Centrale vragen
1. Waarom zijn er ongelukken?
2. Wat te doen om ongelukken te voorkomen?
3. Hoe de effecten van ongelukken in te dammen?
4. Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
Les 1
Het klaverblad
Wat kunnen oorzaken zijn van rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
Interacties
A. Lineair (overzichtelijk)
a. Interacties in verwachte volgorde;
b. opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
B. Complex (onoverzichtelijk)
a. Interacties in onverwachte volgorde door:
- parallelle paden
- feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
- nabijheidsbeïnvloeding
b. daarmee onvolledig begrijpbaar
Losse VS Strakke regeling
A. Strakke koppeling: het falen van de een veroorzaakt, dit versnelt het falen van de
ander
B. Losse koppeling: het falen van de een staat los van het falen van de ander
- Nuancering Weick:
Strakke koppeling:
A leidt ‘automatisch’ tot B.
Losse koppeling:
A kan leiden tot B maar ook tot C
, Technological fixes
- Technische oplossingen om de betrouwbaarheid van systemen te vergroten
o vergroten de complexiteit,
o stellen het moment uit dat fouten leiden tot ongelukken
o ongelukken moeilijker te voorzien en
grotere gevolgen.
Waarom maken mensen fouten?
A. Aanname
a. In vrijwel elk ongeval heeft de “menselijke factor” een rol gespeeld. (80-90%)
b. Dit betekent echter niet dat betrokkenen:
i. Dom, nalatig, roekeloos of onvoldoende veiligheidsbewust
B. Vergissing (iets over het hoofd zien, verkeerde inschatting)
C. Terugval/ afdwaling (vergeten de actie af te ronden, afgeleid)
D. Uitglijder (een noodzakelijke actie is onbewust niet uitgevoerd)
E. Overtreding (bewust iets niet of wel doen)
Soorten handelingen
a. Onbedoelde handelingen:
– Vergissen of vergeten
b. Bedoelde handelingen:
– Misvattingen (juiste handeling, maar fout scenario)
Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling: het is ingewikkeld/
onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten
o Er is sprake van nalatigheid
Kwaliteitsmanagement:
• De kosten van slechte kwaliteit (in- en externe fouten) zijn groter dan van de
processen (beoordeling en preventie) nodig om kwaliteit te leveren
• Medewerkers vinden kwaliteit belangrijk en zullen er wat aan doen (mits ze toegerust
en getraind zijn)
• Organisaties zijn systemen van onderling zeer afhankelijke delen
• Kwaliteit = verantwoordelijkheid top management
Samenvatting/ essentie
o Waarom gebeuren er ongelukken?
o Door interactieve complexiteit en strakke koppeling (Perrow):
het is ingewikkeld/ onoverzichtelijk en gedrag niet aangepast aan specifieke situatie
o Mensen worden verleid tot fouten (Reason)
o Er is sprake van nalatigheid
The benefits of buying summaries with Stuvia:
Guaranteed quality through customer reviews
Stuvia customers have reviewed more than 700,000 summaries. This how you know that you are buying the best documents.
Quick and easy check-out
You can quickly pay through credit card or Stuvia-credit for the summaries. There is no membership needed.
Focus on what matters
Your fellow students write the study notes themselves, which is why the documents are always reliable and up-to-date. This ensures you quickly get to the core!
Frequently asked questions
What do I get when I buy this document?
You get a PDF, available immediately after your purchase. The purchased document is accessible anytime, anywhere and indefinitely through your profile.
Satisfaction guarantee: how does it work?
Our satisfaction guarantee ensures that you always find a study document that suits you well. You fill out a form, and our customer service team takes care of the rest.
Who am I buying these notes from?
Stuvia is a marketplace, so you are not buying this document from us, but from seller danielvanelk. Stuvia facilitates payment to the seller.
Will I be stuck with a subscription?
No, you only buy these notes for $3.23. You're not tied to anything after your purchase.