Circulatie
Belangrijkste concepten
Algemeen
- Is het een langzaam of snel ritme? Heb je te maken met een bradycardie of tachycardie.
- Is het regulair of irregulair en indien irregulair, is het regelmatig of onregelmatig irregulair?
Kijken of de P-golven en QRS-complexen een vast patroon met dezelfde intervallen ertussen
vertonen of niet. Indien het irregulair is moet er worden gekeken of er toch geen sprake is
van groepsvorming/een regelmatig patroon. Een irregulair ritme zonder regelmaat heeft
helemaal geen patroon; dit zijn atriumfibrilleren, een atriaal ritme vanuit een wandelende
focus en een multifocale atriale tachycardie.
P-golven
- Zijn er P-golven zichtbaar? Indien deze aanwezig zijn betekent dit dat er in elke geval een
atriale, ofwel supraventriculaire component in het ritme zit.
- Zijn alle P-golven hetzelfde? Indien ze niet allemaal hetzelfde zijn is er sprake van een andere
pacemakercel of er is nog een component in het ECG-complex dat met de P-golf interfereert
(zoals een gelijktijdige T-golf). Bij drie of verschillende vormen van P-golven met
verschillende PQ-intervallen is er sprake van een atriaal ritme met wandelende focus of een
multifocale atriale tachycardie.
- Wordt elk QRS-complex voorafgegaan door een P-golf? Bij een afwijkend aantal P-golven ten
opzichte van de QRS-complexen is er waarschijnlijk sprake van een AV-nodaal blok.
- Is het PQ-interval constant? Onregelmatige PQ-intervallen zijn een belangrijke aanwijzing
voor een atriaal ritme met wandelende focus of een multifocale atriale tachycardie. Ook
herken je PAC’s met of zonder aberrante geleiding.
QRS-complexen
- Is er samenhang tussen de P-golven en QRS-complexen? Als het antwoord bevestigend is, is
er sprake van een normale hartslag, premature hartslag of een vorm van AV-blok.
- Zijn de QRS-complexen breed of smal? Smal wijst op een impuls via de normale
AV-nodale/Purkinjeroute. Bij brede complexen duidt dat op een abnormale route waarbij het
hart overstapt op directe cel-op-celgeleiding, zoals bij PVC’s, aberrant voorgeleide QRS-
complexen, VT’s en bundeltakblokken.
- Treden de QRS-complexen groepsgewijs op of niet? De aanwezigheid van een AV-blok of
repeterende premature complexen (bigeminie, trigeminie, etc.) vaststellen.
- Ontbreken er slagen? Dit duidt op een AV-blok of sinusarrest.
Aberrantie: bundeltakblok wat ontstaat door hoge (onregelmatige) frequentie waardoor geleiding
verandert. Verdwijnt bij herstel van frequentie en regelmaat. Aberrantie vindt alleen plaats bij
oorsprong ritme in atria, anders is er sprake van VT.
Supraventriculaire ritmestoornissen
Supraventriculaire ritmestoornissen, ook wel supraventriculaire tachycardiën (SVT), hebben hun
oorsprong in de atria of AV-knoop en kenmerken zich door een hoge frequentie met smalle QRS-
complexen. Aan het ontstaan van SVT liggen twee verschillende mechanismen ten grondslag. Dit
zijn abnormale automaticiteit en re-entry.
- Abnormale automaticiteit: signalen komen naast de sinusknoop ook voort uit een ectopisch
centrum. Hierdoor ontstaat een vroegtijdige depolarisatie en ontstaat een tachycardie.
, Kenmerkend op het ECG is een geleidelijk begin van de ritmestoornis waarna het ritme kan
variëren in frequentie.
- Re-entry: ontstaat een tachycardie doordat een signaal als het ware gaat circuleren in
bijvoorbeeld de AV-knoop of via een accessoirepad. Kenmerken hiervan zijn een abrupt
begin en einde en vrijwel constante frequentie.
Atriumflutter
Atriumflutter is een vorm van een supraventriculaire ritmestoornis dat
vaak gepaard gaat met een tachycardie. Bij atriumflutter blijft het
elektrisch signaal circuleren tussen de sinusknoop en de AV-knoop (re-
entry circuit) met een snelheid van 250 tot 350 slagen per minuut. De
snelheid is zo hoog dat de AV-knoop niet in staat is alle signalen door te
geven aan de ventrikels. Tussen elke QRS-complex die wel de ventrikels
bereikt ontstaan fluttergolven die lijken op een zaagtand. Het uiterlijk
van de fluttergolven zal afhangen van de locatie en richting van het re-
entry circuit. Bij de meest voorkomende vorm van atriumflutter loopt het re-entry circuit tegen de
wijzers van de klok in rond de tricuspidalisklep. Het aantal QRS-complexen dat niet worden
doorgegeven aan de ventrikels (geblokkeerd), wordt bepaald door het aantal fluttergolven vóór het
QRS-complex. Als er vóór elk QRS-complex 2 fluttergolven optreden, is dit een 2:1 blok (er worden
dus 2 QRS-complexen geblokkeerd en 1 doorgegeven). Dit betekent dat als de frequentie in de atria
300 slagen per minuut is, dat de ventrikels een frequentie hebben van 150 slagen per minuut.
Kenmerken op het ECG:
- Atriumflutter is over het algemeen regelmatig, maar er kan wel sprake zijn van wisselende
blokken, bijvoorbeeld van 2:1 naar 4:1 geleiding.
- Fluttergolven, ook wel zaagtanden genoemd, zijn typerend in afleiding II en III.
- Loopt het re-entry circuit tegen de wijzers van de klok in, dan levert dit negatieve
fluttergolven op in afleidingen II, III en aVF en positieve fluttergolven in afleiding V1.
- Geeft een typische flutterfrequentie van 300/min.
- Loopt de re-entry met de wijzers van de klok mee, dan levert dit positieve fluttergolven op in
afleiding II, III, aVF en hebben de P-toppen typisch een inkeping op de apex.
- QRS-complexen zijn < 0,10 seconde.
Atriumfibrilleren
Atriumfibrilleren is een snel en chaotisch ritme in de atria. De chaos is te wijten aan het gelijktijdig
ontstaan van meerdere re-entry circuits die impulsen genereren en zich ongestructureerd
verplaatsen door de atria. De AV-knoop kan de hoeveelheid impulsen (ca. 600 per minuut) in de atria
niet verwerken en geeft maar beperkt het elektrisch signaal door. Als het elektrisch signaal de
ventrikels bereikt, wordt dit gevolgd door een QRS-complex. De ventriculaire snelheid kan dus ook
hoog en onregelmatig zijn maar niet zo extreem als de atria. Dit wordt bepaald door de
eigenschappen van de AV-knoop. Als vuistregel kan hiervoor genomen worden: hoe jonger en
gezonder de patiënt, hoe hoger de frequentie. Kenmerkend bij atriumfibrilleren is dat niet elke
hartslag wordt gevoeld aan de pols.
Kenmerken op het ECG:
- Afwezige P-toppen.
- Onregelmatig ritme (van R-top tot R-top).
- De basislijn tussen de QRS-complexen wordt gekenmerkt door fibrillatiegolven, ook wel F-
golven genoemd. Soms zie je oscillatie (trillingen) op de basislijn die zo klein zijn dat het lijkt
alsof de basislijn vlak is.
, - De deflectie van de F-golven variëren in hoogte en vorm (niet te verwarren met fluttergolven
die over het algemeen gelijk blijven).
- De frequentie van de F-golven (de atria) is 400 tot 600 golven/impulsen per minuut.
- De volgfrequentie van de ventrikels kan variëren van 50 tot 240 slagen per minuut.
Atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT)
De AV-knoop is normaal gesproken de enige verbinding om het signaal van de atria te geleiden naar
de ventrikels. De AV-knoop zal het signaal enigszins vertragen voordat het signaal de ventrikels kan
bereiken. Als er een extra pad bestaat tussen de atria en de ventrikels kan deze naast de AV-knoop
het signaal ook geleiden naar de ventrikels. Deze paden worden accessoirepaden of bundel van
Kent genoemd. Accessoirepaden hebben niet de langzame geleiding die de AV-knoop kenmerkt. Dit
betekent dat de elektrische activiteit door het accessoirepad sneller de ventrikels bereikt. Een deel
van het weefsel zal hierdoor eerder dan verwacht depolariseren terwijl de rest van de ventrikels
wordt gedepolariseerd door het normale geleidingssysteem. Deze vroegtijdige depolarisatie is op het
ECG herkenbaar als een 'Delta golf' en de klassieke combinatie van verkorte PQ-tijd met verbreed
QRS-complex. Als accessoirepaden aanwezig zijn is er een grote kans om een re-entry circuit te
ontwikkelen waardoor een tachycardie ontstaat. Het signaal dat door de AV-knoop de ventrikels
bereikt keert via het accessoirepad terug naar de atria, die vervolgens de AV-knoop weer activeert en
vice versa. Er ontstaat een re-entry dat een snel ritme creëert, de AVRT. Een bekende AVRT is het
Wolff-Parkinson White (WPW) syndroom. AVRT komt in 2 soorten voor:
- Orthodrome AVRT
- Antidrome AVRT
Orthodrome AVRT
Bij orthodrome AVRT loopt het re-entry circuit via de AV-knoop naar de ventrikels en keert
vervolgens terug via het accessoirepad die aansluitend de AV-knoop weer activeert. Omdat het
signaal de ventrikels via het normale geleidingssysteem bereikt (antrograde geleiding) zien de QRS-
complexen er normaal uit. Orthodrome AVRT vertegenwoordigt ongeveer 95% van alle gevallen van
AVRT.
Kenmerken op het ECG:
- Normale QRS-complexen (QRS-duur ≥ 0,10 seconde).
- Geen Delta-golf waarneembaar.
- Regelmatige ventriculaire frequentie van 150-250 slagen per minuut.
- De retrograde P-top is in de meeste gevallen zichtbaar in afleiding II, III en aVF en is
waarneembaar na het QRS-complex (ergens op het ST-segment of vroeg op de T-top).
- De retrograde P-top kan een ST-segment depressie simuleren wanneer deze zich vroeg op
het ST-segment voordoet.
- RP-interval (van R-top naar P-top) is kort maar meestal > 70 ms.
- RP-interval kan echter lang zijn als het accessoirepad traag is.
Antidrome AVRT
Bij antidrome AVRT loopt het re-entry circuit in retrograde richting via het accessoirepad naar de
ventrikels en keert vervolgens terug via de AV-knoop die aansluitend weer wordt activeert. De
antidrome AVRT levert brede QRS-complexen en delta-golven op. De delta-golven van antidome
AVRT zijn vaak moeilijk (soms onmogelijk) te onderscheiden met ventriculaire tachycardie. De kans
op het detecteren van delta-golven is maximaal bij de eerste QRS-complexen na beëindiging van de
aritmie. Antidrome AVRT vertegenwoordigt 5% van alle gevallen van AVRT.
Kenmerken op het ECG:
- Ziet eruit als een VT.
- Herkenbaar na herstel door prominente Delta-golf.
, - Brede QRS-complexen (≥ 0,12 seconde).
- Regelmatige ventriculaire frequentie van 150-250 slagen per minuut.
- P-top is over het algemeen niet zichtbaar omdat het voor een groot deel samenvalt met het
begin van de activatie van de ventrikels, maar als dit wel het geval is, is deze retrograde en
treedt deze op vóór het QRS-complex.
AV-Nodale Re-entry Tachycardie (AVNRT)
AVNRT wordt veroorzaakt door een re-entry in of nabij de AV-knoop. De re-entry ontstaat door een
snel en een langzaam pad. Van origine heeft de AV-knoop een langzaam pad. Dit vertraagd het
signaal zodat de atria voldoende tijd krijgen om het bloed door te zetten naar de ventrikels.
Premature complexen ontstaan door een snel pad in of vlakbij de AV-knoop. Als het signaal de AV-
knoop bereikt, gaat een deel van het signaal via het snelle pad en het andere deel via het langzame
pad. Beide paden hebben verschillende 'hersteltijden' om zich gereed maken voor de volgende
ontlading. Dit maakt het mogelijk dat het ene pad het andere pad kan activeren. Er ontstaat een
oneindige 'loop', het signaal blijft circuleren (re-entry) in de AV-knoop. Omdat beide paden elkaar
blijven activeren wordt de sinusknoop buitenspel gezet. Het signaal gaat vanuit de AV-knoop naar de
ventrikels via de bundel van His en van de AV-knoop naar de atria, en dus in tegenovergestelde
richting. Hierdoor depolariseren de atria en de ventrikels vrijwel gelijktijdig.
Er zijn enkele soorten AVNRT te benoemen.
- Typische AVNRT
- Atypische AVNRT
Typische AVNRT
Een typische AVNRT heeft een langzaam-snel pad. Het signaal volgt in de AV-knoop het langzame
pad van de atria naar de ventrikels (antegrade geleiding), terwijl gelijktijdig het signaal terugkeert van
de AV-knoop naar de atria via het snelle pad (retrograde geleiding). Een langzaam-snel AVNRT komt
het meeste voor, ongeveer 90%.
Kenmerken op het ECG:
- In veel gevallen is de retrograde P-top verborgen in het QRS-complex en zodoende niet
zichtbaar op het ECG.
- In sommige gevallen is de retrograde P-top direct na het QRS-complex waarneembaar.
- Omdat de P-top (min of meer) is gefuseerd met het QRS-complex, zal het een kleine s-
golf imiteren in afleiding II.
- Dezelfde P-top is positief in afleiding V1, waar deze een tweede kleine r-golf imiteert (r').
- Het RP-interval (van R-top naar P-top) is korter en het PR-interval langer.
- Het ritme is regelmatig.
- De frequentie ligt tussen de 150-250 slagen/min.
Atypische AVNRT
Een atypische AVNRT heeft een snel-langzaam pad. Het signaal volgt in de AV-knoop het snelle pad
van de atria naar de ventrikels (antegrade geleiding), terwijl gelijktijdig het signaal terugkeert van de
AV-knoop naar de atria via het langzame pad (retrograde geleiding). Een snel-langzaam AVNRT komt
weinig voor, ongeveer 10%. Daarnaast komt ook een zeer zeldzame atypische AVNRT variant voor
(minder dan 1%). Deze variant heeft een langzaam-langzaam pad. De P-top bevindt zich ergens op
het ST-T-segment.
Kenmerken op het ECG:
- De retrograde P-top is negatief en bevindt zich vóór het QRS-complex in afleiding II, III en
aVF.
- De retrograde P-top is positief in afleiding V1.
- Het RP-interval (van R-top naar P-top) is langer dan normaal en de PR-interval korter.
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller Ardje. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $19.41. You're not tied to anything after your purchase.
