitgelokt door plotse uitrekking van de spier (bv door reflexhamer op spier kloppen)
• Exteroceptieve reflexen
o Uitgelokt door tactiele huidprikkel of door optische stimulus
2
,Pt met verminderde kracht
• Waar zit het probleem (hoger motorneuron, lager motorneuron, spier of combinatie)
à Onderzoek van de reflexen
Peesreflexen
• Bicepsreflex
• Kniepeesreflex
• Achillespeesreflex
• Tricepsreflex
• Masseterreflex
o Pt vragen om mond een klein beetje (1 cm) te laten
openhangen, wijsvinger tussen onderlip en kin leggen, met
reflexhamer op vinger kloppen
o Masseter plots uitrekken ó op pees kloppen bij andere
reflexen
o Gevolg: mond gaat klein beetje open
o Gelinkt aan de functie van corticobulbaire banen
ó Andere reflexen enkel corticospinale banen
• Teken van Hoffmann-Trömner
Uitrekken van de spier
Sensibel neuron brengt signaal naar ruggenmerg
Monosynaptische reflex (2 neuronen betrokken)
Huidreflexen
• Voetzoolreflex
o Pt ligt ontspannen op de rug, scherp voorwerp (tongspatel in 2
gebroken) over de voetzool bewegen, van hiel lateraal naar lateraal
boven en daarna richting de grote teen
o Niet snel, eerder traag
o Normale respons: plantaire flexie van de grote teen, meestal andere
tenen ook flexie
• Buikhuidreflex
o Pt ligt ontspannen op de rug, scherp voorwerp bewegen van lateraal richting navel (schuin,
horizontaal, schuin – 6 keer)
o Normale respons: kleine beweging van navel richting prikkel (vanuit links, navel naar links)
• Cremasterreflex
o Enkel bij mannen
o Over de binnenzijde van de dij strijken, halfweg bovenbeen beginnen, richting lies mediaal
naar boven
o Normale respons: optrekken van ipsilaterale testis
3
, Klinische gevolgen van een letsel van het hoger motorneuron
Piramidaal syndroom
• Krachtsvermindering
• Hyperreflexie van de peesreflexen
o Afdalende banen die invloed hebben op de monosynaptische peesreflex
o Letsen van bv de piramidale baan: peesreflex wordt levendiger
• Veranderingen van de huidreflexen
o Voetzoolreflex in extensie = teken van Babinski
Dorsiflexie, extensie van de grote teen (beweegt naar boven), andere
tenen spreiden eventueel
Betrouwbaar teken van corticospinaal letsel, NOOIT BANAAL
o Buikhuid en cremasterreflex verdwijnen
• Hypertonie – spasticiteit
o Tonus = weerstand van spier wanneer de spier passief bewogen wordt
door onderzoeker
o Verschillende soorten hypertonie
Spasticiteit = hypertonie van het piramidale type
1. Hypertonie is NIET even uitgesproken in agonisten en antagonisten
• Spastische arm: adductie schouder, flexie elleboog, flexie vingers
Biceps veel weerstand, triceps veel minder weerstand
Spiertonus is hoger in armbuigers dan armstreers
• Spastisch been: gestrekte knie, voet in plantaire flexie (langer been)
Spiertonus is hoger in beenstrekkers dan beenbuigers
Stappen door been in halve cirkel mee te zwaaien = circumductie
2. Knipmesfenomeen
• Eerst veel moeite om te werken tegen tonus, bij begin van de beweging
• Daarna veel vlotter, minder weerstand
3. Snelheid afhankelijk
• Hoe sneller de beweging, hoe hoger de hypertonie
Klinische gevolgen van een letsel van het lager motorneuron
• Krachtsvermindering
• Hypo tot areflexie van peesreflexen
o 1 van de 2 componenten van de reflexboog is aangetast
• Hypotonie
• Spieratrofie
o = vermindering volume van spier
o Doordat lager motorneuron in nl situatie in neuromusculaire junctie trofische stoffen vrijzet
• Fasciculaties
o = onvrijwillige contracties van groepjes spiervezels (kleine delen van de spier)
o Te klein om beweging te veroorzaken, maar pt voelt dit (wemelingen)
o Soms uitwendig zichtbaar zo oppervlakkige vezels contraheren
o Kan uitgelokt worden door zacht met reflexhamer op spierbuik te kloppen
o Typisch voor letsels van de voorhoorn (cellichaam van lager motorneuron), niet zo zeer bij
perifeer letsel
4
