Dit document is een uitgebreide (!!!) uitwerking van pathologieën omtrent RCA voor de Stationstoets van blok 3A/3C (afhankelijk in welk blok de minor plaatsvindt). In dit document is bij iedere pathologie het volgende beschreven: 1) Inhoud van de pathologie (inclusief pathofysiologie, ondersteund ...
,Artherosclerose / Claudicatio intermittens / sPAV
Wat is Artherosclerose?
Atherosclerose heeft het gevolg dat een arterie nauwer wordt; het lumen wordt kleiner. Bij meer dan 75%
vernauwing van het lumen ontstaan pas klachten! Hoe verder het vernauwt, hoe eerder de klachten. Men zou
heel lang atherosclerose kunnen hebben zonder dat men er last van heeft.
Stel een patiënt heeft ernstige atherosclerose in een beenarterie. Op de
afbeelding hiernaast is te zien dat het vat vernauwd is. Dan kun je
bedenken dat je problemen hebt met de bloedtoevoer naar de spieren. Wat
is daar het gevolg van? Claudicatio intermittens ofwel etalageziekte. Wat
gebeurt er dan? Als zo’n patiënt zo’n vernauwde arterie heeft, dan is bij rust
de bloed- en zuurstofvoorziening nog voldoende en heeft deze patiënt geen
klachten. Als je dan weer gaat lopen, gebruik je spieren. De zuurstofvraag
van het weefsel gaat omhoog. Het aanbod kan niet verder toenemen door
die vernauwing en het gevolg hiervan is dat aanbod en vraag niet meer met
elkaar in balans zijn. Er is meer vraag dan aanbod ofwel er ontstaat
ischemie (zuurstoftekort). Dat merk je, want dan krijg je pijn. De patiënt
krijgt dus niet pijn aan het begin van het lopen, maar pas na een aantal meters. Wat moet je dan doen? Stilstaan.
Als je stilstaat gaat de vraag naar beneden en komen vraag en aanbod weer met elkaar in balans en verdwijnt de
pijn. Vandaar de naam etalageziekte: je loopt als het ware van etalage naar etalage. Als het proces van
atherosclerose verder gaat en het lumen nog smaller wordt, krijgt uiteindelijk de patiënt pijn in rust. Want dan
schiet in rust al de bloedvoorziening te kort. En dan heb je een bedreigd been. Dan moet er wat gebeuren, want
anders sterft het been af.
De gevolgen van atherosclerose is het nauwer van het vat, waardoor je klachten
kunt krijgen. Maar er kunnen ook scheurtjes ontstaan waardoor je spontane
stolling krijgt. En dan krijg je complete afsluiting van een vat ofwel trombose en
dat geeft necrose. Op de afbeelding hiernaast zie je dat. De scheuren in de kap
zijn zichtbaar en hieraan “plakken” de rode bloedcellen waardoor het vat
helemaal dicht gaat. Het gevolg hiervan is necrose (afsterven). Ischemie is dus
geen afsterven. Ischemie is zuurstoftekort en cellen herstellen zich weer.
Necrose is afsterven en de cellen kunnen zich niet meer herstellen.
Hetzelfde principe kan zich ook in het hart afspelen. Afsluiten van een
coronairarterie kan lijden tot een hartinfarct. Het stukje hartspier-weefsel dat is aangegeven met de pijl sterft dus
af (necrose).
Bedenk goed: atherosclerose is een proces in de arteriën. Als iemand een uiting heeft van atherosclerose, dan zit
dat door zijn hele lijf. Dus het is niet zo dat er maar in één arterie atherosclerose zit, je krijgt atherosclerose in al
je arteriën! Alleen krijg je op een bepaalde plek de eerste klachten. Dan snap je dat als je claudicatio hebt, dat het
niet gek is dat je al een hartinfarct krijgt of een CVA (herseninfarct). Al deze aandoeningen die volgens patiënten
niets met elkaar te maken hebben (want de één is in je hersenen, de ander in je voet en de laatste in het hart),
hebben met elkaar te maken! Ze zijn gebaseerd op hetzelfde proces, namelijk atherosclerose! De klinische
manifestaties, ofwel waar atherosclerose zich kan uiten, is het volgende:
In de coronairvaten (hart)
Gevolgen:
Angina Pectoris
Myocard Infarct
Ischemische hartaandoeningen
In de cerebrale vaten
Gevolgen:
TIA
CVA
In de aorta
Gevolg:
Aneurysma (lokale verwijding in een arterie)
Als het vat wijder wordt, wordt de wand dunner. Het gevaar hiervan is het knappen van de
wand. Het gevolg hiervan is een inwendige arteriële bloeding. Deze mensen lopen dan met een
tijdbom in zich rond.
Nierarterie
2
, Arteriën van het been
Gevolg:
Claudicatio intermittens
Kortom, al deze aandoeningen berusten op hetzelfde proces! Dus als je het één hebt, heb je veel meer kans op
de ander. Krijgt iedereen atherosclerose? Ja, alleen niet iedereen krijgt de klinische manifestaties ervan. De mate
waarin wordt bepaald door het aantal risicofactoren. Hoe meer risicofactoren, hoe sneller het proces gaat. Als
baby heb je hele mooie schone vaten, maar als je in de puberteit komt begint al de eerste vetneerslag te komen.
Wordt je nog ouder, dan zie je dat het vat nog verder dicht gaat, zie de afbeelding hiernaast. Dit is een
degeneratief proces. Leeftijd is een risicofactor, want hoe ouder je wordt, hoe meer kans je hebt op.
Wat zijn de risicofactoren?
Niet beïnvloedbare
Leeftijd
Het mannelijk geslacht
Vrouwen produceren tot de menopauze de vrouwelijke hormonen oestrogenen. Deze hebben een
beschermende werking. Dus na de menopauze zie je dat verschil wegvallen, voor de menopauze
heb je die bescherming.
Het genetisch/erfelijke materiaal dat je hebt meegekregen van je ouders
Er bestaat familiaire hypercholesterolemie: een erfelijke aandoening en dan heb je de aanleg om
zelf veel cholesterol te produceren. Dan gaat dus je cholesterol omhoog en heb je een risicofactor.
Je afkomst/etniciteit
Zo hebben Turkse en Surinaamse mannen hebben meer risico.
Beïnvloedbare
Hoge cholesterol
Is te beïnvloeden door je voeding. Er bestaan 2 typen cholesterol: HDL-cholesterol
(goed) en LDL-cholesterol (slecht). Dus je wilt dat HDL voldoende hoog is en LDL laag
is. Het HDL-cholesterol bevordert namelijk weer het uittreden van het vet uit de
bloedvatwand, dus die remt weer het hele proces.
Roken
Een hoge bloeddruk
Overgewicht: BMI > 25
Stress
Te veel alcoholische dranken nuttigen
Te weinig lichaamsbeweging
Gedurende 5 dagen per week minstens 30 minuten matig/licht intensieve inspanning
Diabetes type I en II
Reumatoïde artritis
Wat is de Stadia van Fontaine?
Als iemand claudicatio hebt, dan is er de Fontaine classificatie die wordt gebruikt om aan te geven hoe ernstig de
vernauwing is. Waar kijken ze dan naar? De enkel/arm index. Je meet de bloeddruk aan de arm (onderdruk en
bovendruk) en je meet de bloeddruk aan de enkel. Van beide neem je de systolische bloeddruk. Je deelt dan de
systolische bloeddruk van de enkel door de systolische bloeddruk van de arm. Dan heb je de enkel/arm index.
Normaal verwacht je dat de systolische bloeddruk aan de enkel groter is dan de systolische bloeddruk van de
arm, waardoor een enkel/arm index >1 ontstaat. En als deze groter dan 1 is, is er geen sprake van vernauwing.
Op basis van die gegevens zie je dat er 4 stadia ontstaan:
I. Verminderde pulsaties
De patiënt heeft nog geen pijn tijdens het lopen (asymptomatisch). Typische klachten van Claudicatio
Intermittens ontbreken. Een patiënt in dit stadium heeft een enkel/arm index >0,9 en <1,0.
II. Claudicatio intermittens
De patiënt heeft wel typische klachten van Claudicatio Intermittens: pijn, een moe en stijf gevoel of
krampen, meestal in de kuit bij het lopen (niet bij zitten/staan). Soms een eenzijdig koude gevoel inde
voet. De enkel/arm index is lager: >0,5 en <0,9. Hoe meer je richting 0,5 gaat, hoe ernstiger de
vernauwing is! Vandaar dat ze stadum II in IIa en IIb verdelen op basis van de loopafstand:
3
, a. Claudicatio Intermittens, loopafstand >100m;
b. Claudicatio Intermittens, loopafstand <100m.
III. Pijn in rust
Een patiënt in dit stadium heeft ischemische klachten aan de voet/been in rust
en/of trofische stoornissen (vooral ’s nachts vanwege de afwezigheid van de
zwaartekracht. De patiënt zal het been uit het bed laten hangen). Onder
trofische stoornissen verstaat men: een dunne atrofische huid; verminderde
turgor; ontbreken van beharing tenen, voorvoet, onderbenen; verdikte,
gedeformeerde brokkelige, langzaam groeiende nagels; pigmentatie, vooral in
het gebied boven de enkels; koude, dove voeten; slecht genezende
huidwondjes; zwelling; roodheid. Al deze symptomen zijn het gevolg van een
slechte voeding van het been (zie de afbeelding hiernaast). De enkel/arm
index is <0,5.
IV. Zweervorming
Patiënten hebben ulcera, dreigende necrose, gangreen aan de voet. De enkel/arm index is <0,3.
Wat is de therapie?
- Risicofactoren verminderen, met name roken!
- Acetylsalicylzuur toedienen (een aspirine dat zorgt dat de bloedplaatjes (trombocyten) niet aan elkaar
plakken, zodat er geen trombus en dus geen complete afsluiting ontstaan);
- Gesuperviseerde looptraining (minimaal 3 keer per week minstens een
halfuur lopen onder begeleiding van de fysiotherapeut. Lopen totdat je
pijn krijgt en dan nog even erdoorheen lopen: er ontstaan prikkels die
de doorbloeding verbeteren. Een looptraining is goedkoop en niet
risicovol voor de patiënt);
- Percutane Coronaire Interventie (PCI) ofwel dotteren (risicovol voor de
patiënt);
Een ballonkatheter wordt opgeschoven tot de punt van de katheter ligt
ter hoogte van de vernauwing. Op de afbeelding is te zien dat daar een
“ballonnetje” wordt opgeblazen. Hierdoor wordt het vat weer wijder.
Ook wordt er een “stent achtergelaten zodat het vat openblijft.
-
- Coronairy Artery Bypass Graft (CAGB) (risicovol voor de patiënt).
Op de afbeelding hiernaast zien we een vernauwing in de
coronairarterie. Bij de CABG wordt een omleiding gemaakt langs een
vernauwing in een coronairarterie. Dat gebeurt met een gezond
bloedvat uit het been/borstwand. Dit is een arteriële bypass, maar heel
vaak worden er ook venen gebruikt. Dus een vene wordt dan een
arterie, dat is wat je aan bypass-mogelijkheden hebt. LET OP! Niet alle
vernauwingen hebben bypass-mogelijkheden! De vernauwingen
moeten zodanig liggen, dat je erbij zou kunnen.
Welke therapie gekozen wordt hangt af van de ernst van de klachten van de patiënt en van de patiënt zelf: leeftijd
en conditie van de patiënt. Dit bepaalt mede wat je kan doen en hoe intensief je te werk zou kunnen gaan. De
medicamenten die hierboven zijn beschreven zijn allemaal medicamenten die je kunt tegenkomen bij patiënten
met coronairlijden.
Wat is de prognose?
Patiënten met Claudicatio Intermittens is een grote groep patiënten die we terugzien in de fysiotherapiepraktijken.
Die patiënten hebben atherosclerose, waardoor het vat vernauwd is en ze klachten krijgen. Dat proces van
atherosclerose is weinig progressief. Niet iedere patiënt met Claudicatio Intermittens eindigt met een amputatie
10 jaar na het stellen van de diagnose (2%) of kritieke ischemie (15%). Heel veel patiënten blijven stabiel. De
kwaliteit van leven bij patiënten met Claudicatio Intermittens is afgenomen. Ze worden beperkt in hun
bewegingsvrijheid. Daarnaast is de levensverwachting 10 jaar korter vergeleken met patiënten die geen klachten
4
,hebben met claudicatio. Hoe komt dat dan? Ze overlijden niet zozeer aan hun been, maar aan de andere uitingen
van atherosclerose. Je weet dat atheroscleorse is een gegeneraliseerd proces door het hele lijf van de patiënt en
dat maakt dat de patiënt 3 keer zoveel kans heeft op hart- en vaatziekten. Dat is waar ze aan overlijden, dus deze
patiënten overlijden bijvoorbeeld aan een hartinfarct of hersenbloeding. Dus ze overlijden niet aan hun been. Ook
hebben deze patiënten 2 maal zoveel kans op aneurysma aorta.
Een gesuperviseerde looptraining (minimaal 3 keer per week minstens een halfuur lopen onder begeleiding van
de fysiotherapeut) vergroot de functionele loopafstand en verbetert de pijntoleraltie. Het is belangrijk dat de
patiënt nog even doorloopt als hij/zij pijn krijgt, dan ontstaan er namelijk prikkels die de doorbloeding verbeteren.
Het is de bedoeling dat patiënten (naast de fysiotherapeutische behandeling) een activeringsprogramma gaan
uitvoeren. Dit is een specifiek activeringsprogramma om te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.
5
, HYPOTHESEN
1. Mevr. van Ginkel heeft last van haar linkerbeen doordat zij lijdt onder Claudicatio Intermittens.
2. Mevr. van Ginkel heeft last van haar linkerbeen door een chronisch compartimentsyndroom.
(In de kuitregio) knellen de opgezwollen spierloges de bloedsomloop af en sterven ze af, wat de pijn in
de kuit veroorzaakt.
3. Mevr. van Ginkel heef last van haar linkerbeen door een lumbale wervelkanaalstenose (neurogene
claudicatio).
Bij patiënten met lumbale wervelkanaalstenose (neurogene claudicatio, vernauwing(en) in en rondom
het wervelkanaal), ontstaat tijdens het lopen pijn. Deze klachten verdwijnen niet bij stilstaan, zoals bij
sPAV, maar door houding-verandering (rug buigen, zitten, bukken). Pt. met neurogene claudicatio
ervaren bergop lopen soms als minder pijnlijk dan vlak lopen.
ONDERZOEKSPLAN
Onderzoeksdoelstellingen Onderzoeksmiddelen Argumentatie
(diagnostisch)
Het in kaart brengen van de ernst I. Vragenlijsten
van het symptomatisch perifeer » Cumulative Illness Rating De Cumulative Illness Rating
arterieel vaatlijden (sPAV) bij Scale (CIRS) Scale (CIRS) is een instrument
Mevr. van Ginkel middels » Walking Impairment voor het inventariseren van de
vragenlijsten, een lichamelijk Questionnaire (WIQ) aanwezigheid van comorbiditeit. Er
onderzoek en een » EQ-5D wordt nagegaan welke aandoen-
functieonderzoek. ingen de patiënt heeft en de ernst
ervan.
II. Lichamelijk onderzoek
(inspectie + palpatie links en
De WIQ is ontwikkeld om de mate
rechts!)
van beperkingen in lopen te meten
» Kleurverschil (bleek)
bij patiënten met claudicatio
» Temperatuurverschil (koud) intermittens (CI). De vragenlijst
» Trofische stoornissen meet de loopafstand, snelheid van
» Palpatie pulsaties (na lopen en traplopen, drie domeinen
inspannen van pt!): van dagelijkse activiteiten die vaak
- a. Femoralis (lies) beperkt zijn bij personen met
- a. Poplitea (knieholte, symptomatische CI.
mediaal)
- a. Tibialis posterior
De EQ-5D is een meetinstrument
(mediale malleoli)
dat de kwaliteit van leven van de
- a. Dorsalis pedis (2e
patiënt meet.
teen recht omhoogt)
Middels inspectie en palpatie let
de fysiotherapeut op tekenen van
III. Functieonderzoek
acute verslechtering van de
» Loopbandtest
symptomen van sPAV.
- Proeftest
- 3,2 km/uur
Middels de loopbandtest worden
- Toename hellingshoek 2% de functionele loopafstand en de
elke 2 min. beginnend bij
maximale afstand in kaart
0% tot max. 10% gebracht. Het resultaat van de
- Duur: max. 30 min.
loopbandtest geeft een indicatie
- ACSM-schaal van de ernst van de aandoening.
De ernst van de pijn wordt tijdens
» Evalueren van looppatroon:
de loopbandtest en de looptraining
ganganalyse gemeten met de schaal van het
- Videobeelden American College of Sports
Medicine (ACSM-schaal) voor pijn
bij sPAV.
Bij patiënten met sPAV zijn er met
name afwijkingen waar te nemen
bij de afwikkeling van de voet en
het soepel inveren van het
standbeen aan het begin van de
6
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller SHAR0N. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.73. You're not tied to anything after your purchase.
